SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

N a m a : …………………………………………………………………….
Orang Tua /Wali Siswa dari : …………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No Telp/HP. : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menyetujui / Tidak Menyetujui )* dilaksanakan Proses Pembelajaran Tatap Muka

(PTM) di Kelas yang dimulai pada Tahun Pelajaran 2021/2022 dan saya akan
mengingatkan anak saya untuk “WAJIB”:
- Menggunakan masker di lingkungan sekolah
- Membawa pembersih tangan ke sekolah
- Mencuci tangan dengan sabun selama di sekolah
- Menjaga jarak bagi setiap orang selama di sekolah
- Memberitahukan kepada Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, wali kelas atau guru
apabila ada keluarga yang mempunyai gejala yang mengarah pada terkonfirmasi Covid-
19 bagi setiap orang berada di lingkungan sekolah
- Mengingatkan bagi setiap orang mengenai penerapan Protokol Kesehatan bagi yang lain
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat sekolah dalam pelaksanaan
pembelajaran tatap muka dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, …………………………….. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

……………………………..
)* Coret yang tidak perlu

SMP PLUS AL-GHIFARI