SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Surat ini menerangkan bahwa siswa,

Nama : ILHAM ADI RAMADHANI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : LUMAJANG, 26-10-2005
NISN : 0055876973
Tingkat/Kelas : Kelas 10

pada tanggal 6-09-2021 telah tidak menjalankan Kegiatan Belajar Mengajar pada,

Nama Satuan Pendidikan : MAS MAMBA'UL HIKAM 01

NPSN : 69983524
Alamat : JL. CITANDUI 57 JOGOYUDAN LUMAJANG
LUMAJANG JAWA TIMUR 67315

Dikarenakan pindah satuan pendidikan/mutasi, Lainnya. Hal-hal yang berkaitan dengan data
pendidikan siswa pada sistem informasi pendataan pendidikan Kementerian Agama (EMIS) telah
dijalankan sebagaimana mestinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

LUMAJANG, 23 September
2021
Yang menerangkan,
Kepala MAS MAMBA'UL
HIKAM 01

MUHAMMAD HAYYI
NIP.

dicetak melalui EMIS Pada tanggal, 23-09-2021 Pukul 12:31:42

Nomor dokumen EMIS: 2109XDH149091