PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI 02 JAKARTA
Jl. Raya Lenteng Agung No. 1, Jagakarsa, Jakarta Selatan, Telp/Fax. 021-7820040
Jl. Medis No. 49, Jagakarsa, Jakarta Selatan, Telp/Fax. 021-22373789

ASESMEN CALON PESERTA DIDIK BARU TUNARUNGU

Nama : ………………………………..
Tempat Tgl.lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Asesor : ……………………………….

NO. URAIAN YA TIDAK KET.

1. Kemampuan Interaksi dan Komunikasi
a. Sering menggunakan isyarat dalam
berkomunikasi
b. Meminta sesuatu dengan menunjuk
c. Kurang/tidak tanggap bila diajak
bicara
d. Tidak dapat menggunakan bicara
oral
e. Bicarnya tidak jelas ( berupa kata,
suara tidak bermakna, gesture )
f. Tidak dapat menjawab kalimat
sapaan
g. Tidak dapat mengungkapkan yang
dialami / dirasakan
h. Tidak dapat bertanya pertanyaan
sederhana
i. Memiliki suara yang aneh / tinggi /
serak
j. Memiliki kosakata terbatas
k. Mengikuti percakapan timbal balik
(dua arah)

2. Perilaku dan Emosi

a. Suka memiringkan kepala untuk
mencari sumber bunyi
b. Mudah marah / tersinggung
c. Mudah curiga
 d. Ketergantungan pada orang lain /
kelekatan
e. Perhatian sulit dialihkan
f. Perhatian gampang dialihkan
g. Sering berlaku tidak sopan
3. Kemampuan Bicara
a. Kemampuan Oral Motor
Menjulurkan Lidah
Membuka dan Menutup mulut
Mengunyah
Meniup
Minum
Mengigit
Mengembungkan pipi
b. Mengucapkan vocal
a
i
u
e
o
4. Kemampuan Kognitif
a. Mengenal Angka
1
2
3
4
5
b. Meronce
c. Merobek kertas
d. Meremas kertas
e. Menggunting kertas
f. Memasang puzzle
g. Memegang pensil

Kesimpulan Umum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………

Jakarta, …………...2019
Asesor

( _____)