Laporan Mutu Rumah Sakit

1. Sasaran Mutu
a. Rumah Sakit terdiri dari :
Sasaran Mutu klinis 23 42%
Sasaran Mutu Manajerial 25 45%
Sasaran Mutu Keselamatan Pasien 7 13%
Jumlah 54 100%

b. Sasaran mutu terdiri dari :

Sasaran Mutu RS 22 40%
Sasaran Mutu Unit 33 60%
Jumlah 55 100%

2. Capaian Indikator Mutu

a. Indikator Klinis

No Unit Sasaran Mutu Standar Jan-18 Feb-18 Mar-18

Pengkajian Pasien Baru Terlengkapi Dalam
1 ICU 100% 21.4 83.3 71.4
Waktu 1x24 Jam
Pengkajian Pasien Baru Terlengkapi Dalam
2 Kebidanan 100% 96.5 100.0 96.8
Waktu 1x24 Jam
Rawat Inap Pengkajian Pasien Baru Terlengkapi Dalam
3 3A + 3B Waktu 1x24 Jam 100% 100.0 100.0 93.4
Dewasa
Rawat Inap Pengkajian Pasien Baru Terlengkapi Dalam
4 100% 89.3 90.0 92.7
3C Anak Waktu 1x24 Jam
Rawat Inap Pengkajian Pasien Baru Terlengkapi Dalam
5 100% 97.2 96.6 98.2
VIP Waktu 1x24 Jam
Kelengkapan Pengkajian Pasien Baru
6 Rawat Jalan Terisi Lengkap Pada Pasien Rawat Jalan 100% 91.64 47.97 61.75

Pelaporan Nilai Kritis ≤ 30 Menit setelah

7 Laboratorium 90% 53.89 39.17 30.53
validasi set
8 Laboratorium Reaksi tranfusi 0% -
Kelengkapan penulisan diagnosa pada
9 Radiologi 80%
formulir pemeriksaan radiologi
Kamar
10 Kelengkapan Laporan Operasi 100% 84.67 81.06 74.15
Operasi
Kamar
11 Kelengkapan Pra Anestesi dan Sedasi 100% 82.35 76.19 65.89
Operasi
Kamar Pemberian antibiotik profilaksis kurang
12 80%
Operasi dari 1 jam sebelum tindakan operasi
13 Rekam Medis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap 100% 95.71 96.90 98.15
14 PPI Menurunkan Angka Phlebitis 1‰ 4.91 6.00 7.00
15 PPI Angka Kepatuhan cuci tangan 80% 64.54 60.53 68.53
Pasien Dengan Cimino Tidak Hematome
16 Hemodialisa 100% 98.07 96.85 98.38
Karena Punksi
Pasien dengan ulkus dekubitus-nosokomial
17 Keperawatan (derajat II) pada wakyu dilakukan 3.5% - 0.34 0.13
pencatatan
Tidak adanya kejadian kesalahan
18 Keperawatan 5% 1.30 0.86 0.66
pemberian obat oleh perawat
ISDN diterima dalam waktu 24 jam dari
19 JCI Library kedatangan ke rumah sakit untuk pasien 100% 100.00 100.00 100.00
dengan akit Miokard Infark (AMI)
20 JCI Library Pressure ulcer pada pasien rawat inap 100% - 0.40 0.25
JCI Library Angka pasien dengan stroke iskemik
21 100% 100.00 100.00 100.00
(SNH) mendapat terapi antitrombolitik
JCI Library Angka Pasien Anak Dengan Asma
22 Bronchiale yang menerima kortikosteroid 100% 100.00 100.00 100.00
sistemik selama Rawat Inap
JCI Library Angka kepatuhan pemberian ASI ekslisif
23 100%
bayi baru lahir selama rawat inap

b. Indikator Manajerial
Standa
No Unit Sasaran Mutu Jan-18 Feb-18 Mar-18
r
1 Gizi Sisa Makan Siang Pasien Non Diit < 20% 25.63 24.06 30.84
2 K3 Angka kejadian tertusuk Jarum 0%
3 Penyelesaian Maintenance Utility
Engineering 100% 95.91 89.43 96.43
Equipment Diselesaikan ≤ 1 Jam
4 Penanganan Masalah Komputer
(Hardware) Mulai Dari Laporan Diterima
IT 80% 100.00 100.00 100.00
Sampai Ditindaklanjuti Maksimal 2 Hari
Pada Hari Kerja
5 HRD Kepuasan karyawan 100%
6 HRD Proses Rekruitmen SDM ≤ 14 hari kerja 100% 69.23 100.00 88.89
7 Kepatuhan Pelaksanaan Program Orientasi
HRD Umum (POU) ≤ 1 (satu) bulan setelah 100% 90.91 90.00 88.89
efektif bekerja
8 Waktu Tunggu Pasien Endoscopy ≤ 30
Endoscopy 80% 70.59 46.43 30.77
Menit
9 Waktu Tunggu Pasien ≤ 5 Menit Mulai
UGD Dari Pasien Datang Ke UGD Sampai 80% 97.92 99.62 99.59
Dilakukan Pemeriksaan
10 Waktu tunggu pasien < 2 jam mulai dari
UGD dinyatakan rawat inap sampai dengan 80% 79.91 98.97 89.76
pasien di antar ke ruang rawat inap
11 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat
Farmasi 80% 75.86 97.14 62.50
Racikan ≤ 60 Menit
12 Farmasi Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Non 90% 79.43 94.30 72.92
 Racikan ≤ 30 Menit
13 Farmasi Presepan sesuai formularium
14 Proses Pendaftaran Pasien Asuransi Rawat
Front Office 100% 81.45 81.10 82.30
Jalan ≤ 3 Menit
15 Persiapan Kebersihan Ruangan Setelah
Housekeeping Pasien Pulang Sampai Digunakan 100% 92.31 95.45 98.43
Maksimal 30 Menit
16 Waktu Pengambilan dan Pengiriman Linen
Housekeeping 100% 93.55 96.43 96.77
Maksimal 1x24 Jam
17 Fisioterapi Kepastian waktu tunggu pasien (30menit) 0% 2.27
18 Harapan kepuasan pasien dan pengunjung
Marketing 90% 96.43 95.56 41.53
rawat inap
19 Reguler event 90%
20 MCU Waktu tunggu proses Medical Check Up 90% 87.27 83.72 87.10
21 Kelengkapan dokumen Pendukung
Keuangan Penagihan Atas Transaksi Piutang 100% 100.00 100.00 94.44
Asuransi/Perusahaan Pasien Rawat Inap
22 Tidak ada barang milik pasien, tidak
Security - - 1.00
pengunjung, dan karyawan yang hilang ada
23 Laboratorium Waktu Tunggu Pasien Terhadap Hasil
90. 87.7
Pemeriksaan (Kimia Darah dan Darah 100% 90.94
54 7
Rutin) ≤ 120 Menit
24 Radiologi 3.2 2.1
Angka kerusakan film 2% 2.09
2 4
25 Rekam Medis Ketepatan waktu pengiriman laporan ke 100. 100.0
100% 100.00
Dinas Kesehatan 00 0
26 Rekam Medis 100. 100.0
Demografi dan 10 penyakit terbesar - 100.00
00 0

c. Indikator Keselamatan Pasien

No Unit Sasaran Mutu Standar Jan-18 Feb-18 Mar-18

1 SKP Kepatuhan Petugas Kesehatan
Melaksanakan Identifikasi Pasien Dengan 80% 50.00 75.79 75.49
Tepat Dirawat Inap
2 SKP Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur
80% 66.67 89.58 100.00
Komunikasi Efektif
3 SKP Kepatuhan Penyimpanan Sediaan KCL
100% 47.77 45.60 50.00
Hanya Ada di Farmasi
4 SKP & Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Pada
Kamar Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan 100% 70.00 59.09 44.22
Operasi Operasi
5 SKP Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site
Marking Pada Pasien Yang Akan Dilakukan 80% 70.00 82.61 62.32
Tindakan Operasi
6 SKP & Tim Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam
PPI Melakukan Kebersihan Tangan Dengan 80% 64.54 60.53 68.53
Metode 6 Langkah dan 5 Momen
7 SKP Menurunkan Angka Insiden Pasien Jatuh
80% 36.04
Selama Di Rawat Inap