NO SIRI :

BORANG PERMOHONAN SEWA RUMAH PROJEK PERUMAHAN RAKYAT (PPR)

MAJLIS BANDARAYA PETALING JAYA

Tarihk Daftar : Sila tandakan (√) di ruang yang berkenaan.

Permohonan Baru Lanjut Penyewaan Sublet

Alasan / Sebab-sebab permohonan : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

A : MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon :
(Seperti dalam K/P)

2. No Kad Pengenalan Baru 3. No.Kad Pengenalan Lama(Awam,Polis,Tentera)

4. Alamat surat :
Menyurat

5. Poskod : 6. Bandar :

7. Negeri :

8. Alamat Tempat :
Kerja

9. No Telefon Pejabat : 10. Jantina : Lelaki Perempuan

11. No Telefon Bimbit :

12. Tarikh Lahir :

13. Negeri Tempat Lahir:

14. Kaum* : Melayu Cina India Lain-lain/ Nyatakan :_______________________________

Bumiputera Sabah / Sarawak ( Etnik :____________________________)

15. Agama* : Islam Kristian Budha Hindu Lain-lain

16. Pekerjaan* : Kerajaan Pesara Polis Berniaga / Swasta Tidak Bekerja Lain-lain / Nyatakan
Tentera Kerja sendiri
Pesara Kerajaan

1
 17. Nama Pasangan :
(seperti dalam K/P)

18. No Kad Pengenalan Baru 19. No.Kad Pengenalan Lama

20. Alamat Tempat :

Kerja

21. Poskod : 22. Bandar :

23. Negeri :

24. No Telefon Pejabat :

Kecacatan : Jika ada, nyatakan :_____________________________________

B: MAKLUMAT
B: PENDAPATAN ( DI SERTAKAN DENGAN BUKTI, JIKA
ADA)
25. Pendapatan : A) Pemohon : RM B) Pasangan : RM Jumlah : RM
Bulanan isirumah (A + B)

C
C : STATUS PEMOHON
C26.: STATUS PEMOHON
Taraf Perkahwinan* : Bujang / Duda / Janda (Tanpa Anak) Berkahwin Ibu/Bapa Tunggal

27. Kecacatan* : Jika ada, nyatakan ____________________________

28. Masalah Kesihatan* : Jika ada, nyatakan ____________________________

D. MAKLUMAT TANGUNGAN

29. Isikan butiran semua anggota keluarga yang menetap bersama pemohon (selain dari isteri/suami) atadu yang di tanggung oleh pemohon :

Hubungan Bil Status Menetap Bil Yang Bekerja Bil Yang Cacat jika ada
Bil Tinggal Bersama

Anak / Anak angkat Nyatakan_____________________

Anak saudara, adik beradik Nyatakan_____________________

Lain – Lain Nyatakan_____________________

(Ibubapa, mertua, datuk/
nenek)

2
 Bil Nama Ahli Keluarga Hubungan Tarikh Lahir No Surat Beranak/ Jantina Pendapatan
Kad Pengenalan RM
1

E. MAKLUMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

30. Taraf Tempat Tinggal Sewa Setingan Menumpang Kuarters/ Rumah Sendiri Lain-lain Nyatakan:
Sekarang * Rumah Majikan ________________

31. Alamat Tempat :

Kerja

32. Poskod : 33. Bandar :

34. Negeri :

F. MAKLUMAT KAWASAN RUMAH PPR YANG DIPOHON

35. Kawasan Pilihan : PPR Taman Putra Damai PPR Kota Damansara

G : BUTIR – BUTIR HARTA

36. Adakah tuan/puan mempunyai rumah sekitar Petaling Jaya*

Ya, Nyatakan berikut : Tidak

Alamat :

Bilangan Rumah : Harga Rumah RM :

37. Adakah tuan/puan mempunyai tanah sekitar Petaling Jaya*

Ya, Nyatakan berikut : Tidak

Alamat :

Luas Tanah : Hektar Jumlah Nilai Tanah RM :

38. Adakah tuan/puan mempunyai kenderaan.

Ya, Nyatakan berikut : Tidak

Jenis Kenderaan :

Bilangan Kenderaan :

3
H . PERAKUAN MAJIKAN

Dengan ini adalah di sahkan bahawa maklumat di atas yang berkaitan dengan butir-butir pekerjaan adalah benar.

______________________________________ _________________________________
Tandatangan / Cop Majikan Pemohon Tandatangan / Cop Majikan pasangan

I . PERAKUAN PEMOHON

Pemohon boleh membuat pilihan sama ada :

(a) Bagi orang awam atau kakitangan swasta : Akuan Sumpah menurut peruntukan kuasa Akta Akuan Berkanun 1960
Atau
(b) Bagi kakitangan kerajaan / tentera / polis : Perakuan dan pengesahan Ketua Jabatan Pemohon.

(a) BORANG AKAUN : peruntukan Akuan Berkanun 1960

Saya _____________________________________________________________________

No Kad Pengenalan :_________________________________________________________

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa :-

(a) Salinan kad pengenalan yang dikepilkan bersama ini adalah merupakan salinan dari kad pengenalan saya yang sah, dan
(b) Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersetuju bahawa permohonan saya akan dibatalkan sekiranya ada maklumat-maklumat yang tidak
benar dan
(c) Saya dan isteri/suami saya tidak memiliki rumah kos rendah yang didaftarkan di bawah nama isteri/suami saya.
Saya isteri/suami saya juga tidak memiliki rumah didaftarkan dibawah pemilikan bersama di antara saya dan isteri/suami atau dengan orang lain, dan
(d) Saya juga bersetuju bahawa sekiranya pemohonan menyewa rumah PPR ini diluluskan kepada saya hasil dari maklumat palsu yang saya berikan dalam
borang ini maka pihak MBPJ berhak membatalkan peruntukan unit tersebut atau menarikbalik unit yang telah ditawarkan tanpa membayar sebarang gantirugi
dan

Bahawasanya saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta menurut kuasa peruntukan Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh

Yang tersebut namanya diatas :-

Nama : ______________________________________________

Di : ______________________________________________ ______________________________
(Tandatangan Pemohon )
Di negeri : ____________________________________________

Pada :__________________haribulan __________20__________

Dihadapan saya ,

___________________________________
(Tandatangan Hakim Makamah Seksyen,
Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah )

4
I . PERAKUAN PEMOHON

(a) BORANG AKAUN oleh Ketua Jabatan

(bagi kakitangan kerajaan, tentera atau polis)

Saya _____________________________________________________________________

No Kad Pengenalan awam/tentera/polis _________________________________________

Yang berjawatan/pangkat ____________________________________________________

di Jabatan ________________________________________________________________

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa :-

(a) Salinan kad pengenalan yang dikepilkan bersama ini adalah merupakan salinan dari kad pengenalan saya yang sah, dan
(b) Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan saya bersetuju bahawa permohonan saya akan dibatalkan sekiranya ada maklumat-maklumat yang tidak
benar dan
(c) Saya dan isteri/suami saya tidak memiliki rumah kos rendah yang didaftarkan di bawah nama isteri/suami saya.
Saya isteri/suami saya juga tidak memiliki rumah didaftarkan dibawah pemilikan bersama di antara saya dan isteri/suami atau dengan orang lain, dan
(d) Saya juga bersetuju bahawa sekiranya pemohonan menyewa rumah PPR ini diluluskan kepada saya hasil dari maklumat palsu yang saya berikan dalam
borang ini maka pihak MBPJ berhak membatalkan peruntukan unit tersebut atau menarikbalik unit yang telah ditawarkan tanpa membayar sebarang gantirugi
dan

Bahawasanya saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta saya faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat yang tidak
benar boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan Tatatertib Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993 ataupun tatatertib yang berkaitan bagi
tentera dan polis

Tandatangan pemohon :
Tarikh :

Tandatangan Ketua Jabatan : _______________________________________________

Nama : _______________________________________________

No. Kad Pengenalan : _______________________________________________

Jawatan / Pangkat : _______________________________________________

Nama Jabatan : _______________________________________________

Tarikh : Cop Jabatan :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Disemak oleh : ____________________________________________

Permohonan diterima untuk pendaftaran :

Permohonan ditolak untuk pendaftaran : Tidak layak

Maklumat tidak lengkap

5
1) MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN SEMASA MEMBUAT PERMOHONAN MENYEWA RUMAH TRANSIT TAMAN PUTRA
DAMAI, LEMBAH SUBANG

- Nama pemohon dan No. Kad Pengenalan.

- Alamat tempat tinggal / kerja / surat menyurat & telefon rumah / pejabat.

2) SILA LAMPIRKAN BORANG PERMOHONAN BERSAMA:

- Salinan kad pengenalan pemohon, pasangan dan anak-anak / tanggungan yang tinggal bersama

- Salinan penyata 2 bulan gaji terkini dan pasangan atau pengesahan pendapatan (dengan perakuan dari pesuruhjaya sumpah)
sekiranya tiada penyata gaji / tidak bekerja.

- 2 keping gambar pemohon

- Sijil nikah / Sijil pendaftaran perkahwinan

- Sijil penceraian / Dokumen mahkamah (bagi yang masih dalam proses penceraian)

- Sijil kematian

- Salinan bil elektrik dan bil air

3) SYARAT KELAYAKAN BAGI PENYEWAAN PPR TAMAN PUTRA DAMAI, LEMBAH SUBANG :

1) Warganegara Malaysia.

2) Berumur 18 tahun ke atas dan telah berkeluarga atau mempunyai tanggungan.

3) Pendapatan seisi keluarga kurang dari RM2,000.00 sebulan.

4) Pemohon telah berdaftar dengan Lembaga Perumahan dan Hartanah Selangor atau PBT yang berkaitan.

5) Pemohon dan suami / isteri tinggal atau bekerja di negeri Selangor.

6) Pemohon dan suami / isteri tidak memiliki tanah atau rumah dalam daerah atau mukim yang sama di mana PPR /
Council Homes dibina.

7) Bukan penjenayah, penagih dadah, tidak waras dan seumpamanya.

8) Maklumat yang dikemukakan adalah benar dan telah disahkan.

4) GOLONGAN SASARAN BAGI BAKAL PENYEWA-PENYEWA DI PPR ATAU COUNCIL HOMES ADALAH :

1) Setinggan (sekiranya terdapat penempatan setinggan baru)

2) Ibu tunggal yang mempunyai tanggungan

3) Golongan penduduk di bawah kategori kemiskinan tegar/bandar

4) Golongan Orang Kurang Upaya (OKU)

5) Pemohon yang mempunyai tanggungan ramai

6) Pesara kerajaan seperti tentera, polis dan kakitangan awam yang menerima pencen.

7) Mangsa banjir atau kebakaran

8) Pekerja kilang