Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama orang tua/ wali : Tarti Sucipto, S.TP
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
No Hp :0823-1083-8110
Alamat : Desa Lakeya, Kec. Tolangohula, Kab. Gorontalo

Sebagai orang tua dari:


Nama : Mohamad Sya’faat Dicky H. Laduyo
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo, 17 Februari 2014
Alamat : Desa Lakeya, Kec. Tolangohula, Kab. Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut diatas, saya ijinkan untuk mendaftar diri
sebagai siswa Sekolah Bola Boliyohuto Gorontalo untuk itu saya memenuhi serta mematuhi
segala peraturan yang diberlakukan pada anak saya sesuai tata tertib anggota/siswa sekolah
Sepak Bola Boliyohuto Gorontalo

Yang Membuat Pernyataan Orang Tua

Tarti Sucipto, S.TP

Anda mungkin juga menyukai