MO NITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

D I RUANG ISOLASI TB
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Periode/Bulan : ....................................

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK VALID
PERSIAPAN RUANGAN ISOLASI TB
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk
tindakan pencegahan tambahan.
2 Ruang isolasi TB dengan sistem ventilasi campuran
3 Jika pasien meningkat, pasien di taruh di ruang non TB dengan perlakuan
yang sama dengan pasien TB
4 Suhu ruangan 32-34°C
5 Kelembaban 40-60%
6 Membuka ventilasi pagi jam 06.00 – 16.00 WIB
7 Monitoring penggunaan exhouse pada jam 16.00 – 06.00 WIB
8 Pemeriksaan fungsi ruang TB dilakukan oleh petugas maintenance setiap
bulan, untuk memastikan bahwa exhouse memang berfungsi dengan baik.
9 Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi
seluruh permukaan seperti meja, tempat tidur pasien dan lantai dengan
mengunakan desinfektan
10 Urinal dan stik pan,dibersihkan setelah digunakan
11 Selalu menutup pintu kamar ketika exhouse di hidupkan
PENGELOLAAN LIMBAH DI RUANG ISOLASI TB
12 Tersedianya tempat sampah medis dan non medis dengan kantong plastik
warna kuning
13 Tempat sampah menggunakan pedal injak (injakan)
14 Tersedia tempat sampah benda tajam tahan tusukan dan tahan bocor
15 Tempat sampah ada label dan diberi nama ruangan
16 Isi tempat sampah tidak lebih dari ¾ penuh dan di ikat
17 Isi tempat sampah benda tajam tidak lebih dari ¾ penuh dan tidak lebih dari
3 hari
18 Tempat pembuangan sampah tertutup (tidak rusak) atau berfungsi dengan
baik
19 Petugas yang menangani sampah sudah mendapat sosialisasi
20 Petugas sewaktu menangani dan mengangkut limbah cair menggunakan
APD
21 Limbah cair yang tercampur darah dan cairan tubuh di tuangkan ke dalam
wastafel yang tersalurkan ke pengelolaan limbah atau ke dalam toilet dan
siramlah dengan air untuk membuang sisa sampah, hindari percikan air.
22 Wadah tempat sampah cair di lakukan dekontaminasi dengan menambahkan
larutan clorin 0,5% atau densifektan selama 10 menit sebelum di cuci
(bengkok, tabung WSD, dll)
23 Lepaskan sarung tangan rumah tangga dan cuci apabila terlihat kotor dan
keringkan.
24 Lepaskan sarung tangan bersih dan buang ke sampah medis
KETERSEDIAAN DAN PENGGUNAAN APD
25 Sarung tangan rumah tangga dan handscoon
26 Kaca mata gogle / penutup wajah
27 Scote plastik (apron)
28 Masker bedah / N95
29 Tutup kepala (cap)
30 Sepatu boot
31 Ada inventaris APD dan APD dalam kondisi baik dan siap pakai
32 Apakah petugas mempunyai pengetahuan tentang APD (manfaat, cara
penggunaan dan cara pelepasan)
33 APD yang di gunakan berulang di lakukan dekontaminasi / pencucian
sebelum di simpan (sepatu boot, kacamata gogle, sarung tangan rumah
tangga)
34 Setiap orang yang masuk ruang TB harus menggunakan APD seperti
masker, bila perlu apron dan sarung tangan
35 Penggunaan masker N95 diganti setiap 8 jam
 36 Penyimpanan masker N95 apabila digunakan dalam 8 jam
PENGELOLAAN LINEN DI RUANG ISOLASI TB
37 Linen bersih disimpan diarea bersih terpisah dari linen kotor
38 Linen bersih bebas dari noda (cek secara acak)
39 Tempat penyimpanan linen bersih bebas dari penyimpanan barang / benda
yang tidak tepat
40 Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik medis warna
kuning dan isinya ¾ serta diberi nama ruangan
41 Kantong linen kotor ditempatkan di trolley linen kotor di area dirty utility
42 Petugas memakai APD sesuai saat menangani linen kotor
43 Penyimpanan linen bersih dan tertata rapi
44 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap (100%)
PENGELOLAAN PERALATAN KADALUWARSA
45 Ada kebijakan dan SPO tentang pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa
46 Ada kebijakan dan SPO tentang pengelolaan perbekalan yang single-use
menjadi re-use
47 Kemasan bahan pecking tidak terbuka, lubang, basah, robek
48 Pada etiket barang tidak melebihi batas akhir tanggal exp date yang
tercantum
49 Pemahaman petugas bila di temukan kondisi tersebut di atas (barang tidak
boleh di pergunakan dan harus di kirim ke CSSD dengan di catat di buku
exspedisi)
50 Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat yang bersih
PETUGAS, PASIEN DAN PENGGUNJUNG
51 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien
52 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub
53 Memakai APD pada pasien, keluarga pasien dan pengunjung disesuaikan
dengan diagnosa
54 Pemakaian masker pada pasien dan penunggu pasien ± 3-4 jam atau dalam
keadaan basah
PENEMPATAN DAN PROSES TRANSFER PASIEN AIR BORNE DISEASES
55 Pada saat transfer pasien TB, APD (masker) digunakan oleh petugas, pasien
dan keluarga
PPI DI RUANG ISOLASI TB
Sumber Daya Manusia
56 Pakaian rapi lengkap dengan atribut
57 Rambut bersih dan rapi, kuku pendek dan tidak menggunakan perhiasan
58 Penggunaan APD sesuai indikasi
59 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moment dan 6 langkah
Bed Side
60 Hand rub tersedia dan 6 langkah cuci tangan
61 Wastafel dalam keadaan bersih lengkap dengan sarana cuci tangan
62 Meja pasien bersih dan tidak ada sisa makanan disekitar pasien
63 Alat – alat yang ada di sekitar pasien bersih (tiang infus dan oksigen)
64 Lemari bersih dan tertutup dan tidak melebihi batas dari almari
Kamar Mandi
65 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
66 Kamar mandi tidak berbau dan berfungsi dengan baik
67 Pispot atau urinal bersih tertutup dengan kondisi di gantung
Sarana dan Prasarana
68 Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
69 Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih (Alkes dan BMHP)
70 Terdapat exhouse di ruang TB dengan ketinggian 7,5cm dari lantai

(Tgl : ) (Tgl : )
Petugas Unit IPCN
Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
VALID : Dikerjakan sesuai indikator
(................................... ) (................................... )
 Temuan Rencana Tindak Lanjut

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :

Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = Hasil %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik
