Anda di halaman 1dari 39

Dok.

No: Jumlah halaman : 42


CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)


BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012

1. NAMA PERUSAHAAN

2. JENIS USAHA
3. PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

4. ALAMAT
STATUS KEGIATAN AUDIT  TINJUAN AWAL
5.  AUDIT EKSTERNAL  AUDIT INTERNAL  PRA AUDIT
(beri tanda √ pada pilihan) (INITIAL REVIEW)
TINGKAT AUDIT
6.  AWAL (64 KRITERIA)  TRANSISI (122 KRITERIA)  166 (KRITERIA)
(beri tanda √ pada pilihan)
7. AUDITEE

8. PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL

9. JUMLAH TENAGA KERJA orang Keterangan kontraktor/sub kontraktor (jumlah, dll):



10. TENAGA KERJA TETAP orang 

11. TENAGA K ERJA ALIH DAYA orang

No. TEMUAN
KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA
No. Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
1 2 3 5 6 7 8
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN
KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 1. Prosedur penyusunan/penetapan dan tinjauan
yang tertulis, bertanggal ulang kebijakan K3
dan secara jelas
menyatakan tujuan dan Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis,
sasaran K3 serta bertanggal, isinya mencakup tujuan dan sasaran K3
komitmen perusahaan serta pernyataan tertulis komitmen perusahaan
terhadap peningkatan K3 mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerjanya

Kebijakan :
 Tertulis
 Tertanggal
 Tujuan K3
 Sasaran K3
 Pernyataan komitmen
 Tanda tangan pimpinan
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Bukti konsultasi dg TK
pengusaha dan/atau Ref. 1.1.1
pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan Proses konsultasi bisa dalam bentuk rapat yang
wakil tenaga kerja membahas perumusan isi kebijakan dimana peserta
rapat dapat berasal dari anggota P2K3 (wakil tenaga
kerja)/wakil departemen dan atau serikat pekerja.
Proses konsultasi komunikasi dapat dilihat pada
notulensi rapat pembahasan kebijakan ini.

 Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan


tinjauan ulang kebijakan K3

1/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Bukti konsultasi dengan wakil tenaga kerja dalam


bentuk :
o Form masukan usulan/tanggapan TK
o Jadwal konsultasi (rapat)
o Notulen rapat
o Daftar hadir
3 1.1.3 Perusahaan Diseminasi kebijakan K3 (model dan media yang
mengkomunikasikan digunakan)
kebijakan K3 kepada Ref. 1.1.1
seluruh tenaga kerja, Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi dan
tamu, kontraktor, tinjauan ulang kebijakan K3
pelanggan dan pemasok
dengan tata cara yang Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui:
tepat penempelan poster, pembacaan saat briefing pagi,
kartu pengenal visitor, lampiran dalam kontrak,
materi briefing bagi tamu, papan pengumuman di
pintu masuk, pelatihan pengenalan (induction
training) dll.

 Papan pengumuman
 Brosur/liftlet
 Poster
 Spanduk/standing banner
 Jaringan computer
 Ceramah/briefing (klasikal/non klasikal)
 Coffee morning
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat
untuk masalah K3 yang resiko perusahaan atau terkait dengan lintas
bersifat khusus departemen (tidak wajib harus ada), contoh
kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan Review kebijakan
kebijakan khusus lainnya Prosedur peninjauan ulang kebijakan K3. Ref. 1.1.1
ditinjau ulang secara
berkala untuk menjamin Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan
bahwa kebijakan tsb. secara berkala misal melalui rapat management
mencerminkan perubahan review meeting tahunan, rapat P2K3 atau rapat
yang terjadi dalam lainnya.
perusahaan dan dalam Bila ada perubahan nama perusahaan, manajemen,
peraturan perundang- visi, dll. maka kebijakan juga harus direvisi.
undangan Jadwal waktu tinjauan ulang sebaiknya dicantumkan
dalam dokumen kebijakan.

 Jadwal peninjuan ulang


 Alasan peninjauan ulang kebijakan K3:
o Perubahan manajemen /pengurus
o Perubahan organisasi
o Perubahan/perluasan/pengembangan produksi
o Kebijakan pemerintah/ peraturan/UU
 Notulen rapat tinjuan ulang
 Daftar hadir
1.2 Tanggung Jawab dan
Wewenang Untuk
Bertindak
6 1.2.1 Tanggung jawab dan Job description
wewenang untuk Sesuai tanggung jawab K3 yang tertuang dalam
mengambil tindakan dan manual K3
melaporkan kepada
semua personil yang Ada dokumen yang menjelaskan tanggung jawab
terkait dengan dan wewenang seseorang yang disahkan oleh
perusahaan yang telah pengurus perusahaan, seperti dalam hal ini
ditetapkan telah disebar penunjukan ahli K3 untuk mengambil tindakan dan
luaskan dan melapor mengenai K3, salah satu bentuk dokumen

2/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

didokumentasikan yaitu Job description/tanggung jawab K3 yang


tertuang dalam manual K3, dll.
Harus dipastikan personil yang terkait mengetahui
hal ini.

 Isi manual K3 (tanggung jawab dan wewenang)


 SPT personil ybs
 Ybs mengetahui
 Laporan kegiatan ybs
7 1.2.2 Penunjukan penanggung Dokumen normatif
jawab K3 harus sesuai
dengan peraturan Ada beberapa penanggung jawab K3 yang sesuai
dengan peraturan perundangan yaitu:
 Sekretaris P2K3/Ahli K3 – Permenaker
No.Per.04/MEN/1987 dan Permenaker
No.Per.02/MEN/1992
 Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja -
Permenaker No.Per.01/MEN/ 1976
 Paramedis - Permenaker No.Per.01/ MEN/1979
 Auditor Internal SMK3 – Permenaker No.
Per.18/MEN/XI/ 2008
 Operator Ketel Uap – Permenaker No.
Per.01/MEN/1988
 Operator Pesawat Angkat Angkut –Permenaker
No.Per.09/MEN/VII/ 2010
 Operator Pes. Tenaga (diesel) – Permenaker
No.Per.04/MEN/1985
 Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
 Petugas pemadam kebakaran - Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999
 Ahli K3 Kimia & Petugas K3 Kimia-Kepmenaker
No.Kep.187/MEN/1999
 Kualifikasi Juru Las - Permenaker
No.Per.02/MEN/1982

 Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenakertrans


o Ahli K3
o Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
o Paramedis
o Auditor Internal SMK3
o Operator Ketel Uap
o Operator Pesawat Angkat Angkut
o Operator diesel/ genset
o Petugas P3K
o Petugas kebakaran
o Ahli K3 Kimia
o P etugas K3 Kimia
o Kualifikasi Juru Las
o Petugas monitoring lingkungan kerja
 SPT personil ybs (perseorangan/tim)
8 1.2.3 Pimpinan unit kerja Tanggung jawab pimpinan unit kerja
dalam suatu perusahaan
bertanggung jawab atas Dapat dilihat dalam job description nya, bukti
kinerja K3 pada unit keterlibatan misalnya dalam penilaian kinerja K3
kerjanya unit, keterlibatan dalam inspeksi K3, keterlibatan
dalam rapat K3 dan memantau pencapaian kinerja
unit dibidang K3.

 Isi manual (tanggung jawab dan wewenang)


 Job disc
 Laporan rutin pimpinan unit
 Format checklist inspeksi K3
 Notulen rapat

3/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 yang
bertanggung jawab ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus
secara penuh untuk perusahaan serta dukungan SDM dan anggaran
menjamin pelaksanaan
SMK3  Visi
 Misi
 Program
 Alokasi anggaran

Ref. Dokumen kontrak/RKS


10 1.2.5 Petugas yang bertanggung Tim Tanggap Darurat (Emergensi Respon)
jawab menangani
keadaan darurat telah  Sertifikat pelatihan
ditetapkan dan  SPT ybs dari perusahaan
mendapatkan pelatihan  Tanda pengenal/atribut ybs

 Dapat dilihat dari sertifikat pelatihan,


dokumentasi latihan darurat, absensi latihan.
 Penetapan petugas dapat diketahui dari tanda
pengenal misalnya topi/helm khusus, badge,
warna baju, dll.

Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai


ketentuan:
 Petugas Pemadam Kebakaran - Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999
 Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
11 1.2.6 Perusahaan mendapatkan Peran ahli K3 dalam pemberian saran/
saran-saran dari para ahli rekomendasi
di bidang K3 yang berasal
dari dalam dan/atau luar Verifikasi peran ahli K3 dalam :
perusahaan  Kontrak/format RKS
 Checklist verifikasi pembelian barang
 Format ijin kerja (working permit)
 Format pengesahan prosedur/IK

Dari dalam dapat berupa: laporan auditor internal


K3, laporan inspeksi/rekomendasi ahli K3, laporan
studi banding/bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan kinerja K3 dari
konsultan independen, nota pemeriksaan dari
pegawai pengawas Disnaker setempat.
12 1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam Kinerja K3
laporan tahunan
perusahaan atau laporan Kinerja K3 misalnya: angka kecelakaan (FR/SR),
lain yang setingkat jumlah klaim kecelakaan, prestasi/penghargaan K3,
% pencapaian target, lost time injury (LTI), dll.

 Laporam rutin perusahaan


 Data kecelakaan, FR/SR, data LTI
 Data Kompensasi kecelakaan
 Penghargaan K3
1.3 Tinjauan dan Eavaluasi
13 1.3.1 Tinjauan terhadap Tinjauan manajemen
penerapan SMK3 meliputi Lihat: Prosedur perumusan, penetapan, komunikasi
kebijakan, perencanaan, dan tinjauan kebijakan K3
pelaksanaan, pemantauan Ref. 1.1.1, 1.1.5
dan evaluasi telah
dilakukan, dicatat dan Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat
didokumentasi kan tinjauan ulang manajemen yang agendanya sesuai
dengan lampiran I PP No.50 Tahun 2012.
Rapat tinjauan manajemen ini dihadiri oleh
pimpinan perusahaan dan top manajemen.

4/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

Rapat tinjauan ulang kebijakan SMK3 tidak dapat


disamakan dengan rapat bulanan P2K3

 Jadwal rapat TM
 Pelaksanaan/agenda rapat
 Notulen rapat dan
 Daftar hadir
14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan Perencanaan manajemen dan hasil TM
dalam perencanaan
tindakan manajemen Lihat pada notulensi rapat tinjauam manajemen
bentuk tindakan perbaikan atau corrective action yang
akan dilakukan apakah masuk didalam program kerja
tahun berikutnya.

 Tindakan korektif hasil TM


 Perencanaan manajemen terkait dengan usulan
tindakan korektif
 Program kerja yad
 Alokasi anggaran
15 1.3.3 Pengurus harus meninjau Tinjauan berkala pelaksanaan SMK3 (lihat TM)
ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk Peninjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala
menilai kesesuaian dan dilakukan setelah audit internal dan dilaporkan
efektivitas SMK3 adanya temuan ketidak sesuaian terhadap kriteria
audit

 Jadwal tinjauan berkala


 Jadwal audit internal
 Hasil audit internal
1.4 Keterlibatan dan
Konsultasi Dengan
Karyawan
16 1.4.1 Keterlibatan dan Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3
penjadwal an konsultasi
tenaga kerja dengan wakil Dokumentasi dapat dalam bentuk notulensi kegiatan,
perusahaan jadwal atau time table kegiatan.
didokumentasikan dan Wakil perusahaan adalah personil yang ditunjuk oleh
disebarluaskan keseluruh manajemen perusahaan
tenaga kerja
 Dokumen kegiatan konsultasi TK dg wakil prsh
 Notulen rapat forum SP
 Notulen rapat forum P2K3
 Daftar hadir
17 1.4.2 Terdapat prosedur yang Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3. Ref.
memudahkan konsultasi 1.4.1
mengenai perubahan-
perubahan yang Prosedur tersebut dapat berupa pedoman atau tata
mempunyai implikasi cara atau tahapan penyampaian masalah/issue K3
terhadap K3 dapat berupa formulir isian yang mudah dan
sederhana (simple) untuk melaporkan akibat
perubahan di tempat kerja perusahaan seperti cara
kerja, alat dan bahan yang dirasa pekerja
membahayakan dirinya.

 Prosedur konsultasi & komunikasi K3


 Sarana komunikasi K3: formulir isian
 Tempat yang ditunjuk untuk mendapatkan/
memperoleh formulir secara mudah
18 1.4.3 Perusahaan telah P2K3
membentuk P2K3 sesuai
dengan peraturan Buktinya dapat berupa dokumen surat
penunjukan/pengesahan P2K3 dari Disnaker
setempat.

5/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker setempat


19 1.4.4 Ketua P2K3 adalah Pejabat Ketua P2K3 – pimpinan tertinggi
pimpinan puncak atau perusahaan
pengurus
Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat
sebagai ketua P2K3. Seharusnya pengurus atau
pimpinan puncak perusahaan, yang dimaksud
pengurus disini sesuai dengan Pemenaker
No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat (1)
20 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah Pejabat Sekretaris P2K3 – ahli K3
ahli K3 sesuai dengan
peraturan Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan
Permanaker No.Per.04/MEN/ 1987 pasal 3 ayat (2)
dan lihat pada surat penunjukan ahli K3 dan
sertifikat pelatihan (ahli K3 umum) sesuai
Permenaker No.Per.02/MEN/1992.
21 1.4.6 P2K3 menitik beratkan Prioritas kegiatan P2K3 – Lihat laporan kegiatan
kegiatan pada
pengembangan kebijakan Lihat pada program-program K3 yang direncanakan
dan prosedur untuk atau sedang dilaksanakan oleh P2K3 selama ini,
mengendalikan risiko apakah terkait dengan:
 pengembangan atau peninjauan kebijakan dan
 prosedur pengendalian risiko terkait temuan dari
hasil penilaian risiko (notulen rapat P2K3) sesuai
dengan tugas dan fungsi P2K3 yang tercantum
dalam Permenaker No.Per.04/ MEN/1987.
22 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Susunan pengurus
didokumentasikan dan
diinformasikan kepada Dapat dilihat dari mekanisme
tenaga kerja pemberitahuan/pengumuman berkait an dengan
informasi K3 dan jumlah tenaga kerja yang
mengetahui kepengurusan P2K3

 Model dan jenis media pemberitahuan


/pengumuman pengurus P2K3
 Sampling jumlah tenaga kerja yang tahu pengurus
P2K3
23 1.4.8 P2K3 mengadakan Rapat P2K3
pertemuan secara teratur
dan hasilnya Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam
disebarluaskan di tempat sebulan atau sesuai ketentuan dalam prosedur
kerja mengenai P2K3. Perhatikan kegiatan rapat P2K3
yang selama ini sudah berjalan

 Jadwal rapat P2K3


 Notulen
 Daftar hadir
 Rekomendasi hasil rapat
 Penyebarluasan kegiatan P2K3
24 1.4.9 P2K3 melaporkan Laporan rutin P2K3
kegiatannya secara
teratur sesuai dengan Sesuai Permanaker No: Per. 04/MEN/1987 tiap 3
peraturan bulan sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke
Disnaker setempat minimal menggunakan format
pelaporan yang disediakan sesuai dengan peraturan
(distribusi pelaporan & rekaman hasil action plan)

 Laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil


rapat bulanan P2K3
 Laporan triwulan kpd Disnaker setempat
 Tanda terima dari Disnaker setempat
25 1.4.10 Dibentuk kelompok- POKJA K3
kelompok kerja dan
dipilih wakil-wakil tenaga Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan

6/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

kerja yang ditunjuk dengan kondisi di dalam perusahaan terkait dengan


sebagai penanggung efektifitas penerapan SMK3 itu sendiri, khususnya
jawab atas K3 di tempat dalam hal pembentukan tim tanggap darurat di
kerjanya dan kepadanya setiap unit kerja/departemen dan bila penerapan
diberikan pelatihan yang SMK3 di lokasi terpisah misalnya kegiatan
sesuai dengan peraturan konstruksi.
Pelatihan yang diberikan kepada anggota kelompok
kerja K3 terkait dengan kegiatan kelompok masing-
masing, misalnya:
o regu kebakaran,
o rescue,
o P3K,
o confined space/gas free sertificate,
safety patrole, dll.

 Kelompok kerja yang relevan


 Pelatihan yang relevan
 Sertifikat pelatihan
 Lembaga pelaksana pelatihan yang terakreditasi
sesuai Permenaker No.PER.04/MEN/1995
26 1.4.11 Susunan kelompok- Pengumuman susunan POKJA K3 secara terbuka
kelompok kerja yang telah
terbentuk Pembentukan tersebut harus diikuti dengan
didokumentasikan dan pengecekan kepada pekerja dengan wawancara
diinformasikan kepada apakah mereka mengetahui mengenai struktur
tenaga kerja kelompok kerja tsb.

 Jumlah POKJA
 Kapan diumumkan
 Jenis media pengumuman
 Wawancara pengecekan kepada TK
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur 2. Prosedur Risk Mgt (HIRARC)
terdokumentasi untuk
identifikasi potensi Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
bahaya, penilaian, dan mengendalikan risiko yang diidentifikasi.
pengedalian risiko K3 Bentuk dokumen dapat berupa program/rencana
K3 atau manajemen program.
Untuk penerapannya dapat dilihat dari
pemantauan/monitoring program kerja yang
berkaitan dengan pengendalian risiko tsb.

 Cheklist HIRARC
o Checklist Hazard Identification
o Checklist Hazard Evaluation
o Checklist Hazard Control
 Laporan hasil MONEV
 Program kegiatan pengendalian risiko
28 2.1.2 Identifikasi potensi Petugas HIRARC yang kompeten
bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3  Ada petugas/personil/tim yang melakukan
sebagai rencana strategi manajemen risiko di tempat kerja.
K3 dilakukan oleh petugas Kompetensi dilihat dari :
yang berkompeten  trainingnya (sertifikat pelatihan baik
internal/eksternal) dan
 pengalamanan kerjanya dan hasil kerjanya yaitu
dokumen risk management yang ada sesuai
dengan tata cara yang telah ditetapkan melalui
prosedur atau acuan terkait.

 SPT petugas/tim yang ditunjuk oleh pimpinan

7/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

perusahaan
 Sertifikat pelatihan manajemen risiko
 Dokumen hasil manajemen risiko (dokumen level
4)
29 2.1.3 Rencanaan strategi K3 Menetapkan rencana strategi K3
sekurang-kurangnya
berdasarkan tinjauan Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
awal, identifikasi bahaya, mengendalikan risiko yang diidentifikasi dan
penilaian, pengendalian perhatikan detail rencana tsb.:
risiko, dan peraturan  apakah berkaitan dengan dokumen tinjauan awal,
serta informasi K3 lain  identifikasi bahaya yang dilakukan,
baik dari dalam maupun  pengendalian risiko berdasarkan penilaian yang
luar perusahaan telah dilakukan sesuai peraturan serta
 informasi K3 baik dari dalam maupun dari luar
perusahaan.

Dokumen:
 Tinjauan awal
 Hazid
 Hazev
 Risk control
 IReg
 Informasi K3 (data K3)
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang  Prioritas pengendalian risiko dengan
telah ditetapkan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat
digunakan untuk diukur
mengendalikan risiko K3  Menyediakan sumber daya
dengan menetapkan
tujuan dan sasaran yang Dilihat pada detail dari rencana/ program K3 yang
dapat diukur dan menjadi mencakup:
prioritas serta  Tujuan & sasaran,
menyediakan sumber  Siapa pelaksananya,
daya  Jangka waktu pelaksanaan,
 Sumber daya (termasuk fasilitas)
 serta prioritasnya (dilihat dari hasil penilaian
manajemen risiko)

 Tujuan K3
 Sasaran K3 yang terukur
 Pelaksananya (SPT)
 Waktu pelaksanaannya
 Sumber daya (sarana & fasilitas)
 Prioritas berdasarkan dokumen HIRARC
31 2.1.5 Rencana kerja dan Program kerja umum & khusus
rencana khusus yang Idem 2.1.4 diatas
berkaitan dengan produk,
proses, proyek atau Item ini mengacu kriteria 2.1.4 dan rencana khusus
tempat kerja tertentu ini lebih dikaitkan dengan pekerjaan modifikasi/
telah dibuat dengan perancangan design.
menetapkan tujuan dan Contoh: Manajemen program yang berkaitan
sasaran yang dapat dengan hasil pengendalian risiko dimana ruang
diukur, menetapkan lingkupnya terpisah dari program kerja yang telah
waktu pencapai an dan tersusun. Biasanya bersifat proyek dengan
menyediakan sumber perencanaan jangka panjang
daya
32 2.1.6 Rencana K3 diselaraskan Sistem Manajemen Terpadu (SMT)
dengan rencana sistem
manajemen perusahaan Rencana atau program kegiatan untuk
mengendalikan risiko yang diidentifikasi yang
tertuang dalam dokumen berupa program/rencana
K3 yang diharmonikan secara integral dengan
program manajemen perusahaan.

 Dokumen SMK3

8/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Dokumen sistim manajemen lainnya


 Daftar kendali dokumen terpadu (cross reference)
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Manual SMK3 meliputi Manual SMK3:
kebijakan, tujuan,  Visi & Misi perusahaan
rencana, dan prosedur K3,  Kebijakan K3
instruksi kerja, formulir,  Program K3
catatan dan tanggung  Tujuan K3
jawab serta wewenang  Sasaran K3 yang terukur
tanggung jawab K3 untuk  Rencana kerja yang terjadwal (matrik)
semua tingkatan dalam  Daftar prosedur K3
perusahaan
Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen
level-I yang mencakup kebijakan, tujuan, rencana
kerja, dapat dalam bentuk matrik.
Korelasi prosedur K3 serta job desc sesuai struktur
organisasi yang ada.

Dokumen :
 Manual SMK3
 Prosedur K3
 Instruksi Kerja (IK)
 Formulir/checklist terkait prosedur dan IK
 Catatan/rekaman pelaksanaan prosedur dan IK
(dokumen level 4)
 Personil yang berwenang dan bertanggung
jawab dalam pelaksanaan K3
34 2.2.2 Terdapat manual khusus Manual Khusus
yang berkaitan dengan Ref. 2.2.1
produk, proses, atau Dokumen dalam bentuk manual khusus/SOP/IK
tempat kerja tertentu (misal manual untuk pengelolaan bahan kimia,
limbah, ergonomi, penanganan bahan peledak,
perencanaan design/modifikasi, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah Manual mudah didapat
didapat oleh semua
personil dalam Manual disimpan pada lokasi yang mudah diakses
perusahaan sesuai oleh personil perusahaan.
kebutuhan Untuk membuktikannya dapat dilihat dari lembar
distribusi manual.

 System penyimpanan dokumen


 Cara mengakses/ memperoleh
 Bukti distribusi dokumen dan system kendali
dokumen
2.3 Peraturan dan
Persyaratan Lain dibidang
K3
36 2.3.1 Terdapat prosedur yang 3. Prosedur untuk mendapatkan petunjuk dan
terdokumentasi untuk informasi K3 bagi setiap tenaga kerja dan pihak
mengidentifikasi, memper terkait.
oleh, memelihara dan
memahami peraturan, Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3. Ref.
standar, pedoman teknis, 1.4.1
dan persyaratan lain yang
relevan dibidang K3 untuk Terdapat petunjuk dan informasi bagi setiap tenaga
seluruh tenaga kerja di kerja yang memerlukan berkaitan untuk
perusahaan memperoleh dan memahami peraturan, standar,
pedoman teknis dan persyaratan yang relevan
dengan K3 untuk memudahkan bagi setiap tenaga
kerja guna menerapkan dalam pekerjaannya.

Petunjuk dan informasi:


 Cara memperoleh dan memahami peraturan,
standar, pedoman teknis, persyaratan K3

9/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Petugas yang ditunjuk untuk memberikan


penjelasan (SPT)
37 2.3.2 Penanggung jawab untuk Personil yang ditunjuk bertanggung jawab
memelihara dan
mendistribusikan Terdapat personil yang ditunjuk dan diberi tanggung
informasi terbaru jawab dalam memelihara dan mendistribusikan
mengenai peraturan, setiap informasi K3 terbaru untuk sampai kepada
standar, pedoman teknis, setiap tenaga kerja yang memerlukannya.
dan persyaratan lain telah
ditetapkan  SPT
 Daftar dan jenis informasi K3
 Bukti distribusi informasi terbaru
38 2.3.3 Persyaratan pada Persyaratan K3 dalam prosedur dan IK
peraturan, standar,
pedoman teknis, dan Persayaratan K3 dan persyaratan lain yang relevan
persayarat lain yang baik yang berasal dari peraturan, standar, pedoman
relevan dibidang K3 teknis dll. dipastikan masuk dalam prosedur dan
dimasukkan pada petujuk kerja.
prosedur-prosedur dan
petunjuk-petunjuk kerja  Dipastikan masuk dalam dokumen prosedur dan
IK
 Lihat contohnya
39 2.3.4 Perubahan pada Peninjauan prosedur dan IK
peraturan, standar,
pedoman teknis, dan Persayaratan K3 dan persyaratan lain yang relevan
persayaratan lain yang baik yang berasal dari peraturan, standar, pedoman
relevan dibidang K3 teknis dll. digunakan untuk peninjauan terhadap
digunakan untuk prosedur dan petunjuk kerja.
peninjauan prosedur-
prosedur dan petunjuk-  Kendali dokumen/lembar pengesahan
petunjuk kerja dokumen
 Nomor revisi dokumen
2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Iinformasi yang dibutuhan Penyebaran informasi dan kegiatan K3
mengenai kegiatan K3
disebarluaskan secara Bentuknya dapat berupa (tulisan, lisan, tanda) papan
sistimatis kepada seluruh pengumuman, foto-foto, poster, label, verbal dalam
tenaga kerja, tamu, rapat, briefing/apel, e’mail, dll.
konstraktor, pelanggan, Tata caranya dapat dilihat dari prosedur komunikasi.
dan pemasik Ada bagian/personil yang ditunjuk sebagai
penanggung jawab.

 Model dan media komunikasi


 Penyebaran informasi kegiatan K3:
 verbal dalam rapat, briefing/apel
 e’ informasi
 papan pengumuman
 Jenis kegiatandan informasi K3 yang disebarkan:
 Foto, label, tanda-tanda, poster, dll
 Bagian/personil yang ditunjuk sebagai penanggung
jawab.
3 PENGENDALIAN
PERANCANGAN DAN
KONTRAK
3.1 Pengendalian
Perancangan
41 3.1.1 Prosedur yang 4. Prosedur perancangan dan modifikasi
terdokumen tasi
mempertimbangkan Terdapat dokumentasi tertulis berupa prosedur
identifikasi potensi perancangan dan modifikasi yang didalamnya
bahaya, penilaian, dan terdapat identifikasi bahaya dan penilaian risiko
pengendalian resiko yang (manjemen risiko).
dilakukan pada tahap Lihat detail isi prosedurnya, bagaimana tahapan
perancangan dan manjemen risiko tsb dimasukan pada tahap

10/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

modifikasi perancangan.

 HIRARC pada tahap prosedur perancangan dan


modifikasi
42 3.1.2 Prosedur, instruksi kerja Dibuat instruksi kerja/prosedur khusus untuk
dalam penggunaan produk/sarana/proses yang dikembangkan selama
produk, pengoperasian perancangan dan/atau modifikasi berdasarkan
mesin dan peralatan, rekomendasi manajemen risiko
instalasi, pesawat atau
proses serta informasi Saat perancangan dilakukan, juga telah dibuat
lainnya yang berkaitan instruksi kerja/prosedur khusus untuk
dengan K3 telah produk/sarana/proses yang dirancang atau
dikembangkan selama dimodifikasi berdasarkan rekomendasi dari
perancangan dan/atau pengendalian risiko yang telah ditetapkan.
modifikasi
 Manajemen resiko pada tahap perancangan dan
modifikasi
 Prosedur khusus/IK pada tahap perancang an
dan modifikasi dikembangkan berdasar kan
manajemen resiko
43 3.1.3 Petugas yang kompeten Petugas yang kompeten
melakukan verifikasi
bahwa perancangan Ada personil yang ditunjuk untuk melakukan
dan/atau modifikasi verifikasi aspek K3 telah dipenuhi dalam
memenuhi persyaratan K3 perancangan (lihat dalam tahap prosedur
yang ditetapkan sebelum perancangan prasyarat personal yang melakukan
penggunaan hasil perancangan).
rancangan Personal ini dapat dari internal (misal ahli K3) atau
eksternal (misal petugas pengawas K3, dari
konsultan atau perusahaan jasa K3 yang
ditunjuk/diakreditasi pemerintah).

 Petugas yang kompeten dan berwenang (SPT)


dalam melakukan perancangan dan modifikasi
 Verifikasi perancanagan dan modifikasi
memenuhi syarat K3
 Petugas yang melakukan verifikasi aspek K3 (dari
dalam/luar perusahaan)
44 3.1.4 Semua perubahan dan Identifikasi perubahan (manajemen perubahan)
modifikasi perancangan yang berdampak K3
yang mempunyai
implikasi terhadap K3 Lihat pada rekaman hasil modifikasi/perancangan
diidentifikasi, berupa catatan atau notulensi review perancangan,
didokumentasikan, dan cheklist kesesuaian dengan aspek K3, tindakan
ditinjau ulang dan koreksi bila ada perubahan, tanda tangan
disetujui oleh petugas pengesahan rancangan oleh petugas sesuai 3.1.3
yang berwenang sebelum
pelaksanaan  Lihat pada rekaman hasil modifikasi
/perancangan berupa catatan atau notulensi
review perancangan,
 cheklist kesesuaian dengan aspek K3,
 tindakan koreksi bila ada perubahan,
 tanda tangan pengesah an rancangan oleh
petugas sesuai 3.1.3
3.2 Peninjauan Ulang
Kontrak
45 3.2.1 Prosedur yang 5. Prosedur kontrak memasok barang dan jasa
terdokumentasi harus dalam suatu kontrak
mampu mengidentifikasi
bahaya dan menilai risiko Terdapat prosedur tertulis yang mencakup proses
K3 bagi tenaga kerja, identifikasi potensi bahaya dan penilaian risiko
lingkungan dan dilkukan pada kegiatan memasok barang dan jasa
masyarakat, dimana dalam suatu kontrak.
prosedur tersebut Bentuk rekaman dapat berupa hasil manajemen

11/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

digunakan pada saat risiko pada aktifitas pemasokan barang dan jasa
memasok barang dan jasa serta muatan tentang kegiatan tsb. tercakup dalam
dalam suatu kontrak kontrak.
Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir
cheklist yang disediakan untuk itu.

 HIRARC pada kegiatan memasok barang dan


jasa dalam suatu kontrak.
 Bentuk rekaman dapat berupa hasil HIRARC
pada aktifitas pemasokan barang dan jasa
 Muatan tentang kegiatan tsb. tercakup dalam
kontrak.
 Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir
/cheklist yang disedia kan untuk itu.
46 3.2.2 Identifikasi bahaya dan Petugas yang berkompeten sesuai peraturan
penilaian resiko dilakukan perundangan.
pada tinjauan kontrak
oleh petugas yang Ada petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan
berkompeten memiliki kualifikasi sesuai peraturan perundangan.
Persyaratan personil yang melakukan kegiatan tsb
tercakup dan diatur dalam prosedur tsb. (minimal
telah mendapat pelatihan ahli K3 dan manajemen
risiko serta yang berpengalaman di bidangnya)

 Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab dan


memiliki kualifikasi sesuai peraturan
perundangan (Ahli K3)
 Persyaratan personil yang melakukan kegiatan
tsb tercakup dan diatur dalam prosedur kontrak
 Minimal telah mendapat pelatihan manajemen
risiko, yang diutamakan berpenga laman di
bidangnya
47 3.2.3 Kontrak ditinjau ulang Tinjau Ulang Kontrak
untuk menjamin bahwa
pemasok dapat Prosedur kontrak memasok barang dan jasa dalam
memenuhi persyaratan K3 suatu kontrak
bagi pelanggan
Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka kriteria
tsb tentunya otomatis akan dipenuhi dan akan
terlihat apakah persyaratan K3 dari pelanggan telah
terpenuhi. Rekamanan dalam isi kontrak tsb telah
memuat aspek K3 di dalamnya secara jelas sesuai
dengan spesifikasi pekerjaannya, seperti penyediaan
perlengkapan APD, tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap kecelakaan, asuransi kecelakaan, dll.
Penijauan ulang kontrak tsb dilakukan secara
periodik, khususnya apabila akan dilakukan kontrak
baru atau akan dilakukan perubahan kontrak.

 Rekaman dalam isi kontrak tsb telah memuat


aspek K3 di dalamnya secara jelas sesuai dengan
spesifikasi pekerjaannya, seperti penyediaan
perlengkapan APD, tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap kecelakaan, asuransi kecelakaan,
dll.
 Penijauan ulang kontrak tsb dilakukan secara
periodik:
o khususnya apabila akan dilakukan kontrak baru
atau
o akan dilakukan perubahan kontrak.
48 3.2.4 Catatan tinjauan kontrak Catatan tinjauan kontrak
dipelihara dan
didokumentasikan Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak berupa
cheklist pemenuhan persyaratan K3 dalam suatu

12/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

kontrak dan catatan perubahannya oleh petugas


yang berwenang.

 Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak


berupa cheklist pemenuhan persyaratan K3 dalam
suatu kontrak dan
 Ccatatan perubahannya oleh petugas yang
berwenang
4 PENGENDALIAN
DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran
dan Pengendalia
Dokumen
49 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai 6. Prosedur pengendalian dokumen
identifikasi status,
wewenang, tanggal Disini dapat dilihat dari acuan prosedur
pengeluaran dan tangggal pengendalian dokumen yang telah ditetapkan,
modifikasi dimana status dokumen dapat berupa tata cara
penomoran (kodefikasi dokumen), wewenang dapat
berupa siapa personil yang dapat menyetujui
dokumen, terdapat tanggal pengeluaran dan
modifikasi dokumen bila terjadi perubahan.

 Dapat dilihat dari acuan prosedur pengendalian


dokumen yang telah ditetapkan,
 Status dokumen dapat berupa tata cara
penomoran (kodefikasi dokumen),
 Personil yang berwenang dapat menyetujui
dokumen,
 Terdapat tanggal pengeluaran dan
 Catatan modifikasi dokumen bila terjadi
perubahan.
50 4.1.2 Penerima distribusi Penerima distribusi dokumen
dokumen tercantum
dalam dokumen tersebut Dalam dokumen tercantum kepemilikan dokumen
tsb dengan mengacu pada daftar distribusi penerima
dokumen (holder list)

 Tercantum kepemilikan dokumen tsb dengan


mengacu pada daftar distribusi penerima
dokumen (holder list)
51 4.1.3 Dokumen K3 edisi Dokumen K3 edisi terbaru
terbaru disimpan secara
sistimatis pada tempat Dokumen edisi terbaru di unit kerja disimpan pada
yang ditentukan lokasi tertentu (yang telah ditentukan) dan mudah
untuk diakses

 Dokumen edisi terbaru di unit kerja


 lokasi penyimpanan dokumen terbaru (yang telah
ditentukan)
 mudah untuk diakses
52 4.1.4 Dokumen usang segera Dokumen usang
disingkirkan dari
penggunaannya Perusahaan harus memastikan bahwa dokumen K3
sedangkan dokumen yang sedang beredar adalah dokumen terbaru/revisi
usang untuk keperluan terakhir.
tertentu diberi tanda Bila disimpan maka diberi tanda misalkan “obsolete”
khusus atau “superceded” untuk dokumen usang yang
masih disimpan.
Sekurang-kurangnya disimpan 2 revisi sebelumnya

 Harus memastikan bahwa dokumen K3 yang


sedang beredar adalah dokumen terbaru/revisi
terakhir.

13/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Untuk dokumen usang yang masih disimpan


diberi tanda misalkan “obsolete” atau
“superceded”
 Sekurang-kurangnya disimpan 2 revisi
sebelumnya.
4.2 Perubahan dan
Modifikasi Dokumen
53 4.2.1 Terdapat sistem untuk Sistem perubahan dokumen K3
membuat, menyetujui
perubahan terhadap Prosedur pengendalian dokumen. Ref. 4.1.1
dokumen K3
Terdapat prosedur pengendalian dokumen yang
mencakup tahapan proses pembuatan dan
persetujuan perubahan dokumen

 Terdapat prosedur pengendalian dokumen (ref.


4.1.1) yang mencakup tahapan proses
pembuatan dan persetujuan perubahan
dokumen.
 Lembar persetujuan pembuatan dan perubahan
dokumen (dokumen level 3)
 Lihat dokumen level 4 nya
54 4.2.2 Dalam hal terjadi Alasan terjadinya perubahan
perubahan diberikan
alasan terjadinya Pada dokumen yang telah berubah biasanya
perubahan dan tertera dilampirkan keterangan/ alasan perubahan yang
dalam dokumen atau dilakukan, taggal perubahan/modifikasi dan siapa
lampirannya dan yang menyetujui prubahan tsb. atau daftar riwayat
menginformasikan kepada perubahan, biasanya terletak di depan atau di
pihak terkait belakang dokumen tsb. (dalam revision record)

Pada dokumen yang telah berubah :


 dilampirkan keterangan/ alasan perubahan yang
dilakukan,
 tanggal perubahan/ modifikasi dan
 siapa yang menyetujui perubahan tsb. atau
 daftar riwayat perubahan,
 terletak di depan atau di belakang dokumen tsb.
(dalam revision record)
55 4.2.3 Terdapat prosedur Prosedur pengendalian dokumen atau daftar
pengendalian dokumen seluruh yang mencantumkan status dokumen
atau daftar seluruh yang Ref. 4.1.1
mencantumkan status
dari setiap dokumen Terdapat prosedur pengendalian dokumen dimana
tersebut, dalam upaya di dalamnya mempersyaratkan pembuatan
mencegah penggunaan masterlist dokumen atau suatu daftar yang berisi
dokumen yang usang semua judul dokumen K3 yang digunakan termasuk
statusnya (misalkan revisi terakhir beserta tanggal
revisinya)

Prosedur pengendalian dokumen dimana di


dalamnya mempersyaratkan :
 pembuatan masterlist dokumen atau
 suatu daftar yang berisi semua judul dokumen K3
yang digunakan termasuk statusnya (misalkan
revisi terakhir beserta tanggal revisinya)
5 PEMBELIAN DAN
PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari
Pembelian Barang dan
Jasa
56 5.1.1 Terdapat prosedur yang 7. Prosedur pembelian
terdokumentasi yang
dapat menjamin spefikasi Prosedur kontrak memasok barang dan jasa dalam

14/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

teknik dan informasi suatu kontrak. Ref. 3.2.1


lainnya yang relevan
dengan K3 telah diperiksa Adanya prosedur tertulis mengenai pembelian
sebelum keputusan untuk barang atau jasa dimana spesifikasi K3 dan informasi
membeli lain yang terkait dicantumkan dalam salah satu
clausul prosedur tsb. secara jelas, misalkan adanya
MSDS untuk pembelian bahan kimia, informasi yang
relevan untuk pembelian APD dll.

 Adanya prosedur tertulis mengenai pembelian


barang atau jasa
 Spesifikasi K3 dan informasi lain yang terkait
dicantumkan dalam salah satu clausul prosedur
tsb. secara jelas, misalkan
o adanya MSDS untuk pembelian bahan kimia,
o informasi yang relevan untuk pembelian APD
o dll.
57 5.1.2 Spesifikasi pembelian Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria 5.1.1 
untuk setiap sarana sesuai persyaratan peraturan dan stadar K3
produksi, zat kima atau
jasa harus dilengkapi Perusahaan dapat menunjukan contoh catatan
spesifikasi yang sesuai purchase order yang memasukkan item K3 saat
dengan persyaratan pembeliannya secara jelas.
peraturan dan stadar K3
 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana
produksi, zat kima atau jasa
 sesuai dengan persyaratan peraturan dan stadar
K3
58 5.1.3 Konsultasi dengan tenaga Konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten
kerja yang kompeten
pada saat keputusan Kegiatan konsultasi ini dapat disebutkan dalam isi
pembelian, dilakukan prosedur 5.1.1 dan ditunjukkan buktinya berupa
untuk menetapkan rekaman konsultasi seperti notulensi meeting/input
persyaratan k3 yang dari pihak pengguna/user kepada pembeli dan atau
dicantumkan dalam pengesahan dalam purchasing order.
spesifikasi pembelian dan
diinformasikan kepada  Notulen meeting konsultasi
tenaga kerja yang  Pengesahan/tanda tangan tenaga kerja yang
menggunakannya kompeten (ahli K3) dalam purchasing order
 Persyaratan k3 tercantum dalam spesifikasi
pembelian
 Diinformasikan kepada tenaga kerja yang
menggunakannya
59 5.1.4 Kebutuhan pelatihan, Pertimbangan sebelum pembelian
pasokan APD, dan
perubahan terhadap Jenis kebutuhan pelatihan, APD, dll dapat
prosedur kerja harus disebutkan dalam prosedur pembelian dan dapat
dipertimbangkan dibuktikan berupa catatan purchasing order yang
sebelum pembelian dan telah lengkap item K3 nya.
penggunaannya
Bukti mempertimbangkan sebelum pembelian dan
penggunaannya atas kebutuhan pelatihan, pasokan
APD, dan perubahan terhadap prosedur kerja yang
ada dilihat pada catatan purchasing order
60 5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi Evaluasi persyaratan K3 dalam pembelian
dan menjadi
pertimbangan dalam Dilakukan evaluasi terhadap persyaratan pembelian
seleksi pembelian yang digunakan sebagai pertimbangan dalam seleksi
pembelian yang mungkin disebabkan adanya
perubahan/persyaratan K3 baru berkaitan dengan
barang yang dibeli.

 Bukti dilakukan evaluasi terhadap persyaratan


pembelian

15/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Bukti digunakan sebagai pertimbang an dalam


seleksi pembelian
5.2 Sistem Verifikasi Barang
dan Jasa Yang Telah
Dibeli
61 5.2.1 Barang dan jasa yang RKS pembelian
dibeli diperiksa Ref. 5.1.1
kesesuaiannya dengan
spesifikasi pembelian Dilakukan pemeriksaan terhadap barang dan jasa
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian yang
telah ditetapkan dalam 5.1.1

 Spek pembelian (checklist)


5.3 Pengendalian Barang dan
Jasa yang Dipasok
Pelanggan
62 5.3.1 Barang dan jasa yang Barang dan jasa yang dipasok
dipasok pelanggan,
sebelum digunakan Barang dan jasa yang dipasok pelanggan maksudnya
terlebih dahulu adalah barang/jasa yang digunakan/diproses di
diidentifikasikan potensi tempat kerja untuk kemudian setelah selesei
bahaya dan dinilai dikembalikan lagi kepada pelanggan.
risikonya dan catatan Bukti penerapan kegiatan ini bisa dicantumkan
tersebut dipelihara untuk dalam prosedur tersendiri atau melalui rekaman
memeriksa prosedur kegiatan manajemen risiko seperti yang dilakukan
pada 2.1.1

 Barang dan jasa yang dipasok pelanggan


maksudnya adalah barang/jasa yang digunakan/
diproses di tempat kerja untuk kemudian setelah
selesei dikembalikan lagi kepada pelanggan.
 sebelum digunakan terlebih dahulu
diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai
risikonya
 catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa
prosedur
 Bukti penerapan kegiatan ini bisa dicantumkan
dalam prosedur tersendiri atau melalui rekaman
kegiatan menajemen risiko seperti yang
dilakukan pada 2.1.1
5.4 Kemampuan Telusur
Produk
63 5.4.1 Semua produk yang Daftar produk yang digunakan
digunakan dalam proses
produksi dapat  Daftar produk yang digunakan
diidentifikasi di seluruh  Daftar identifikasi masalah K3 seluruh tahapan
tahapan produksi dan produksi dan instalasi
instalasi, jika terdapat
potensi masalah K3
64 5.4.2 Terdapat prosedur yang 8. Prosedur penulusuran produk yang telah terjual
terdokumentasi untuk
penulusuran produk yang  Terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk
telah terjual, jika terdapat penulusuran produk yang telah terjual
potensi masalah K3 di  Daftar produk yang terjual (jenis, jumlah,
dalam penggnaannya wilayah penjualan
6 KEAMANAN BEKERJA
BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Petugas yang Petugas manajemen risiko yang berkompeten
berkompeten telah Ref. 2.1.2
mengidentifikasikan
bahaya yang potensial Perusahaan telah menunjuk personil untuk
dan telah menilai risiko – melakukan manajemen risiko. Bukti penerapannya
risiko yang timbul dari dapat dilihat dari catatan manajemen risiko untuk

16/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

suatu proses kerja setiap tahapan proses kerja. Kompetensi petugas ini
dapat dilihat dari sertifikat atau catatan pelatihan
manajemen risiko, job desc atau wewenangnya atau
dari track record pengalaa serta catatan manajemen
risiko sesuai dengan tata cara perhitungan yang telah
ditetapkan.

 Perusahaan telah menunjuk personil untuk


melakukan manajemen risiko.
 Bukti penerapannya dapat dilihat dari catatan
manajemen risiko untuk setiap tahapan proses
kerja.
 Kompetensi petugas ini dapat dilihat dari
sertifikat atau catatan pelatihan manajemen
risiko, job desc atau wewenangnya atau dari
track record pengalaa serta catatan manajemen
risiko sesuai dengan tata cara perhitungan yang
telah ditetapkan.
66 6.1.2 Apabila upaya Tingkat pengendalian risiko
pengendalian risiko
diperlukan maka upaya Pengendalian risiko dapat dilihat dari manajemen
tersebut ditetapkan risiko yang telah dibuat/diusulkan, apakah
melalui tingkat pengendalian risiko yang diambil telah mengikuti
pengendalian tahapan pengendalian seperti eliminasi, substitusi,
rekayasa teknik (termasuk isolasi), administrasi
control dan APD.
Pengendalian risiko tidak selalu administrasi kontrol
dan APD.

 Telah dibuat/diusulkan menejemen risiko


 Diperlukan pengendalian risiko
 Pengendalian risiko dilakukan menurut tingkat
pengendali an (hirarki pengendalian)
 Pengendalian risiko yang dipilih dan telah
ditetapkan di implementasikan
67 6.1.3 Terdapat prosedur atau 9. Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang
petunjuk kerja yang terdokumentasi dan disahkan oleh orang yang
terdokumentasi untuk berwenang di perusahaan
mengendalikan risiko yang
teridentifikasi dan dibuat Terdapat dokumen tertulis prosedur kerja/instruksi
atas dasar masukan dari kerja (WI) di tempat kerja. Untuk ijin kerja misalnya
personil yang kompeten hot work permit, confined space permit, pekerjaan di
serta tenaga kerja yang ketinggian (WAH), pekerjaan penggalian/kedalaman,
terkait dan disahkan oleh pekerjaan dengan radiasi, dll, tergantung dari proses
orang yang berwenang di yang ada di tempat kerja.
perusahaan
 Terdapat dokumen tertulis prosedur
kerja/instruksi kerja (WI) di tempat kerja.
 Ijin kerja yang diperlukan tergantung dari
proses yang ada di tempat kerja misalnya:
o PDKB
o PDTT
o hot work permit
o confined space permit
o pekerjaan di ketinggi an (WAH)
o pekerjaan penggalian/ kedalaman
o pekerjaan dengan radiasi
o dll,
 status dokumen (dibuat, diperiksa, disetujui, no
& tgl)
68 6.1.4 Kepatuhan terhadap Kepatuhan terhadap peraturan saat
peraturan, standar serta mengembangkan atau melakukan modifikasi
pedoman teknis yang
relevan diperhatikan pada Terdapat prosedur atau instruksi kerja (WI) secara

17/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

saat mengembangkan tertulis yang sudah mempertimbangkan faktor K3


atau melakukan seperti berdasarkan job safety analysis. Terutama
modifikasi atau petunjuk prosedur kerja/WI yang dipersyaratkan dalam
kerja pengendalian risiko sebagai pengendalian
administrasi kontrol harus dapat ditunjukkan.

 Terdapat prosedur atau instruksi kerja (WI) secara


tertulis
 Prosedur/IK yang ada sudah mempertimbangkan
faktor K3 seperti berdasarkan job safety analysis.
 Terutama prosedur kerja/WI yang dipersyaratkan
dalam pengendalian risiko sebagai pengendalian
administrasi kontrol harus dapat ditunjukkan.
69 6.1.5 Terdapat sistim ijin kerja Sistim ijin kerja
untuk tugas yang berisiko
tinggi Bila ada pengembangan dan atau
perubahanterhadap prosedur kerja/ instruksi kerja
maka harus mengacu kepada ketentuan peraturan
perundangan, standar atau ketentuan lainnya yang
terkait.
Biasanya pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan pada kolom referensi, dimana dalam
referensi tsb dicantumkan section
standar/peraturan yang dijadikan acuan.
Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat dilihat
siapa personil yang membuat, personil yang
mereview dan yang menyetujui pada halaman
terdepan, serta masukan dapat dilihat dari notulensi
rapat yang membahas perubahan prosedur instruksi
kerja tsb. (jika dimasukkan dalam rapat pembahasan
tim).
Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas dapat
dilihat dalam prosedur pengendalian dokumen yang
megatur pembuatan dan persetujuan dokumen.

 Pengembangan dan atau perubahan terhadap


prosedur kerja/ instruksi kerja telah mengacu
kepada ketentuan peraturan perundangan,
standar atau ketentuan lainnya yang terkait.
 Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan kolom referensi, dimana dalam
referensi tsb dicantumkan section
standar/peraturan yang dijadikan acuan.
 Pada prosedur kerja/instruksi kerja pada
halaman terdepan terdapat kolom siapa:
o personil yang membuat
o personil yang mereview
o yang menyetujui,
 Masukan dapat dilihat dari notulensi rapat yang
membahas perubahan prosedur instruksi kerja
tsb. (jika dimasukkan dalam rapat pembahasan
tim).
 Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas
dapat dilihat dalam prosedur pengendalian
dokumen yang mengatur pembuatan dan
persetujuan dokumen.
70 6.1.6 APD disediakan sesuai Manajemen APD
kebutuhan dan digunakan
secara benar serta selalu Pemeliharaan/penyimpanan dan penggunaan APD
dipelihara dalam kondisi dilakukan secara benar sesuai dengan spesifikasi dan
yang layak pakai petunjuk pabrik pembuat atau standar teknis yang
berlaku secara universal

 Pemeliharaan/penyimpanan APD

18/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Penggunaan APD
 Spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat atau
standar teknis yang digunakan. Ref:
 Permanakertrans No.PER.18/MEN/VII/2011- APD
 Inst. Menaker No.Inst.02/M/BW/1984 –
Pengesahan APD
 SE Dirjen BINAWAS No. SE. 05/BW/1997 –
Pendaftaran APD
71 6.1.7 APD yang digunakan APD layak pakai
dipastikan telah
dinyatakan layak pakai Kesesuaian APD dengan standar/peraturan
sesuai dengan standar perundangan yang berlaku dapat dilihat pada
dan/atau peraturan yang spesifikasi teknisnya yang berasal dari pihak supplier
berlaku yang tercantum dalam informasi brosur maupun
sertifikat uji kelayakan dari pihak yang berwenang
yang terlampir (setifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa
standar yang berlaku secara universal misal SNI, BS,
ISO, dll.

 Ada spesifikasi teknisnya yang berasal dari


pihak supplier maupun sertifikat uji kelayakan
dari pihak yang berwenang
 Kesesuaian APD sesuai dengan spesifikasi teknis
diatas
 Sertifikasi produk terlampir.
72 6.1.8 Upaya pengendalian Pengendalian risiko (risk mgt) dievaluasi secara
risiko dievaluasi secara berkala
berkala apabila terjadi
ketidak sesuaian atau Terkait dengan 6.1.1 dimana pengendalian risiko
perubahan pada proses yang telah dilaksanakan ditinjau kembali apabila
kerja terjadi perubahan pada proses kerja yang ada.

 Terkait dengan 6.1.1


 Ada jadwal evaluasi pengendalian risiko secara
berkala
 Pengendalian risiko yang telah dilaksanakan
ditinjau kembali dengan 19alasan terjadi
perubahan:
 Pada proses kerja yang ada.
 Penggunaan bahan baku produksi
 Organisasi perusahaan
 Manajemen perusahaan (Visi & Misi)
 Pimpinan perusahaan
 Kebijakan pemerintah (peraturan)
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Dilakukan pengawasan Prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan
untuk menjamin bahwa dalam pengawasan
setiap pekerjaan
dilaksanakan dengan Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan
aman dan mengikuti pekerjaan di tempat kerja. Biasanya menjadi
setiap prosedur dan tanggung jawab supervisor atau yang setingkat.
petunjuk kerja yang telah Lihat pada uraian tanggung jawabnya. Bukti
ditentukan. dokumen dapat berupa catatan/log book inspeksi
harian.

 Prosedur dan petunjuk kerja telah ditentukan.


 Ada kegiatan pengawasan terhadap pelaksanaan
pekerjaan di tempat kerja.
 Tanggung jawab supervisor atau yang setingkat
dalam pelaksanaan pengawasan pekerjaan integral
dengan pelaksanaan K3 (ref. Lihat pada uraian
tanggung jawabnya).
 Bukti dokumen dapat berupa checklist, catatan

19/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

pekerjaan/log book inspeksi harian, dsb.


74 6.2.2 Setiap orang diawasi Setiap orang diawasi berjenjang
sesuai dengan tingkat
kemampuan dan tingkat Lihat kembali pada uraian tanggung jawab pada 6.2.1
risiko tugas atau adanya kegiatan pemantauan bagi karyawan baru
atau program on the job training.

 Lihat kembali pada uraian tanggung jawab pada


6.2.1 atau Ada kegiatan pemantauan bagi
karyawan baru atau program on the job training
75 6.2.3 Pengawas atau penyelia Pengawas atau penyelia
ikut serta dalam
identifikasi bahaya dan Idem dengan 6.2.1 lihat pada job desc nya. Bukti
membuat upaya penerapan berupa laporan inspeksi/laporan sumber
pengendalian bahaya atau lainnya.

 Lihat kembali pada uraian tanggung jawab pada


6.2.1 atau
 Ada kegiatan pemantauan bagi karyawan baru
atau program on the job training
76 6.2.4 Pengawas/penyelia Peran pengawas dalam penyelidik an dan
diikutsertakan dalam pembuatan laporan terhadap terjadinya
melakukan penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat
dan pembuatan laporan
terhadap terjadinya Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan
kecelakaan dan penyakit penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
akibat kerja serta wajib Lihat pada prosedur pelaporan & penyelidikan
menyerahkan laporan dan kecelakaan kerja (eleman 8) dan item pada 6.2.1
saran – saran kepada (uraian job desc). Lihat juga pada dokumen
pengusaha atau pengurus pelaporan dan hasil penyelidikan kecelakan yang
perna terjadi.

 Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan dan


penyelidikan kecelakaan dan penyakit akibat kerja.
 Ref.
 Lihat pada prosedur pelaporan & penyelidik
an kecelakaan kerja (eleman 8) dan item pada
6.2.1 (uraian job desc).
 Lihat juga pada dokumen pelaporan dan hasil
penyelidikan kecelakan yang pernah terjadi.
77 6.2.5 Pengawas/peyelia ikut Proses konsultasi
serta dalam proses
konsultasi Proses konsultasi disini dapat berupa keterlibatan
pengawas dalam rapat yang membahas masalah-
masalah K3 dalam area pengawasannya.

 Model/bentuk proses konsultasi yang ada


 Peran dan posisi pengawas dalam proses
konsultasi
 Bukti keterlibatan pengawas dalam proses
konsultasi K3 yang sudah berjalan (ref. lihat
dalam laporan rutin kenerja)
6.3 Seleksi dan Penempatan
Personil
78 6.3.1 Persyaratan tugas 10. Prosedur Penempatan Personil
tertentu termasuk
persyaratan kesehatan Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan
diidentifikasi dan dipakai kesehatan diidentifikasi
untuk menyeleksi dan
penempatan tenaga kerja Perusahaan menetapkan syarat kesehatan dalam
penerimaan pekerja. Lihat pada prosedur
penerimaan pekerja dan data-data aktifias
pemeriksaan kesehatan tenaga kerja selama ini.

20/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Ref.prosedur umum penerimaan pegawai/ pekerja


 Daftar pekerjaan/tugas tertentu yang termasuk
dalam katagori potensi bahaya tinggi
 Persyaratan kesehatan terkait dengan tugas
tertentu telah ditetapkan
79 6.3.2 Penugasan pekerjaan Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada
harus berdasarkan pada kemampuan
kemampuan dan
ketrampilan serta Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job qualification
kewenangan yang dimiliki untuk setiap jabatan yang mencakup menimal
pelatihan dan latar belakang pendidikan serta
pengalaman

 Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job


qualification untuk setiap jabatan
 Persyaratan pelatihan minimal dan latar
belakang pendidikan serta pengalaman
 Bukti dokumen level III dan level IV untuk
implementasinya
6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Pengusaha atau pengurus Daerah-daerah yang memerlukan pembatasan ijin
melakukan penilaian risiko masuk
lingkungan kerja untuk
mengetahui daerah- Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah di
daerah yang memerlukan tempat kerja yang memerlukan ijin masuk. Dapat
pembatasan ijin masuk juga dicek langsung ke lapangan atau dilihat dari
catatan manajemen risiko yang telah dilakukan.

 Dokumen atau daftar daerah-daerah di tempat


kerja yang memerlukan ijin masuk berdasrkan
dokumen manajemen risiko
 Dapat dicek langsung ke lapangan (dokumen
level IV) atau dilihat dari catatan manajemen
risiko yang telah dilakukan
81 6.4.2 Terdapat pengendalian Pembatasan ijin masuk
atas daerah/tempat
dengan pembatasan ijin Pada daerah-daerah tsb dilakukan pengendalian
masuk yang dapat berupa ijin tertulis, penguncian, rambu-
rambu, dll.

 Pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah tsb


dilakukan berupa:
o ijin tertulis,
o penguncian,
o rambu-rambu, dsb.
82 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan Tersedianya fasilitas dan layanan
layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar mandi, wastafel,
dan pedoman teknis shower, loker/ruangan ganti, mushola, ruang
makan, kantin, sarana olah raga, poliklinik, alat
bantu kerja seperti tangga, lantai ruang,
transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air minum bersih, layanan
makan, layanan kesehatan, dll.

Fasilitas dalam yang ada yaitu:


 kamar mandi,
 wastafel,
 shower,
 loker/ruangan ganti,
 mushola,
 ruang makan,
 kantin,
 sarana olah raga,

21/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 poliklinik,
 alat bantu kerja seperti tangga, lantai ruang,
transportasi, dll.

Layanan yaitu:
 penyediaan air minum bersih,
 layanan makan,
 layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus Pemasangan rambu-rambu K3
dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster, rambu
teknis APD, rambu APAR, rambu parkir, dll) dan anda pintu
darurat dipasang sesuai standar berdasarkan
pedoman teknis yang berlaku, mempunyai sinyal
penerangan minimal 10 lux dan berwarna hijau serta
tulisan putih dan mempunyai tanda bertuliskan
“keluar” atau “exit” di atasnya dan menghadap ke
koridor.

 Rambu K3:
o safety sign,
o warning sign,
o poster,
o rambu APD,
o rambu APAR,
o rambu parkir, dll.
 Ada pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang berlaku,
 Sinyal penerangan minimal 10 lux dan
 berwarna hijau serta tulisan putih dan
 mempunyai tanda bertuliskan “keluar” atau
“exit” di atasnya
 menghadap ke koridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan
dan Perubahan Sarana
Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksa Penjadwalan pemeriksaan, verifikasi dan
an dan pemeliharaan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan
sarana produksi serta mencakup alat-alat pengaman
peralatan mencakup
verifikasi alat-alat Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal
pengaman dan persyarat pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan di
an yang ditetap kan oleh tempat kerja mencakup safety device atau alat-alat
peraturan, standar dan pengaman. Verifikasi alat pengaman dapat dilihat
pedoman teknis yang dari cheklist pemeriksaan masing-masing saran
relevan produksi.

Mempunyai dokumen berupa jadwal :


 Pemeliharaan sarana produksi mencakup safety
device atau alat-alat pengaman.
 Verifikasi alat pengaman
 cheklist pemeriksaan masing-masing
85 6.5.2 Semua catatan yang Catatan yang memuat data secara rinci dari
memuat data secara rinci kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dari kegiatan dan perubahan
pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan Perusahaan menyimpan catatan-catatan
dan perubahan yang pemeliharaan yang dilakukan, berbentuk daftar
dilakukan atas sarana dan riwayat pemeriksaan alat baik dalam bentuk soft
peralatan produksi harus copy atau hard copy.
disimpan dan dipelihara
Penyimpanan catatan-catatan kegiat an
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan berbentuk:

22/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 daftar sarana dan peralatan produksi


 daftar riwayat pemeriksaan alat baik dalam
bentuk soft copy atau hard copy.
86 6.5.3 Sarana dan perlatan Sertifikat/pengesahan/ ijin
produksi memiliki
sertifikat yang masih Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan
berlaku sesuai dengan pemakaian) sarana produksi yang masih berlaku.
persyaratan peraturan Beberapa sarana produksi tsb antara lain bejana
dan standar tekanan (Permenaker No.Per.01/MEN/ 1982),
pesawat angkat dan angkut (Permenaker
No.Per.05/MEN/ 1985), pesawat tenaga dan
produksi (Permenaker No.Per.04/MEN/1985), lift
(Permenaker No.Per.03/MEN/1999), pesawat uap
(UU dan Peraturan Uap 1930). Untuk tepatnya
mengacu pada lembar obyek pengawasan dan
terdapat jadwal monitoring penjadwalan terhadap
peralatan perusahaan yang masuk dalam obyek
pengawasan termasuk jadwal kadaluwarsa sertifikat
tsb beserta jadwal resertifikat.

 Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan


pemakaian) sarana produksi yang masih berlaku
 Daftar sarana produksi tsb antara lain:
o bejana tekanan (Permenaker No.Per.01/MEN/
1982),
o pesawat angkat dan angkut (Permenaker
No.Per.05/MEN/1985),
o pesawat tenaga dan produksi (Permenaker
No.Per.04/MEN/1985)
o lift (Permenaker No.Per.03/MEN/1999),
o pesawat uap (UU dan Peraturan Uap 1930).
o dst sesuai yang digunakan di perusahaan

 jadwal monitoring terhadap peralatan perusahaan


yang masuk dalam obyek pengawasan
 jadwal kedaluwarsa sertifikat beserta jadwal
resertifikat peralatan
87 6.5.4 Pemeriksaan, Petugas yang berkompeten dan berwenang
pemeliharan, perawatan,
perbaikan dan setiap Lihat kompetensi personil yang melakukan kegiatan
perubahan dilakukan perawatan sarana produksi tsb. (sertifikat, lisensi,
petugas yang pengalaman), jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat
berkompeten dan menunjukan CV beserta sertifikat pelaksana
berwenang berdasarkan proposal yang dikirimkan, kemudian
dibandingkan dengan laporan/berita acara
penyelesaian pekerjaan apakah sama

 Bukti kompetensi personil yang melakukan


kegiatan perawatan sarana produksi tsb.:
o sertifikat,
o lisensi,
o pengalaman,
 jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat menunjukan:
o sertifikat ahli K3 dan lisensi (SKP) ybs
o verifikasi laporan/berita acara penyelesaian
pekerjaan dengan proposal yang diajukan
apakah sama
88 6.5.5 Terdapat prosedur untuk 11. Prosedur perubahan
menjamin bahwa jika
terjadi perubahan Idem dengan 6.5.3, untuk detailnya dapat dilihat
terhadap sarana dan pada isi peraturan perundangannya, atau ditanyakan
peralatan produksi, apakah pernah ada perubahan yang dilakukan.
perubahan tersebut harus
sesuai dengan Ref. 6.5.3

23/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

persyaratan peraturan  Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa jika


peraturan perundang- terjadi perubahan terhadap sarana dan
undangan yang berlaku peralatan produksi, perubahan tersebut harus
sesuai dengan persyaratan peraturan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
 Pernah dilakukan perubahan prosedur
 Lihat revisi dokumen dan alasan perubahan
89 6.5.6 Terdapat prosedur 12. Prosedur permintaan pemelihara an sarana dan
permintaan peralatan produksi
pemeliharaan sarana dan
peralatan produksi Terdapat prosedur mengenai kegiatan
dengan kondisi K3 yang pemeliharaan dan perbaikan sarana produksi,
tidak memenuhi contoh misalnya rekaman work order form,
persyaratan dan perlu rekaman kegiatan darai awal samapai akhir atau
segera diperbaiki flow activity.

 Prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan


peralatan produksi
 Rekaman work order form,
 Rekaman kegiatan dari awal sampai akhir atau
flow activity.
90 6.5.7 Terdapat sistem untuk Terdapat sistem untuk penandaan (LOTO)
penandaan (tag-out) bagi
peralatan yang sudah Penandaan pada mesin/sarana produksi yang
tidak aman lagi untuk sedang diperbaiki atau rusak ini dapat dituangkan
digunakan atau sudah dalam prosedur pemeliharaan yang mencakup lock-
tidak digunakan out dan tag-out (LOTO) atau prosedur lock-out dan
tag-out (LOTO) bila terpisah. Lihat rekaman
penandaan yang ada dibandingkan dengan
prosedurnya.

 Penandaan pada mesin/sarana produksi yang


sedang diperbaiki atau rusak
 Lihat rekaman penanda an yang ada bandingkan
dengan prosedurnya.
 Lihat pelaksanaan di lapangan/tempat kerja
91 6.5.8 Apabila diperlukan Sistem penguncian pengoperasian (lock out sistem)
dilakukan penerapan
sistem penguncian Terdapat mekanisme penguncian (lihat
pengoperasian (lock out bentuk/sistem penguncian yang digunakan) terkait
sistem) untuk mencegah dengan prosedur pemeliharaan/ perbaikan atau
agar sarana produksi tidak prosedur lock-out dan tag-out (LOTO) bila terpisah.
dihidupkan sebelum Rekamannya dapat dilihat pada daftar pelaksanaan
saatnya lock-out dan dibandingkan dengan prosedurnya

 Terdapat mekanisme penguncian (lihat


bentuk/sistem penguncian yang digunakan)
terkait dengan prosedur pemeliharaan/
perbaikan
 atau lihat prosedur lock-out dan tag-out (LOTO)
bila terpisah.
 Rekamannya dapat dilihat pada daftar
pelaksanaan lock-out dan bandingkan dengan
prosedurnya
92 6.5.9 Terdapat prosedur yang 13. Prosedur pengamanan area
dapat menjamin
keselamatan dan  Terdapat prosedur yang dapat menjamin
kesehatan kerja atau pengaman area yang saat proses pemeriksaan,
orang lain yang berada pemeliharaan, perbaikan dan perubahan
didekat sarana dan dilakukan
peralatan produksi pada  Dokumen dalam bentuk formulir/checklist yang
saat proses pemeriksaan, digunakan
pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan

24/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

93 6.5.10 Terdapat penanggung Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui


jawab untuk menyetujui sarana dan peralat an peroduksi telah aman
bahwa sarana dan digunakan
peralatan peroduksi telah
aman digunakan setelah Mengacu pada prosedur permintaan pemeliharaan/
proses pemeliharaan, perbaikan untuk menjamin sarana yang diperbaiki
perawatan, perbaikan sudah aman untuk digunakan kembali. Bukti
atau perubahan rekamannya adalah work order form yang telah
ditanda tangani oleh user setelah proses perbaikan
selesei dan bentuk pencabutan LOTO dari personil
yang berwenang. (persetujuan siap operasi/ serah
terima)

 Mengacu pada prosedur permintaan


pemelihara an/perbaikan untuk menjamin
sarana yang diperbaiki sudah aman untuk
digunakan kembali.
 Bukti rekanannya adalah work order form yang
telah ditanda tangani oleh user setelah proses
perbaikan selesei dan bentuk pencabutan LOTO
dari personil yang berwenang.
 Persetujuan siap operasi/ serah terima
 Personil yang berwenang sesuai dokumen
prosedur dan SPT perusahaan
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan Perusahaan dikontrak untuk menyediakan 
dikontrak untuk pelayanan jasa tertentu sesuai Permenaker
menyediakan pelayanan No.Per.04/MEN/ 1995
yang tunduk pada standar
dan peraturan peraturan Pelayanan atau jasa disini termasuk dalam
perundang-undangan perusahaann jasa K3 (PJK3) sesuai dengan
mengenai K3, maka perlu Permenaker No.Per.04/MEN/1995 yang meliputi
disusun prosedur untuk jasa konsultasi K3, jasa fabrikasi, pemeliharaan,
menjamin bahwa reparasi dan instalasi yeknik K3, jasa pemeriksaan
pelayanan memenuhi dan pengujian teknik, jasa pemeriksaan dan atau
persyaratan pelayanan kesehata kerja, jasa audit K3 dan jasa
pembinaan K3. Bila sebagai penyedia jasa tsb maka
persyaratannya harus dipenuhi.

 Perusahaan dikontrak untuk memberikan jasa


pelayanan tertentu berdasarkan kotrak termasuk
dalam perusahaan jasa K3 (PJK3) sesuai dengan
Permenaker No.Per.04/MEN/1995
 Jasa yang pelayanan yang diberikan :
o yang meliputi jasa konsultasi K3,
o jasa fabrikasi,
o pemeliharaan,
o reparasi dan instalasi teknik K3,
o jasa pemeriksaan dan pengujian teknik,
o jasa pemeriksaan dan atau pelayanan
kesehata kerja,
o jasa audit K3
o jasa pembinaan K3.
 Lihat dokumen kontrak
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi Perusahaan melalui kontrak diberikan pelayanan
pelayanan melalui jasa tertentu sesuai Permenaker No.Per.04/MEN/
kontrak, dan pelayanan 1995
tunduk pada standar dan
peraturan perundang- Jika sebagai pelanggan (6.6.2) maka dapat dilihat
undangan mengenai K3, pada elemen 5 (pada prosedur pembelian) dimana
maka perlu disusun sudah didetailkan spesifikasi K3 ini dalam pembelian
prosedur untuk menjamin barang dan jasa. Spesifikasi ini dapat berupa surat
bahwa pelayanan penujukan PJK3 dari Kemenakertrans RI. Pada 6.6.2
memenuhi persyaratan perusahaan diminta memiliki prosedur seleksi dan

25/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

evaluasi subkontraktor dimana aspek K3 menjadi


prasyarat di dalamnya. Bukti rekaman dapat dilihat
dari rekaman kegiatan seleksi dan evaluasi.

 Perusahaan melalui kontrak diberikan jasa


pelayanan tertentu sesuai dengan Permenaker
No.Per.04/ MEN/1995 oleh perusahaan jasa K3
(PJK3)
 Jasa yang pelayanan yang diberikan :
o yang meliputi jasa konsultasi K3,
o jasa fabrikasi,
o pemeliharaan,
o reparasi dan instalasi teknik K3,
o jasa pemeriksaan dan pengujian teknik,
o jasa pemeriksaan dan atau pelayanan
kesehata kerja,
o jasa audit K3
o jasa pembinaan K3.
 Lihat dokumen kontrak
6.7 Kesiapan Untuk
Menangani Keadaan
Darurat
96 6.7.1 Keadaan darurat yang 14. Prosedur keadaan darurat
potensial di dalam
dan/atau di luar tempat Perusahaan telah mengidentifikasi keadaan darurat
kerja telah diidentifikasi yang mungkin terjadi (fire, spill, ledakan, banjir,
dan prosedur keadaan huru-hara, dll). Hal ini dibuktikan dengan adanya
darurat telah dokumen tertulis berupa prosedur keadaan darurat
didokumentasikan dan perusahaan. Lihat potensi keadaan darurat di dalam
diinformasikan agar prosedur keadaan darurat dan bandingkan dengan
diketahui oleh seluruh kondisi yang ada mengacu pada catatan manajemen
orang yang ada di tempat risiko.
kerja
 Telah dilakukan identifikasi keadaan darurat
yang mungkin terjadi:
o fire,
o spill,
o ledakan,
o banjir,
o huru-hara, dll.
 Ada dokumen tertulis berupa prosedur keadaan
darurat perusahaan.
 Periksa/verifikasi potensi keadaan darurat di
dalam prosedur keadaan darurat dan banding
kan dengan kondisi yang ada mengacu pada
catatan manajemen risiko, ref. 2.1.1
97 6.7.2 Penyediaan alat/sarana Penyediaan alat/sarana diuji serta ditinjau secara
dan prosedur keadaan rutin
darurat berdasarkan hasil
identifikasi dan diuji serta Prosedur tsb harus dilakukan simulasi (ada rekaman
ditinjau secara rutin oleh uji coba) untuk mengatahui sesuai atau efektif
petugas yang kompeten diterapkan. Jadwal simulasi paling tidak dilakukan 1x
dan berwenang dalam setahun atau mengacu pada frekwensi
pelaksanaan dalam prosedur keadaan darurat itu
sendiri. Prosedur keadaan darurat
dievaluasi/ditinjau ulang oleh petugas yang
kompeten (dapat oleh personil dari bagian K3 atau
pihak luar, misal kerja sama dengan Dinas Kebakaran
setempat jika berkaitan dengan masalah kebakaran
atau konsultan profesional K3. Evaluasi mecakup
kesesuain terhadap skenario prosedur, kesiapan
peralatan dan target kecepatan dan ketetapan untuk
setiap prosedur keadaan darurat.

26/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

 Prosedur tsb harus dilakukan simulasi (ada


rekaman uji coba) untuk mengatahui kesesuaian
dan efektifivitasnya.
 Jadwal simulasi paling tidak dilakukan 1x dalam
setahun atau mengacu pada frekwensi
pelaksanaan dalam prosedur keadaan darurat itu
sendiri.
 Prosedur keadaan darurat dievaluasi/ ditinjau
ulang
o oleh petugas yang kompeten (dapat oleh
personil dari bagian K3 atau pihak luar, misal
kerja sama dengan Dinas Kebakaran setempat
jika berkaitan dengan masalah kebakaran atau
konsultan profesional K3.
 Evaluasi mencakup kesesuaian terhadap:
o skenario prosedur,
o kesiapan peralatan dan
o target kecepatan dan ketepatan untuk setiap
prosedur keadaan darurat.
98 6.7.3 Tenaga kerja mendapat Instruksi dan pelatihan
kan instruksi dan
pelatihan mengenai Perusahaan telah membuat instruksi keadaan
prosedur keadaan darurat darurat dan telah dikomfirmasikan kepada seluruh
yang sesuai dengan tenaga kerja perusahaan dan memberikan pelatihan
tingkat risiko dalam bentuk evakuasi drill. Bukti rekaman adalah
catatan evakuasi drill untuk setiap tenaga kerja
mengacu kepada prosedur keadaan darurat yang
sesuai dengan tingkat risiko yang ada di perusahaan.

 Telah membuat instruksi keadaan darurat dan


 telah dikonfirmasikan kepada seluruh tenaga kerja
perusahaan dan
 telah diberikan pelatihan dalam bentuk evakuasi
drill.
 Bukti rekaman adalah catatan evakuasi drill untuk
setiap tenaga kerja
 mengacu kepada prosedur keadaan darurat yang
sesuai dengan tingkat risiko yang ada di
perusahaan.
99 6.7.4 Petugas penanganan Petugas penanganan keadaan darurat (ER) 
keadaan darurat
ditetapkan dan diberikan Khusus petugas darurat telah diberi pelatihan
pelatihan khusus serta spesifik darurat sesuai dengan peran dan tugasnya
diinformasikan kepada (damkar/P3K). Rekaman dapat berupa daftar hadir
seluruh orang yang ada di dan atau sertifikat pelatihan serta catatan pelatihan
tempat kerja terkait. Untuk tim kebakaran dapat mengacu pada
Kepmenaker No.Kep.186/MEN/1999.

Khusus petugas darurat :


 telah ditetapkan dan
 diberi pelatihan spesifik sesuai dengan peran
dan tugasnya :
o damkar
o P3K
o evakuasi.
 Sertifikat pelatihan serta
 Rekaman daftar hadir dan atau
 catatan pelatihan.

Ref.
 Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
 Permenakertrans No. Per.15/VII/2008
100 6.7.5 Instruksi/prosedur Rambu-rambu tanggap darurat 
keadaan darurat dan

27/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

hubungan keadaan Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di


darurat diperlihatkan lapangan dengan bukti rekaman yaitu instruksi
secara jelas dan menyolok keadaan darurat, peta evakuasi, terdapat arah
serta diketahui oleh panah menuju pintu keluar terdekat & aman,
seluruh tenaga kerja di menuju titik berkumpul (muster/assembly point)
perusahaan yang terlihat dengan jelas dan terang pada jarak
20m, mempunyai penerangan minimum 10 lux.
Instruksi tsb jelas, singkat dan semua tenaga kerja
mengetahui dan memahaminya. Dan hubungan
keadaan darurat (nomor kontak telpon, tanda exit,
tanda pintu darurat, dll)

Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di


lapangan dengan bukti rekaman yaitu:
 instruksi keadaan darurat,
 peta evakuasi,
 terdapat arah panah menuju pintu keluar
terdekat & aman,
 tanda exit,
 tanda pintu darurat
 menuju titik berkumpul (muster/assembly point)
yang terlihat dengan jelas dan terang pada jarak
20m,
 mempunyai penerangan minimum 10 lux.
 nomor kontak telpon,
 Instruksi tsb jelas, singkat dan
 semua tenaga kerja mengetahui dan
memahaminya.
 dll
101 6.7.6 Peralatan, dan sistem Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan
tanda bahaya keadaan darurat diperiksa dan diuji
darurat disediakan,
diperiksa, diuji dan Lihat pada catatan-catatan inspeksi, pengujian dan
dipelihara secara berkala sertifikat hasil pengujian dan laporan maintenance-
sesuai dengan peraturan nya beserta penjadwalannya (rekaman kegiatan
perundang-undangan, hasil pemeriksaan dan pengujian lengkap dengan
standar dan pedoman jadwalnya), seperti pemeriksaan dan pengujian
teknis yang relevan peralatan hydrant, sprinkle, fire detector, fire alarm,
APAR, emergency lamp, emergency shower,
breathing apparatus, dll.

 disediakan,
 diperiksa,
 diuji dan
 dipelihara secara berkala
o sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan
 catatan inspeksi/ pengujian
 sertifikat hasil pengujian dan
 laporan maintenance nya beserta penjadwalannya

Rekaman kegiatan hasil pemeriksaan dan pengujian


lengkap dengan jadwalnya, seperti pemeriksaan dan
pengujian peralatan :
hydrant, sprinkle, fire detector, fire alarm, APAR,
emergency lamp, emergency shower, breathing
apparatus, dll.
102 6.7.7 Jenis, jumlah, Jumlah, jenis, letak posisi alat darurat
penempatan dan
kemudahan untuk Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K, dll)
mendapatkan alat jelas dilihat, tidak terhalang dan bertanda yang
keadaan darurat telah mudah dipahami oleh tenaga kerja, termasuk
sesuai dengan peraturan ketepatan dalam spesifikasi alat keadaan darurat
perundang-undangan yang disediakan berdasarkan potensi bahayanya.

28/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

atau standar dan dinilai Peralatan keadaan darurat sesuai dengan


oleh petugas yang standar/peraturan perundangan yang berlaku dan
kompeten dan berwenang diperiksa, diuji, dinilai oleh petugas yang kompeten
dibidangnya

 Jenis dan jumlah,


 penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan
alat
 Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K, dll)
o jelas dilihat,
o tidak terhalang dan
o bertanda yang mudah dipahami oleh tenaga
kerja,
o ketepatan dalam spesifikasi alat yang
disediakan berdasarkan potensi bahayanya.
o dinilai oleh petugas yang kompeten
dibidangnya
 telah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau standar dan
 dinilai, diperiksa, diuji, oleh petugas yang
kompeten dan berwenang
6.8 Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan
103 6.8.1 Perusahaan telah Alat P3K
mengevaluasi alat P3K
dan menjamin bahwa Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi dari
sistem P3K yang ada kotak P3K, biasanya berupa cheklist tentang
memenuhi peraturan kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian,
perundang-undangan, dll. Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi
standar dan pedoman dari kotak P3K, biasanya berupa cheklist tentang
teknis kelengkapan obat, jumlah pemakaian, penggantian,
dll.

 Pengecekan terhadap kondisi isi dari kotak P3K,


 Dilengkapi cheklist tentang kelengkapan obat,
jumlah pemakaian, penggantian, dll.
104 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih Petugas P3K
dan ditunjuk sesuai
dengan peraturan Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan
perundang-undangan perusahaan. Petugas tsb dapat dari lingkungan
pekerja atau personil medis di klinik. Pelatihan P3K
bagi petugas yang ditunjuk sesuai dengan
Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans No.
Per.15/MEN/VIII/2008 tantang P3K di Tempat Kerja.
 Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan
perusahaan.
 Petugas tsb berasal dari lingkungan pekerja atau
personil medis di klinik.
 Pelatihan P3K bagi petugas yang ditunjuk sesuai
dengan :
 Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans
No. Per.15/MEN/VIII/ 2008 tantang P3K di Tempat
Kerja.
6.9 Rencana dan Pemulihan
Keadaan Darurat
105 6.9.1 Prosedur untuk 15. Prosedur untuk pemulihan kondisi
pemulihan kondisi tenaga
kerja maupun sarana dan  Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja
peralatan produksi yang maupun sarana dan peralatan produksi yang
mengalami kerusakan mengalami kerusakan
telah ditetapkan dan  Identifikasi kerusakan
dapat diterapkan sesegera  Rencana pemulihan kondisi kerusakan dan

29/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

mungkin setelah petugas penanggung jawabnya


terjadinya kecelakaan dan
penyakit akibat kerja
7 STANDARD
PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi 16. Prosedur pemeriksaan/ inspeksi
terhadap tempat kerja
dan cara kerja Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi. Dapat dilihat
dilaksanakan secara pada tabel jadwal atau proseur inspeksi atau dari
teratur hasil laporan inspeksi yang telah dilakukan beberapa
waktu sebelumnya. Inspeksi cara kerja dapat
mengacu kepada job analysis dan inspeksi tempat
kerja dapat mengacu kepada hasil identifikasi
bahaya (Hazid)

 Jadwal reguler kegiatan inspeksi.


 Form/checklist inspeksi tempat kerja dan
peralatan kerja
o Inspeksi cara kerja dapat mengacu kepada
job analysis dan
o inspeksi tempat kerja dapat mengacu
kepada Hazid
107 7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi Petugas yang kompeten dan berwenang
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten dan Inspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil
berwenang yang telah pengurus dan wakil tenaga kerja dengan syarat telah
memperoleh pelatihan mengikuti pelatihan identifikasi potensi bahaya.
mengenai identifikasi Bukti dapat dilihat dari rekaman hasil inspeksi, siapa
bahaya yang melakukan dan posisinya

 Tim inspeksi yang telah ditetapkan (SPT)


 Inspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil
pengurus dan wakil tenaga kerja
 Telah mengikuti pelatihan identifikasi potensi
bahaya.
 Bukti rekaman hasil inspeksi dan petugas yang
melakukan dan posisinya (jabatannya)
 Checklist yang digunakan untk inspeksi
108 7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi Mencari masukan
mencari masukan dari
tenaga kerja yang Inspeksi bukan saja hanya mengacu pada cheklist
melakukan tugas di tetapi juga memberi ruang masukan diluar cheklist.
tempat yang diperiksa Dapat dilihat dari catatan inspeksi apakah terdapat
masukan dari petugas yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa.

 Cheklist pemeriksaan/inspeksi
 Masukan dari tenaga kerja yang melakukan
tugas di tempat yang diperiksa diakomodir
dalam checklist
 Rekaman/catatan hasil inspeksi apakah terdapat
masukan dari petugas yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa.
109 7.1.4 Daftar periksa (check list) Daftar periksa (check list)
tempat kerja telah
disusun untuk digunakan Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat kerja
pada saat inspeksi sesuai dengan kondisi tempat kerjanya.

 Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat kerja


sesuai dengan kondisi tempat kerjanya.
110 7.1.5 Laporan pemeriksaan/ Lihat tembusan/cc. laporan inspeksi dengan
inspeksi berisi mengacu pada prosedur inspeksi.
rekomendasi untuk

30/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

tindakan perbaikan dan


diajukan kepada pengurus
dan P2K3 sesuai dengan
kebutuhan
111 7.1.6 Pengusaha atau pengurus
telah menetapkan
penanggung jawab untuk
pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil
laporan
pemeriksaan/inspeksi
112 7.1.7 Tindakan perbaikan dari
hasil laporan
pemeriksaan/inspeksi
dipantau untuk
menentukan
efektifitasnya
7.2 Pemantauan/Pengukuran
Lingkungan Kerja
113 7.2.1 Pemantauan/pengukuran Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja
lingkungan kerja
dilaksanakan secara Adanya dokumentasi/laporan hasil pemantauan
teratur dan hasilnya lingkungan kerja. interval waktu pelaksanaannya
didokumentasikan, disesuaikan dengan ketentuan/ standar yang
dipelihara dan digunakan berlaku
untuk penilaian dan
penendalian risiko  Dilakukan pemantauan /monitoring lingkungan
kerja
 Jenis pemantauan
 Adanya dokumentasi/rekaman laporan hasil
pemantauan lingkungan kerja.
 Interval waktu pelaksanaannya disesuaikan dengan
ketentuan/standar yang berlaku
114 7.2.2 Pemantauan/pengukuran Ruang lingkup pemantauan/pengukuran:
lingkungan kerja meliputi faktor fisik, kimia, biologis, radiasi dan psikologis
faktor fisik, kimia,
biologis, radiasi dan Lihat laporan hasil pemantauan/monitoring
psikologis lingkungan kerja:
Faktor fisik dan Faktor kimia yang mengacu pada
Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011 tentang NAB
Faktor Fisika dan Faktor Kimia di Tempat Kerja dan
Kepmenaker No. Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di Tempat
Kerja

 Laporan hasil pemantauan/monitoring


lingkungan kerja:
o Faktor fisik dan Faktor kimia yang mengacu pada
Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011 tentang
NAB Faktor Fisika dan Faktor Kimia di Tempat
Kerja dan
o Kepmenaker No. Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di Tempat
Kerja
o PMP No. 7/1964 tentang Penerangan/cahaya,
ventilasi, jarak peralatan kerja dan cubic space
115 7.2.3 Pemantauan/pengukuran Petugas atau pihak yang berkompeten
lingkungan kerja dilakukan
oleh petugas atau pihak  Bukti kompetensi petugas atau pihak yang
yang berkompeten dan berkompeten dan berwenang dari dalam
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan
dan/atau luar perusahaan. o SE Dirjen BINWASNAKER No.SE-
01/DJPPK/2011

31/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

7.3 Peralatan Pemeriksaan/


Inspeksi, Pengukuran dan
Pengujian
116 7.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat prosedur tertulis berkaitan dengan
terdokumentasi mengenai identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
identifikasi, kalibrasi, penyimpanan terhadap alat ukur, misalnya
pemeliharaan dan noisemeter, luxmeter, gas detector, dll. Bila alat-alat
penyimpanan untuk alat disediakan dari pihak luar, maka
pemeriksaan, ukur dan uji penyedia/supplier/kontraktor harus dapat
mengenai K3 menunjukkan hasil pengujiannya. Hal ini dapat
diidentifikasi pada saat tahap kontrak dan
pembelian jasa ybs.
117 7.3.2 Alat dipelihara dan Lihat kualifikasi petugas yang melakukan kalibrasi
dikalibrasi oleh petugas alat tsb atau catatan pelatihannya.
atau pihak yang kompeten
dan berwenang dari
dalam dan/atau luar
perusahaan
7.4 Pemantauan Kesehatan
118 7.4.1 Dilakukan pemantauan Pemantauan kesehatan tenaga kerja
kesehatan tenaga kerja
yang bekerja pada tempat Ada`kegiatan dan dokumentasinya (daftar, jadwal,
kerja yang mangandung SOP, rekaman pemeriksaan kesehatan) mengenai
bahaya tinggi sesuai kegiatan pemantauan kesehaan tenaga kerja,
dengan dengan peraturan terutama pemeriksaan pemeriksaan kesehatan
perundang-undangan, khusus seperti misalnya pengecekan darah untuk
melihat kontaminasi kadar bahan kimia, audiometri
untuk kebisingan, rontgen untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.

 Daftar pekerjaan dengan potensi bahaya tinggi


(ref. manajemen resiko)
 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja
yang bekerja pada tempat kerja yang
mangandung bahaya tinggi sesuai dengan
dengan peraturan perundang-undangan,
 Ada`kegiatan dan dokumentasinya:
o daftar, jadwal, SOP, rekaman pemeriksaan
kesehatan
o pemeriksaan kesehatan khusus seperti
misalnya pengecekan darah untuk melihat
kontaminasi kadar bahan kimia, audiometri
untuk kebisingan, rontgen untuk penyakit
saluran pernafasan, dll.
119 7.4.2 Pengusaha atau pengurus Hasil identifikasi dalam bentuk daftar program
telah melaksanakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan dan
identifikasi keadaan tata cara atau prosedur untuk pemeriksaan
dimana pemeriksaan kesehatan tenaga kerja ini
kesehatan tenaga kerja
perlu dilakukan dan telah
melaksanakan sistem
untuk membantu
pemeriksaan ini
120 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan Dokter pemeriksa yang ditunjuk
tenaga kerja dilakukan
oleh dokter pemeriksa Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh
yang ditunjuk sesuai dokter perusahaan yang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- Permenaker No.Per.01/MEN/1976 tentang
undangan yang berlaku Kewajiban Latihan Hyperkes Bagi Dokter Perusahaan
dan mandapatkan surat penunjukan dari Direktur
Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan
sebagaimana pasal 8 UU 1/1970 ttg Keselamatan
Kerja.
121 7.4.4 Perusahaan menyediakan Pelayanan kesehatan kerja

32/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

pelayanan kesehatan
kerja sesuai dengan Detail pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu
peraturan perundang- pada Per. Menaker No.Per.03/MEN /1982
undangan
Pelayanan kesehatan tenaga kerja:
 dilakukan sendiri (poliklinik perusahaan)
 jasa pihak ke III
122 7.4.5 Catatan menganai Catatan menganai pemantauan kesehatan tenaga
pemantauan kesehatan kerja
tenaga kerja dibuat sesuai
dengan peraturan Diwajibkan untuk memberikan pelaporan setiap
perundang-undangan aktifitas pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (rekap
medis) yang mengacu pada Per.Menaker No.Per.02
/MEN/1980

 Laporan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja


(rekap medis) yang mengacu pada Permenaker
No.Per.02/MEN /1980
8 PELAPORAN DAN
PERBAIKAN
KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Terdapat prosedur 17. Prosedur Pelaporan Bahaya
pelaporan bahaya yang
berhubungan dengan K3 Perusahaan mempunyai prosedur pelaporan sumber
dan prosedur ini diketahui bahaya dan tenaga kerja mengetahu cara
oleh tenaga kerja pelaporannya. Dokumennya berupa prosedur
pelaporan, formulir pelaporan bahaya/ketidak
sesuai.
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Terdapat prosedur 18. Prosedur Pelaporan Kecelakaan
terdokumentasi yang
menjamin bahwa semua Dokumen berupa prosedur tata cara pelaporan
kecelakaan kerja, penyakit kecelakaan dan penyakit akibat kerja
akibat kerja, kebakaran
atau peledakan serta
kejadian berbahaya
lainnya di tempat kerja
dicatat dan dilaporkan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
8.3 Pemeriksaan dan
Pengkajian Kecelakaan
125 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan 19. Prosedur pemeriksaan dan pengkajian
mempunyai prosedur kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
pemeriksaan dan
pengkajian kecelakaan Dokumen sama dengan 8.2.1 dimana dapat disajikan
kerja dan penyakit akibat satu prosedur yaitu pelaporan dan penyelidikan.
kerja
 Prosedur pemeriksaan dan pelaporan
kecelakaan dan PAK
 Formulir/checklist untuk pemeriksaan (ref.
Permenaker No.PER.03/MEN/1998 untuk
laporan kecelakaan dan Keppres ttg Diagnose
PAK untuk laporan Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja
126 8.3.2 Pemeriksaan dan Perusahaan telah menetapkan personil perusahaan
pengkajian kecelakaan yang akan melakukan penyelidikan keelakaan.
kerja dilakukan oleh Kompetensi petugas dapat dilihat pada pelatihan
petugas atau ahli K3 yang atau sertifikat pelatihan yang dimiliki.
telah ditunjuk sesuai
peraturan perundang-
undangan atau pihak lain
yang berkompeten dan

33/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

berwenang
127 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan Lihat dan cek pada dokumen laporan kecelakaan
pengkajian berisi tentang selama ini, apakah sudah tertera saran dan jadwal
sebab dan akibat serta perbaikannya.
rkomendasi/saran dan
jadwal waktu pelaksanaan
usaha perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa
melaksanakan tindakan penanggung jawab tindakan perbaikan tersebut.
perbaikan atas laporan Apakah ybs sudah diberi informasi mengenai
pemeriksaan dan tanggung jawab tsb.
pengkajian telah
ditetapkan
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
diinformasikan kepada penyelidikan dilakukan, apakah melibatkan tenaga
tenaga kerja yang bekerja kerja saat mengumpulkan informasi atau saat
di tempat terjadinya mendiskusikan tindakan perbaikan yang akan
kecelakaan dilakukan? Cross chek dengan pekerja yang terkait
atau sertakan tanda tangan pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan Perusahaan melakukan verifikasi terhadap tindakan
perbaikan dipantau, perbaikan yang diusulkan dalam laporan kecelakaan.
didokumentasikan dan Bentuknya dapat berupa status laporan (closed) atau
atau diinformasikan ke paraf pada tindakan perbaikan yang selesei.
seluruh tenaga kerja
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk 20. Prosedur Penanganan Masalah
menangani masalah K3
yang timbul dan sesuai Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di
dengan peraturan tempat kerja. masalah ini dapat berupa hal-hal
perundang-undangan seperti: lingkungan kerja yang kurang aman, cara
yang berlaku kerja, kesehatan dalam bekerja atau keluhan-
keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL
DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara
Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk 21. Prosedur Penanganan secara manual dan
identifikasi potensi mekanis
bahaya dan menilai risiko
yang berhubungan Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur manajemen
dengan penanganan risiko seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria ini
secara manual dan lebih fokus pada kegiatan penanganan bahan secara
mekanis manual dan mekanis. Bukti penerapannya lihat hasil
laporan risk assesment pada kegiatan tsb.

 Prosedur manajemen risiko untuk penanganan


secara manual dan mekanis
 Mengacu dokumen manajemen risiko kriteria
2.1.1 dan 6.1.1
 Laporan/rekaman HIRARC untuk kegiatan ybs.
133 9.1.2 Identifikasi dan penilaian Petugas yang berkompeten
risiko dilaksanakan oleh
petugas yang Verifikasi petugas yang melakukan risk assesment.
berkompeten dan
berwenang  Lihat hasil rekaman/laporan HIRARC
 Petugas yang melakukan verifikasi risk
assesment.
 Sertifikat pelatihan manajemen resiko
134 9.1.3 Pengusaha atau pengurus Verifikasi ke lapangan apakah rekomendasi tindakan
menerapkan dan pengendalian risiko dari laporan risk assesment
meninjau ulang cara diterapkan di tempat kerja. Bukti rekaman yaitu
pengendalian risiko yang terdapat monitoring dari program kerja dari
berhubungan dengan pengendalian risiko yang diambil.
penanganan secara

34/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

manual dan mekanis


135 9.1.4 Terdapat prosedur untuk Terdapat prosedur tertulis untuk penanganan
penanganan bahan terhadap kemungkinan kerusakan, tumpahan dan
meliputi metode kebocoran (clinker, dll.)
pencegahan terhadap
kerusakan, tumpahan
dan/atau kebocoran
9.2 Sistem Pengangkuran,
Penyimpanan dan
Pembuangan
136 9.2.1 Terdapat prosedur yang 22. Prosedur penyimpanan, pemindahan bahan
menjamin bahwa bahan
disimpan dan Semua kriteria ini dapat ditunjukan dengan suatu
dipindahkan dengan cara prsedur dan penerapannya mengenai penanganan
yang aman sesuai dengan bahan agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
peraturan perundang- (housekeeping).
undangan yang berlaku
 Dokumen prosedur, IK dan formulir/checklist
penerapannya mengenai penanganan bahan
agar teratur dan rapi dalam penyimpanan
(housekeeping).
137 9.2.2 Terdapat prosedur yang Prosedur tsb mencakup penanganan terhadap sifat
menjelaskan persyaratan bahan, khususnya kadaluwarsa bahan (seperti
pengendalian bahan yang pengaturan pengeluaran dan pencatatan masa kode
dapat rusak atau bahan), penempatan bahan sesuai dengan sifat
kadaluarsa bahan, bahan dalam kondisi siap pakai.
138 9.2.3 Terdapat prosedur yang 23. Prosedur pembuangan bahan dengan cara yang
menjamin bahwa bahan aman
dibuang dengan cara
yang aman sesuai dengan Bila tidak dipakai akan dibuang dengan cara yang
peraturan perundang- aman (seperti untuk pembuangan limbah oli
undangan dipersyaratkan kepenampung yang mempunyai ijin
dan limbah cair ke PPLI), dll.

 Tempat pembuangan sementara


 Tempat pembuangan akhir/final
 Dokumen/data jenis, jumlah, klasifikasi bahaya,
SOP dan IK
 Formulir/cheklist terkait kegiatan
9.3 Pengendalian Bahan
Kimia Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Perusahaan telah 24. Prosedur mengenai penyimpanan, penanganan
mendokumentasikan dan dan pemindahan BKB dengan cara yang aman
menerapkan prosedur
mengenai penyimpanan, Ada prosedur tertulis mengenai kegiatan-kegiatan
penanganan dan tsb untuk bahan berbahaya, dapat berupa prosedur
pemindahan BKB sesuai atau instruksi kerja terkait dengan penggunaan
dengan persyaratan bahan kimia tsb. Peraturan yang mengatur tentang
peraturan perundang- pengendalian bahan kimia berbahaya yaitu Kep.
undangan, standar dan Menaker No. Kep.187/MEN/1999.
pedoman teknis yang
relevan  Mengacu peraturan yang mengatur tentang
pengendalian bahan kimia berbahaya yaitu
Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
140 9.3.2 Terdapat Lembar Data Lembar data ini dikenal dengan MSDS (material
Keselamatan BKB safety data sheet). Seharusnya di tempat kerja
(material safety data mempunyai/menyimpan MSDS ini, dan dapat
sheets) meliputi didapatkan dari pihak suplier bahan kimia
keterangan mengenai (dipersyaratkan pada elemen 5 dalam pembelian
keselamatan bahan bahan). Rekaman MSDS ini harus dapat ditemukan
sebagaimana diatur pada baik di tempat yang menyimpan maupun yang
peraturan perundang- menggunakan bahan. MSDS sebaiknya bersifat
undangan dan dengan komunikatif, artinya dimengerti oleh yang membaca
mudah dapat diperoleh (misalnya dalam bahasa Indonesia).

35/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

141 9.3.3 Terdapat sistem untuk Pemberian label pada bahan kimia berbahaya
mengidentifikasi dan
pemberian label pada Ada pelabelan pada wadah bahan kimia, yang
bahan kimia berbahaya penting label ini maksudnya diketahui oleh para
user/pengguna bahan kimia. Bukti penerapan di
lapangan yaitu semua wadah bahan kimia
mempunyai label yang berisi nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila keadaan
darurat.
142 9.3.4 Rambu peringatan Rambu peringatan bahaya
bahaya terpampang
sesuai dengan Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari
persyaratan peraturan bahan kimia yang ada di tempat kerja, misalnya
perundang-undangan rambu sifat bahan tsb seperti flammable, explosive,
dan/atau standard yang poison, dll.
relevan
143 9.3.5 Penanganan BKB Sama dengan penjelasan 9.3.1 dan lebih
dilakukan oleh petugas ditekankan pada cara penyimpanan agar
yang kompeten dan disesuaikan dengan sifat reaktif bahan, misalnya
berwenang bahan yang oksidator tidak ditempatkan
berdekatan dengan yang flammable, dll. Dan juga
bahan yang dipindahkan harus dengan cara yang
aman, seperti loading-unloading bensin dimana
harus dilengkapi dengan sistem grounding,
dilengkapi dengan APAR yang sesuai, tanda
dilarang nerokok, dll.
10 PENGUMPULAN DAN
PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Pengusaha atau pengurus 25. Prosedur Pengumpulan dan Penggunaan Data
telah
mendokumentasikan dan Perusahaan telah menetapkan prosedur yang
menerapkan prosedur mengatur pengelolaan terhadap catatan-catatan K3
pelaksanaan identifikasi, tsb. Bukti rekaman yaitu prosedur pengendalian
pengumpulan, catatan dimana aplikasinya adalah terdapat
pengarsipan, masterlist catatan K3 yang minimal mancakup masa
pemeliharaan, simpan dan lokasi penyimpanan. Definisi catatan K3
penyimpanan dan ini berupa formulir K3 yang sudah terisi, misal form
penggantian catatan K3 kecelakaan, form inspeksi/audit, dll.
145 10.1.2 Peraturan perundang- Tercakup prosedur pengendalian dokumen yaitu
undangan, standar dan mengenai pegendalian dokumen eksternal, dimana
pedoman teknis yang aplikasinya adanya daftar undang-undang,
relevan dipelihara pada peraturan, standar dan pedoman teknis yang
tempat yang mudah relevan dimana selalu di update, untuk
didapat mengetahuinya dapat dilihat dari tanggal penerbitan
dan juga pada daftar tsb dicantumkan lokasi
penyimpanannya.
146 10.1.3 Terdapat prosedur yang Bukti penerapannya dapat dilihat pada prosedur
menentukan persyaratan pengendalian catatan apakah terdapat klausul yang
untuk menjaga mempersyaratkan kerahasiaan catatan, seperti
kerahasiaan catatan bagaimana prosedur mengaksesnya, menyimpan
dan memusnahkannya. Contoh catatan yang bersifat
rahasia yaitu medical chek up.
147 10.1.4 Catatan kompensasi Contoh catatan peninjauan ulang dan pemeriksaan
kecelakaan kerja dan misalnya: notulen management review, notulen
catatan rahabilitasi rapat P2K3, hasil audit, medical record, dll. dengan
kesehatan tenaga kerja mengacu pada daftar masa simpan catatan K3 yang
dipelihara tersusun
10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Data K3 yang terbaru Data K3 perusahaan dapat berupa: data kecelakaan
dikumpulkan dan minimal FR dan SR, medical cost, laporan penyakit
dianalisa akibat kerja, data % hasil inspeksi, data pencapaian
kinerja program K3, data pemantauan lingkungan
kerja (misal kebisingan, NAB, dll) yang mana semua

36/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

data tsb dianalisa.


Tabel, matriks atau grafik atau yang lainnya adalah
bentuk pengolahan data, sedangkan analisa data
mencakup terhadap analisa untuk mencari akar
masalah sampai dengan tindakan koreksi maupun
pencegahan yang dilakukan.
149 10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 Laporan rutin K3 misalnya laporan yang
dibuat dan disebarluaskan berhubungan dengan kinerja K3 (FR, SR, LTI/LTA, ZA,
di dalam tempat kerja dll) termasuk di dalamnya monitoring terhadap
program K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3 26. Prosedur Audit SMK3
150 11.1.1 Audit internal SMK3 yang Perusahaan mempunyai jadwal kegiatan audit
terjadwal diaksanakan internal SMK3 dan telah dilaksanakan sesuai jadwal
untuk memeriksa tsb mengacu kepada prosedur audit internal (lihat
kesesuaian kegiatan pada laporan audit internal yang ada). Bukti harus
perencanaan dan untuk dapat dipastikan 166 dari kriteria telah diaudit
menentukan efektifitas dalam setahun. Untuk mengukur efektifitasnya
kegiatan tsb dapat dilihat dari prosentasenya secara kuantitatif
151 11.1.2 Audit internal SMK3 Petugas atau auditor internal SMK3 harus kompeten
dilakukan oleh petugas yakni telah diberikan pelatihan mengenai isi SMK3
yang independen, dan standar audit SMK3 (lihat pada catatan
kompeten dan berwenang pelatihan/ sertifikat auditor SMK3 dan penunjukan
sebagai auditor internal yang ada). Petugas yang
kompeten juga dapat dilahat dari contoh hasil
laporan audit internal yang telah dilakukan selama
ini.
Independen yakni tidak mengaudit di
bagian/unitnya sediri.
152 11.1.3 Laporan audit Tiap laporan hasil audit terdapat daftar distribusi
didistribusikan kepada penerimaan dokumen laporan tsb.
pengusaha atau penurus
dan petugas lain yang
berkepentingan dan
dipantau untuk menjamin
dilakukan tindakan
perbaikan
12 PENGEMBANGAN
KETRAMPILAN DAN
KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Analisa kebutuhan Adanya dokumen training need analysis (TNA) yang
pelatihan K3 sesuai mencakup kebutuhan pelatihan K3 (hubungan
persyaratan peraturan antara kompetensi K3 dengan pelatihan K3 yang
perundang-undangan perlu disiapkan/ direncanakan
telah dilakukan
154 12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi Dapat dilihat pada program pelatihan tahunan
semua tingkatan telah perusahaan kemudian komposisi peserta
disusun pelatihannya
155 12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang Lihat kembali pada matriks pelatihan K3 dengan
harus dilakukan harus disesuaikan job qualification-nya. Perhatikan untuk
disesuaikan dengan pelatihan khusus yang dipersyaratkan oleh
kebutuhan untuk peraturan perundangan seperti operator forklift,
pengendalian potensi crane, ketel uap, regu kebakaran, sekretrais P2K3,
bahaya dll.
156 12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh Kriteria ini terkait dengan pihak ketiga yang
orang atau badan yang digunakan jasanya untuk mengadakan pelatihan. Hal
berkompeten dan ini diatur dalam Per.Menaker No.Per.04/MEN/1995
berwenang sesuai tentang Perusahaan Jasa K3. Penerapan kesesuaian
peraturan perundang- ini dapat dilihat dari kontrak pembelian jasa.
undangan
157 12.1.5 Terdapat fasilitas dan Perusahaan menyediakan fasilitas pelatihan dan
sumber daya memadai sumber daya untuk kegiatan pelatihan (khususnya
untuk pelaksanaan bila pelatihan bersifat internal).

37/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

pelatihan yang efektif


158 12.1.6 Pengusaha atau pengurus Catatan pelatihan seperti daftar hadir, jadwal, dll
mendokumentsikan dan disimpan dan diarsipkan (flie) termasuk daftar
menyimpan catatan riwayat pelatihan per pekerja.
seluruh pelatihan
159 12.1.7 Program pelatihan Setiap selesai perogram pelatihan sebaiknya dibuat
ditinjau secara teratur lembar evaluasi terhadap pelaksanaan pelatihan
untuk menjamin agar
tetap relevan dan efektif
12.2 Pelatihan Bagi
Manajemen dan Penyelia
160 12.2.1 Anggota manajemen Anggota manajemen eksekutif dan pengurus
eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan
berperan serta dalam
pelatihan yang mencakup Manajemen senior terlibat dalam kegiatan pelatihan
penjelasan tentang K3. Terlibat disini termasuk ikut serta dalam
kewajiban hukum dan pelatihan, minimal pelatihan tentang penjelasan
prinsip-prinsip serta tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsp serta
pelaksanaan K3 pelaksanaan K3. Dokumen yang dilihat yaitu catatan
pelatihan, sertifikat (jika ada) atau kegiatan yang
diikuti seperti seminar, dll.
161 12.2.2 Manajer dan penyelia Manajer dan penyelia menerima pelatihan
menerima pelatihan yang
sesuai dengan peran dan Pelatihan disini bukan hanya pelatihan K3 yang
tanggung jawab mereka sesuai dengan peran dan tugasnya namun juga yang
berhubungan dengan kompetensi pekerjaannya.
Kesesuaiannya dapat dilihat dari job qualificationnya
dan atau matriks pelatihan mereka.
Bukti penerapannya dapat dilihat pada rekaman
pelatihan dan sertifikat atau daftar riwayat pelatihan
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga
Kerja
162 12.3.1 Pelatihan diberikan Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja
kepada semua tenaga
kerja termasuk tenaga Setiap tenaga kerja baru mendapatkan pelatihan
kerja baru dan yang bagaimana bekerja dengan aman termasuk
dipindahkan agar mereka pengenalan mengenai K3, begitu pula dengan
dapat melaksanakan tenaga kerja yang dipindahkan ke bagian yang baru.
tugasnya secara aman Lihat pada prosedur pelatihan dan catatan
pelatihan.
163 12.3.2 Pelatihan diberikan Perubahan sarana produksi atau proses dapat
kepada tenaga kerja menimbulkan bahaya baru, maka tenaga kerja harus
apabila di tempat diinformasikan mengenai bahaya tsb.
kerjanya terjadi
perubahan sarana
produksi atau proses
164 12.3.3 Pengusaha atau pengurus Pelatihan penyegaran ini tergantung
memberikan pelatihan kebutuhan/persyaratan yang ada, misalnya
penyegaran kepada pelatihan penanganan keadaan darurat dilakukan
semua tenaga kerja setahun sekali, pelatihan P3K, pelatihan penanganan
bahan kimia, dll.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pengunjung dan Kontraktor
Pelatihan Untuk
Pengunjung dan
Kontraktor
165 12.4.1 Terdapat prosedur yang 27. Prosedur Pemberian Taklimat
menetapkan persyaratan
untuk memberikan Ada program pelatihan pengenalan K3 bagi tenaga
taklimat (briefing) kepada kerja. Lihat pada materi pelatihan, jadwal pelatihan
pengunjung dan mitra dan absensi pelatihan pengenalan K3.
kerja guna menjamin K3
12.5 Pelatihan Keahlian
Khusus
166 12.5.1 Perusahaan memunyai Sistem untuk manjamin kepatuhan terhadap

38/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No: Jumlah halaman : 42
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : Halaman : dari
Dibuat oleh : Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : OO

sistem untuk manjamin persyaratan lisensi atau kualifikasi


kepatuhan terhadap
persyaratan lisensi atau Perusahaan melakukan identifikasi terhadap
kualifikasi sesuai dengan kebutuhan pelatihan yang memang dipersyaratkan
peraturan perundang- dalam peraturan perundangan. Lihat pada TNA atau
undangan untuk melak matriks pelatihan yang ada. Beberapa pelatihan tsb
sanakan tugas khusus, yaitu:
melaksanakan pekerjaan Ahli K3 Umum – Permenaker No.Per.02/
atau megoperasikan MEN/1992
peralatan Dokter perusahaan – Permenaker No.Per.01/
MEN/1976
Paramedis – Permenaker No.Per. 01/MEN/ 1979
Juru las – Permenaker No. Per.02/ MEN/1982
Operator ketel uap – Permenaker
No.Per.01/MEN /1988
Regu kebakaran – Kepmenaker No.Kep.186/
MEN/1999
Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia –
Kepmenaker No.Kep.187/ MEN/1999
Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/VII/2008
Operator Pesawat Angkat-angkut –
Permenakertrans No.Per.09/VII/ MEN/2010
TINGKAT
AWAL :
TINGKAT
JUMLAH TEMUAN KETIDAK SESUAIAN TERHADAP KRITERIA :
TRANSISI :
TINGKAT
LANJUTAN :

AUDITEE AUDITOR
NO.
NAMA TANDA TANGAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

39/42
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012

Anda mungkin juga menyukai