Anda di halaman 1dari 4

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG HEMODIALISA
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Ruang/Unit : ....................................
Periode/Bula : ....................................
n
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR YA TIDAK VALID
PENGELOLAAN LIMBAH SAMPAH
1 Tersedia tempat sampah infeksius dengan kantong plastik warna kuning
2 Tersedia tempat sampah non infeksius dengan kantong plastik warna hitam
3 Tempat sampah menggunakan pedal injak (injakan)
4 Semua tempat sampah ada label
5 Semua kantong plastik sampah diberi nama ruangan
6 Isi tempat sampah tidak lebih dari ¾ penuh dan di ikat
7 Tempat pembuangan sampah tertutup
Pengelolaan Limbah Medis Tajam Dan Jarum
8 Tersedia tempat sampah benda tajam tahan tusukan dan tahan bocor
9 Ada label untuk pembuangan limbah tajam serta diberi tanggal dan jam
10 Isi limbah tajam tidak lebih ¾ penuh dan tidak lebih dari 3 hari
11 Tidak ada limbah benda tajam keluar dari tempatnya
12 Petugas yang menangani sampah sudah mendapatkan sosialisasi
Pengelolaan Darah Dan Komponen Darah /Cairan Tubuh
13 Petugas sewaktu menangani dan mengangkut limbah cair menggunakan APD
14 Limbah cair yang tercampur darah dan cairan tubuh di tuangkan ke dalam
wastafel yang tersalurkan ke pengelolaan limbah atau ke dalam toilet dan
siramlah dengan air untuk membuang sisa sampah, hindari percikan air.
15 Wadah tempat sampah cair di lakukan dekontaminasi dengan menambahkan
larutan clorin 0,5% atau densifektan selama 10 menit sebelum di cuci
(bengkok, tabung WSD, dll)
16 Lepaskan sarung tangan bersih dan buang ke sampah medis
KEPATUHAN PENGGUNAAN DAN PELEPASAN APD
Pemahaman Petugas tentang APD
1 Pemahaman petugas tentang penggunaan APD sesuai level I, II, III
Cara Menggunakan APD
Level II
1 Memakai baju dasar
2 Mencuci tangan
3 Memakai sarung tangan
4 Memakai masker N95 (bila indikasi ada pasien Covid-19)
5 Memakai masker bedah
6 Memakai kaca mata goggle
7 Memakai cap (penutup kepala)
8 Memakai face shield
9 Memakai apron
10 Memakai sepatu tertutup
Level III
1 Memakai baju dasar
2 Mencuci tangan
3 Memakai sarung tangan pendek
4 Memakai hazmat (cover all) tanpa tutup kepala hazmat
5 Memakai masker N95
6 Memakai masker bedah
7 Memakai kacamata gogle
8 Memakai tutup kepala (cap)
9 Memakai tutup kepala hazmat
10 Memakai face shield
11 Memakai sarung tangan panjang
12 Memakai apron
13 Memakai sepatu both
14 Memakai cover shoes
Cara Pelepasan APD
Level II
1 Mencuci tangan
2 Melepas sarung tangan
3 Mencuci tangan
4 Melepas apron
5 Mencuci tangan
6 Melepas face shield
7 Mencuci tangan
8 Melepas tutup kepala (cap)
9 Mencuci tangan
10 Melepas kaca mata gogle
11 Mencuci tangan
12 Melepas masker bedah
13 Mencuci tangan
14 Melepas masker N95
15 Mencuci tangan
Level III
1 Mencuci tangan
2 Melepas sarung tangan panjang
3 Mencuci tangan
4 Melepas apron
5 Mencuci tangan
6 Melepas cover shoes
7 Mencuci tangan
8 Melepas sepatu both
9 Mencuci tangan
10 Melepas face shield
11 Mencuci tangan
12 Melepas hazmat (cover all)
13 Mencuci tangan
14 Melepas tutup kepala (cap)
15 Mencuci tangan
16 Melepas kaca mata gogle
17 Mencuci tangan
18 Melepas masker bedah
19 Mencuci tangan
20 Melepas masker N95
21 Mencuci tangan
22 Melepas sarung tangan pendek
23 Mencuci tangan
PERALATAN / PERBEKALAN KADALUWARSA
Administrasi
1 Ada kebijakan dan SPO tentang pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa
2 Ada kebijakan dan SPO tentang pengelolaan perbekalan yang single-use
menjadi re-use
SAMPLING (ambil ± 2 item sample secara acak di tempat persediaan unit) hasil produksi pabrik
3 Kemasan bahan pecking tidak terbuka, lubang, basah, robek
4 Pada etiket barang tidak melebihi batas akhir tanggal exp date yang tercantum
5 Peralatan/perbekalan tidak mengalami perubahan secara fisik, kimia atau
biologi sehingga tidak lagi memenuhi spesifikasinya.
6 Pemahaman petugas bila di temukan kondisi tersebut
ETIKA BATUK
Apakah petugas segera mengganti masker / tissue apabila sedang batuk atau
1 pilek tiap 2-4 jam (apabila basah)
Apakah petugas membuang tisue atau masker yang telah diapakai ke tempat
2 sampah infeksius
Apakah petugas mencuci tangan dengan Handsrub atau Handsoap setelah
3 batuk.
PENGELOLAAN LINEN
1 Linen bersih disimpan diarea bersih terpisah dari linen kotor
2 Linen bersih bebas dari noda (cek secara acak)
Tempat penyimpanan linen bersih bebas dari penyimpanan barang / benda
3 yang tidak tepat
4 Linen kotor dan infeksius dipisahkan menurut kode label linen sesuai SOP
5 Kantong linen terisi ¾ dan diberi nama ruangan
6 Kantong linen kotor ditempatkan di ember besar linen kotor di area dirty utility
7 Linen kotor dari pasien dilepas dan dimasukkan kedalam kantong linen secara
langsung (staff tidak membawa linen kotor tanpa kantong plastic / trolly
khusus linen kotor)
8 Petugas memakai APD sesuai saat menangani linen kotor
9 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap (100%)
PPI DI RUANG HEMODIALISA
Sumber Daya Manusia
1 Pakaian rapi lengkap dengan atribut
2 Rambut bersih dan rapi, kuku pendek dan tidak menggunakan perhiasan
3 Penggunaan APD sesuai indikasi
4 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moment
5 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
6 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami pajanan (tertusuk jarum,
cipratan darah)
Bed SideP
7 Hand rub tersedia dan terdapat gambar 6 langkah cuci tangan
8 Alat – alat yang ada di sekitar pasien bersih (tiang infus dan oksigen)
9 Lemari bersih dan tertutup dan tidak melebihi batas dari almari
Bed
10 Railing bersih
11 Kasur menggunakan sarung kedap air / plastik dalam keadaan bersih dan tidak
berdebu
Kamar Mandi
12 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
13 Kamar mandi tidak berbau dan berfungsi dengan baik
14 Pispot atau urinal bersih tertutup dengan kondisi di gantung
Sarana dan Prasarana
15 Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
16 Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih (Alkes dan BMHP)
17 Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang bersih
18 Ketersediaan APD kaca mata (gogle), masker bedah, masker N95, cap, face
shield, apron, handscoon

Keterangan : (Tgl : ) (Tgl : )


YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Unit IPCN
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
VALID : Dikerjakan sesuai indikator

(................................... ) (................................... )

Temuan Rencana Tindak Lanjut

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :


Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = Hasil %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK
 > 85 % Baik

P

Anda mungkin juga menyukai