Keterangan
1. Cukup jelas
2. Cukup jelas Mengetahui;
3. Cukup jelas Komite Sekolah,
4. Cukup jelas
5. Tulis *Ya / tidak*
6. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
7. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
8. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia* SUTRISNO, Ir
9. Tulis *Ya / tidak*
10. Tulis *Ya / tidak*
11. Catatan singkat
SPORTASI YANG MEMUNGKINKAN PENERAPAN JAGA JARAK
MATAN BANDUNG
Gandong, ...................................2021
Kepala Sekolah.
MULYOTO, S.Pd.
NIP. 19620415 198303 1 021