Chapter II
Chapter II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. BRONKOSKOPI
dalam laring pada pasien dengan adanya riwayat tesedak. Avicenna dari Bukhara,
sekitar tahun 1000 masehi, menggunakan pipa berbahan perak untuk tujuan yang
sama.19,20,21
Pada akhir abad ke-19, ada tiga penemuan penting menyebabkan
teknik-teknik ini dan menerapkan metode baru ini untuk manusia pertama kalinya
pada tahun 1897. Dengan kokain yang digunakan sebagai anastesi lokal, Killian
utama kanan pada seorang pasien yang teraspirasi tulang kedalam saluran
instrumentasi dan teknologi yang dapat digunakan sebagai alat untuk diagnosis
dan terapi pada saluran pernapasan. Killian juga terus mengembangkan bundel
serat optik yang digunakan untuk pencahayaan, optik untuk fotografi dan vidio
dokumentasi.20,23
ix
teknik ini masih digunakan sampai sekarang. Setelah itu Shigeto Ikeda
memperkenalkan BSOL pada tahun 1966 dan tersebar secara luas di pusat-pusat
20,24
pelayanan kesehatan.
trakeostomi. Saat ini dikenal ada 2 macam alat bronkoskopi, yaitu Bronkoskopi
25
Gambar 2.1. Bronkoskopi kaku.
28
mendeteksi kelainan-kelainan endobronkial.
adalah:22
6. Laser bronchoscopy.
• Batuk
• Batuk darah
ix
- Infeksi paru.
• Karsinoma bronkus.
• Karsinoma metastasis.
• Trauma dada.
• Kelumpuhan diafragma.
• Efusi pleura.
• Miscellaneous.
- Fistel bronkopleura.
- Bronkografi.
kasus trauma.
penyambungan bronkus.
23
Indikasi tindakan bronkoskopi terapeutik adalah pada keadaan:
• Laser therapy.
• Brachytherapy.
• Melebarkan bronkus.
• Laser.
• Abses paru.
• Pneumotoraks.
• Fistel bronkopleura.
• Miscellaneous.
• Injeksi intralesi.
• Kistik fibrosis.
• Asma.
ix
penyakit-penyakit infeksi saluran napas dan paru juga dapat mendeteksi penyakit
biopsi jaringan pada daerah lesi di saluran napas dapat menentukan diagnosis dari
28
kelainan di saluran napas tersebut. Berkat teknologi yang semakin berkembang,
intensif.28
Penggunaan balon dilatasi dan pemasangan stent pada saluran napas juga
28,29
dibutuhkan.
19
endobronkial polipoid dengan menggunakan anastesi lokal. Pada pasien yang
disebabkan gumpalan mukus dan perbaikan secara radiologis pada 88% kasus.27
23
kontraindikasi relatif. Kontraindikasi absolut antara lain:
ix
• Hiperkarbia berat.
• Asma berat.
• Obstruksi trakea.
• Perdarahan.
yang serius.
• Henti jantung.
• Pneumotoraks.
• Emfisema mediastinum.
mulai dari reaksi inflamasi saluran napas, perdarahan maupun perforasi saluran
antara saluran napas ke rongga toraks.28 Pada pasien yang dilakukan biopsi
29
7%. Pneumotoraks dapat terdeteksi 1 jam setelah tindakan biopsi dilakukan.
Komplikasi juga dapat terjadi karena tindakan yang dilakukan pada bronkoskopi
dan dapat terjadi sesudah tindakan bronkoskopi atau disebut sebagai sekuele.
Sekuele dapat berupa jaringan parut yang dapat timbul setelah tindakan biopsi.30
31
hemoptisis, 4 orang pneumotoraks dan 11 orang mengalami aritmia. Sedangkan
31
trejadi perforasi trakea dan 3 orang meninggal dunia.
32
dibutuhkan untuk bronkoskopi. Pengelolaan penderita yang akan dilakukan
ix
tindakan yang dapat terjadi pada pasien dan persetujuan dari pihak pasien
bronkoskopi, karena penyakit ini dapat meningkatkan risiko pada saat tindakan
7,33
bronkoskopi berlangsung.
adanya faktor risiko adalah hal yang sangat membantu untuk menyusun rencana
pemeriksaan darah rutin yang dilakukan pada pasien yang akan dilakukan
pasien yang mendapat terapi antikoagulan dan pasien dengan perdarahan aktif
atau pada pasien yang dicurigai adanya gangguan perdarahan secara klinis,
penyakit hati, disfungsi ginjal, malabsorpsi dan gangguan kekurangan gizi atau
23,32
gangguan koagulasi lainnya.
sekarang, kondisi fisik dan mental pasien serta riwayat reaksi alergi
berikut:
ix
Nebulizer
Jet ventilation
32
dilakukan. Pemberian obat premedikasi bertujuan untuk:
Pada pasien yang sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi, obat anti
32
diabetes dan obat-abatan saluran napas harus tetap diberikan. Hipoksemia dapat
terjadi pada saat tindakan bronkoskopi. Hal ini harus diantisipasi dengan
1. Sebelum bronkoskopi.
endokarditis.
ix
bronkoskopi dilakukan.
• Tidak makan minimal 4 jam dan tidak minum air minimal 2 jam
dilakukan.
dari pasien.
2. Saat bronkoskopi
selesai dilakukan.
hidung.
memadai.
3. Setelah bronkoskopi
pneumotoraks.
ix
dapat dilakukan oleh seorang ahli bronkoskopi. Menurut ACCP, seorang ahli
dimana telah melaksanakan minimal 100 kali prosedur BSOL dan untuk menjaga
7
pertahunnya.
Akses intravena terpasang baik dan pasien diberi anastesi lokal. Setalah itu pasien
bronkoskop dapat melalui hidung atau melalui mulut. Jika menggunakan hidung
sebagai pintu masuk bronkoskop maka anastesi topikal harus mencakup rongga
hidung bagian dalam dan faring. Jika menggunakan mulut sebagai pintu masuk
bronkoskop maka harus meletakkan alat pelindung bronkoskop agar terhindar dari
pemeriksaan dan penilaian dari mulai orofaring dan pita suara. Pembiusan topikal
melewati pita suara dan menuju ke saluran napas yang lebih distal. Penilaian dan
7
bersamaan sesuai kebutuhan.
umum. Selain itu, anastesi umum juga dilakukan pada penderita yang akan
memerlukan waktu yang panjang, pasien dengan tingkat kecemasan yang tinggi
dan pada pasien anak-anak.19 Tindakan ini harus dilakukan oleh seorang
BSOL telah digunakan di lebih dari 95% dari semua prosedur bronkoskopi
23
dan telah menjadi modalitas dalam diagnostik maupun terapi. BSOL digunakan
secara luas karena mudah dilakukan, memiliki komplikasi yang lebih ringan, lebih
nyaman dan lebih aman, dapat menggunakan anestesi lokal dan dapat menjangkau
kokain sebagai zat anastesi lokal. Saat ini beberapa obat anastesi lokal telah
banyak digunakan antara lain lidokain, tetrakain, benzokain dan kokain. Obat
2,10,34,35,39
anastesi yang paling umum digunakan adalah lidokain.
ix
Sedangkan mukosa nasal di persarafi oleh pleksus sfenopalatina yang terdiri dari
percabangan nervus maksillaris dan nervus trigeminalis. Serat saraf ini berjalan di
Sensasi pada 2/3 anterior lidah ditimbulkan oleh percabangan serabut saraf yang
berasal dari nervus kranialis ke-V dan 1/3 posterior lidah dan mukosa faring
menuju ke pita suara dipersarafi oleh saraf glossofaringeus melalui pleksus faring.
Sedangkan pita suara, trakea dan bronkus dipersarafi oleh nervus laringeus
superior dan nervus laringeus recurrent yang merupakan percabangan dari nervus
10
vagus.
you go. Kumur lidokain dapat diberikan sebelum melakukan tindakan anastesi
2,32,39,40
daerah mulut dan daerah posterior lidah. Chung dkk menyatakan bahwa
kombinasi lidokain kumur dan lidokain yang diberikan ke lidah bagian posterior
memberikan anastesi yang efektif untuk faring, laring dan trakea pada pasien yang
dan faring secara berurutan di semprotkan dengan obat anastesi. Obat anastesi
dengan urutan penyemprotan mulai dari pangkal lidah (untuk memblokir pangkal
cermin laring tidak langsung sebagai pemandu yang dihangatkan terlebih dahulu.
lidah pasien harus dilakukan selembut mungkin untuk menghindari rasa sakit
akibat pegangan yang terlalu kuat. Oleh karena itu pegangan lidah dapat
dilakukan oleh pasien sendiri dan jika kurang memadai maka operator/asisten
dan pangkal lidah tergantung pada arah semprotan yang dilakukan. Pengalaman
Semprotan harus merata mulai daerah pangkal lidah dari kanan ke kiri serta
4,6,10,11
kearah pita suara dan trakea bagian proksimal dibawah pita suara.
A B
Gambar 2.3: A) Penyemprotan rongga mulut dan faring. Pasien dan operator
dalam posisi tegak dan lidah pasien dijulurkan secara maksimal.
B) Operator melakukan penyemprotan kearah lebih dalam dengan
bantuan kaca laring. Pasien atau asisten operator memegang
6
ujung lidah pasien agar tetap terjulur keluar.
Anastesi lokal untuk nasofaring dan laring dapat juga dilakukan dengan
ix
berbagai zat aktif untuk kepentingan medis. Nebulizer merupakan alat yang relatif
42,43
murah dibandingkan alat terapi inhalasi lainnya. Sediaan zat yang digunakan
mengubah partikel zat aktif menjadi partikel yang berukuran sangat kecil sekitar 5
µm, dapat menghantarkan partikel zat aktif sampai ke alveolus serta mudah
dihirup dengan bernapas biasa.43 Dengan nebulizer pasien hanya bernapas biasa
sambil menghirup uap nebul yang mengandung obat anastesi. Obat dapat
mencapai sasaran sampai kesaluran napas yang kecil sehingga dosis yang
43,44
menurunkan resiko terjadinya efek samping yang tidak dinginkan. Beberapa
• Zat aktif yang diberikan dapat langsung ketempat sasaran yaitu saluran
napas dan paru sehingga dosis zat aktif yang dibutuhkan lebih kecil jika
sehingga efek yang diharapkan akan lebih cepat dibandingkan pada cara
A B
bronkoskop secara spray as you go.6 Teknik Pembiusan secara spray as you go
diberikan harus diketahui dan tidak melebihi dosis yang direkomendasikan agar
terhindar dari efek samping dan komplikasi yang dapat terjadi akibat obat
6,46
anastesi. British Thoracic Society merekomendasikan dosis lidokain sebagai
anastesi lokal untuk saluran napas tidak melebihi 8,2 mg / kg berat badan.8
Sangat baik : Saat bronkoskop melewati pita suara tidak terjadi batuk dan tidak
ix
Baik : Tidak ada kesulitan melewati pita suara, terjadi batuk yang ringan
Sedang : Tidak ada kesulitan melewati pita suara, tapi sering batuk
Buruk : Bronkoskop sulit melewati pita suara. Terjadi batuk yang parah
2.4 LIDOKAIN
sebagai obat anestesi lokal golongan amida oleh Lofgren pada tahun 1943.
Lidokain merupakan obat anastesi lokal dengan mula kerja cepat dan efektif serta
memiliki efektifitas tinggi sebagai obat anti aritmia. Karena alasan ini, lidokain
47,48,49
dijadikan obat standar terhadap obat anestesi lokal. Obat anestesi lokal
terdiri dari lipofilik dan hidrofilik secara terpisah dihubungkan oleh rantai
rantai penghubung antara lipofilik dan hidrofiliknya. 47,50 Lidokain terdiri dari
suatu rantai perantara (dari gugus amida) dengan suatu gugus yang mudah
terionisasi (amine tersier). Zat anestesi merupakan basa lemah yang umumnya
47,48,51
tersedia dalam bentuk garam agar lebih mudah larut dan stabil.
serum puncak yang hampir setinggi ketika dosis ekivalen diberikan intravena.37
Pada pemberian intravena mula kerja dapat dicapai dalam waktu 45-90 detik.
Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 1-2 menit dengan waktu paruh 30-120
ix
akan tertutup, sedangkan pada saat teraktivasi akan terbuka dan terjadilah
potensial aksi. Ikatan yang selektif terhadap molekul anastesi lokal pada bagian
+ +
dalam saluran Na saat terjadi pembukaan saluran Na akan menghambat
penyebaran konduksi impuls saraf. Hal ini diartikan bahwa ikatan obat anestesi
lokal pada sisi yang spesifik yang terletak pada bagian sebelah dalam saluran Na +
47,48,49,50
akan mempertahankan saluran ini dalam keadaan tidak teraktivasi.
Apabila terjadi aktivasi saluran Na+ pada membran saraf akan terjadi
penyebaran konduksi impuls saraf dan sensasi yang dirasakan oleh pasien akan
Sensasi dapat dirasakan pasien dari yang paling ringan sampai yang terberat
napas akan cepat terserap ke dalam sirkulasi. Menurut Minman dkk, penyerapan
lidokain pada mukosa saluran napas berhubungan dengan berapa besar dosis
lidokain yang diberikan dan kadar lidokain yang terserap ke dalam sirkulasi. 52
Lidokain terserap 15-60% dari dosis total yang diberikan jika digunakan untuk
anastesi lokal saluran napas.45 Kadar lidokain yang tinggi didalam plasma dapat
pada seorang dengan gangguan penurunan daya tahan tubuh dan dengan gagal
ginjal kronis, lidokain dapat menimbulkan kejang jika diberikan dengan dosis
sampai 300-320 mg. Hari dkk juga melaporkan bahwa lidokain dapat
Efek samping yang dapat jika kadar lidokain dalam plasma > 5ug/ml.
Gejala-gejala yang dapat timbul antara lain adalah spasme saluran napas, sangat
mengantuk, hiperaktif, tinnitus, vertigo, mual, muntah, kejang dan dapat terjadi
15,52,53
gangguan kesadaran.
dilakukan untuk mengurangi besarnya dosis yang diberikan agar dapat terhindar
dari efek yang tidak diinginkan. Cara pemberian anastesi dengan lidokain secara
nebulisasi dapat menganastesi dari mulut sampai kesaluran pernapasan. Cara ini
ditoleransi dengan baik dan berhubungan dengan kadar lidokain dalam plasma
lebih rendah dibandingkan jika diberikan secara langsung ke dalam saluran napas.
oleh pemberian secara langsung ke saluran napas. 2,9,10 Foster dan Hurewitz
secara spray as you go. Demikian juga Gjonaj dkk melaporkan bahwa 50% dari
2
pasien yang menerima nebulisasi lidokain tidak memerlukan tambahan lidokain.
ix
15,32,54
menyenangkan saat instilasi bronkoskop berlangsung. Kenyamanan pasien
yang dilakukan prosedur BSOL dapat dinilai dengan sensasi yang dirasakan
pasien saat instilasi bronkoskop berlangsung, frekuensi batuk dan tersedak yang
operator yang telah berpengalaman dapat juga digunakan sebagai penanda bahwa
2,5,9,16,17,18,38,54
pasien tersebut merasa nyaman atas prosedur yang dilakukan.
berbagai penelitian dan di dalam praktek klinisi sehari-hari. Nyeri adalah sensasi
54
menanganinya di dalam praktek klinis sehari-hari.
yang tidak menyenangkan antara lain Verbal Rating Scale (VRS), Numerical
Rating Scale (NRS) dan Visual Analogue Scale (VAS). VRS adalah alat ukur yang
digunakan untuk memberikan skor untuk intensitas sensasi yang dirasakan oleh
kata sifat yang cocok untuk tingkat intensitas sensasi yang dirasakannya dan
ketidakmampuan pasien yang buta huruf untuk memahami kata sifat yang
54
digunakan.
Numeral Rating Scale (NRS) adalah suatu alat ukur yang meminta pasien
untuk menilai sensasi sesuai dengan tingkatan intensitas yang dirasakannya pada
dengan baik” dan 10 atau 100 berarti “sensasi yang sangat tidak
38,54,55,56
menyenangkan”.
54
Gambar 2.6. Numerical Rating Scale.
ix
dapat lebih berguna pada pasien yang sulit berkomunikasi. Pasien diminta untuk
menunjuk ke gambar ekspresi wajah mulai dari wajah tersenyum sampai gambar
wajah yang sangat tidak senang yang mengekspresikan nyeri yang tak
53,56
tertahankan.
56
Gambar 2.7. Face Pain Rating Scale.
Visual Analogue Scale (VAS) adalah garis horizontal dengan label 0 (tidak
terasa sensasi) di satu ujung dan 10 (sensasi sangat tidak menyenangkan) di ujung
lainnya. Pasien diminta untuk menandai pada garis horizontal sesuai dengan
tingkat intensitas sensasi yang dirasakannya. Kemudian jaraknya diukur dari batas
kiri sampai pada tanda yang diberikan pasien dan dicatat sebagai skor tingkat
38,54,56
intensitas sensasi pada pasien tersebut. Penggunaan VAS memiliki
58
kesalahan sekitar 20 mm. Skala VAS dapat dikategorikan menjadi 5 tingkatan
14
skala ketidaknyamanan yaitu:
rasio karena 0 mm merupakan benar nol (menunjukkan tidak adanya sensasi yang
mengganggu). Mereka menyatakan bahwa VAS skor memiliki sifat skala linear
dimana perbedaan antara setiap kenaikan sensasi yang dirasakan adalah sama.
dua kali dari skor VAS 30 mm, dan perbedaan sensasi yang dirasakan antara skor
VAS dari 30 mm dan 40 mm akan sama besarnya dengan perbedaan antara skor
57,58
VAS dari 70 mm dan 80 mm.
dari pada skala pengukuran lainnya seperti pada VRS dimana responnya lebih
terbatas. VAS juga lebih sensitif dibanding skala numerik maupun skala numerik
bergambar karena dengan VAS, tingkat intensitas sensasi yang dirasakan dapat
54,57
lebih terukur secara tepat.
VAS adalah metode sederhana, efisien dan minimal intruktif yang dapat
dipercaya. Pada beberapa pasien mungkin dapat terjadi kesulitan dalam merespon
grafik VAS. Penjelasan yang baik dari dokter atau petugas kesehatan tentang
penilaian VAS ini dapat membantu pasien untuk menunjukkan tingkat intensitas
sensasi yang dirasaknnya pada grafik VAS sehingga pengukuran skor VAS dapat
ix
batuk:14,18
Skala 4: Batuk yang banyak yaitu jumlah batuk lebih dari 5 kali.
menggunakan nilai VAS dan jumlah batuk untuk menilai kenyamanan pasien
anastesi saluran napas. Sampel terbagi atas 3 kelompok, kelompok I pasien yang
yang lebih baik dan jumlah refleks batuk yang lebih sedikit dibandingkan
14
kelompok lainnya. Menurut Cullen dkk, pada pasien yang akan dilakukan
dan pemberian gel lidokain pada mukosa hidung memiliki toleransi kenyamanan
60
hidung.
ix