SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………..

Umur :…………………………………

Alamat :…………………………………

Orang tua dari siswa :…………………………………

Kelas :…………………………………..

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas pada Sekolah Dasar Negeri
Sumberkare III Kecamatan Wonomerto.

Dengan ini menyatakan dengan sunguh-sungguh tentang Pelaksanaan Pembelajaran Tatap

Muka yang akan dimulai pada Senin, 13 September 2021 :

Setuju dilaksanakan Pembelajaran Tatap Muka di sekolah dengan menerapkan

Protokol Kesehatan.

Tidak Setuju dilaksanakan secara tatap muka di sekolah, dengan alasan :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
serta penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Wonomerto, ….. September 2021

Yang membuat pernyataan
Orang tua peserta didik

----------------------------------------

Centang (V) salah satu pada kotak

Pilihan Bapak/ Ibu Orang Tua