MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

PPeriode/Bulan : ....................................

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR YA TIDAK VALID
KAMAR MANDI/TOILET
1 Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
2 Lantai tidak licin dan penerangan cukup
SARANA DAN PRASARANA
1 Terdapat sekat di ruang transisi
2 Terdapat washtafel dengan sarana lengkap
3 Sudut ruang tidak tajam (lengkung), warna dinding tidak mencolok serta
tidak terdapat lawa-lawa
4 Alur linen atau instrumen kotor dan bersih terpisah
5 Terdapat ruang penyimpanan sementara linen / instrumen kotor
6 Lantai dan dinding harus terbuat dari bahan yang keras, rata, kedap air,
mudah dibersihkan dan tidak menampung debu
7 Alur ruang ganti petugas pintu masuk dan pintu keluar berbeda
8 Pintu masuk dan keluar pasien harus berbeda
9 Petugas menggunakan sepatu selop tertutup / sepatu both
10 Terdapat ruang istirahat dan pantry
11 Dressing pack, bahan steril dll di simpan di lemari tertutup
12 Benda benda tidak di letakkan di lantai
13 Alat dan bahan steril masih dalam batas berlaku ( ambil sample 2 item
secara acak lihat tanggal eksp date)
14 Ada handrub di setiap trolly tindakan
15 Ada wadah limbah tajam di tiap ruangan
16 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
17 Alat medis di simpan dalam tempat yang bersih dan kering
18 Ada ruang persiapan untuk serah terima pasien dari perawat ruangan kepada
perawat kamar operasi
19 Air bersih tidak bewarna, berbau
20 Air bersih tidak mengandung kuman patogen, zat kimia, zat beracun
21 Kulkas penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda benda asing dan
di tata secara teratur
22 Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam suhu 2-8 oC
23 Tersedia APD yang cukup dan sesuai (tutup kepala, masker bedah, apron
plastik, sarung tangan, goggle, sepatu boot) dan sesuai pemakaiannya
24 Tersedia alur / SOP pasca pajanan
25 Linen bersih di simpan dilemari tertutup dengan jarak setidaknya dari lantai
30cm, dinding 20cm, langit-langit 60cm, di area bersih terlindung dari
kontaminasi
26 Ukuran kamar operasi minimal 5,6m x 5,6m (29,1 m 2), khusus / besar 7,2m
x 7,6m (56 m2)
RUANG OPERASI
1 Trolly tindakan tanpak bersih dan dilakukan pembersihan rutin
2 Tempat tidur pasien tampak bersih
3 Lampu operasi tidak meninmbulkan panas, cahaya terang, tidak menilaukan
dan arah sinar mudah diatur posisinya
4 Lampu penerangan ruangan menggunakan lampu pijar putih dan mudah
dibersihkan
5 Untuk alat elektronik petunjuk penggunaannya harus menempel pada alat
tersebut agar mudah dibaca
 6 Sistem pelistrikan dijamin aman dan dilengkapi dengan elektroda untuk
memusatkan arus listrik mencegah bahaya gas anastesi
7 Setiap pintu menggunakan closer
8 Setiap pintu diberi kaca pengintai untuk melihat kegiatan di kamar tanpa
membuka pintu
9 Ada batas tegas antara area bebas terbatas, semi ketat dan area ketat
PENGELOLAAN LIMBAH
1 Terdapat kantong plastik warna kuning untuk limbah infeksius
2 Terdapat kantong plastik warna hitam untuk limbah non infeksius
3 Tempat sampah menggunakan pedal/injak dan tidak lebih ¾ penuh dan
diberi nama ruangan
4 Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum di bawah ke TPS
dalam keadaan tertutup
5 Terdapat tempat sampah tahan tusukan dan bocor
6 Sampah infeksius dan non infeksius dilakukan pemisahan
7 Petugas menggunakan APD saat menangani sampah sudah mendapat
sosialisasi
PENGELOLAAN LINEN
1 Linen kotor di pisahkan sesuai SOP
2 Tersedia ember besar linen dalam kondisi baik
3 Tidak menempatkan linen di lantai
4 Semua linen dimasukkan kedalam kantong dengan kode infeksius (kantong
kuning) dibedakan baju dasar, linen duk yang masih belum terpakai, linen
duk yang tercampur cairan tubuh pasien
SUHU DAN KELEMBABAN
1 Kelembaban ruang operasi 40% s/d 60%
2 Suhu ruang operasi 19oC s/d 22 oC (di pantau saat operasi berlangsung)
3 Ruang operasi bertekanan positif ( + )
4 Pertukaran udara 15-30x/ Jam
5 Pintu kamar operasi selalu tertutup
6 Ada hepafilter untuk menyaring udara segar maupun hasil resirkulasi
7 Semua udara masuk harus melalui hepafilter yang ada di langit-langit dan
keluar melalui exhouse dengan ketinggian dari lantai
8 Tidak menggunakan sinar UV di kamar bedah untuk mencegah IDO dengan
menggunakan draimis
(Tgl : ) (Tgl : )
Keterangan : Petugas Unit IPCN
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
VALID : Dikerjakan sesuai indikator

(................................... ) (................................... )

Temuan Rencana Tindak Lanjut

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :

Total YA  < 75 % Minimal
----------------------------- x 100 = Hasil %  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik
