Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

Komponen Item Yang Dinilai Range Nilai Keterangan


Nilai
A. Kebersihan & 1. Kebersihan & Kerapian 0, 25, Akumulasi dari
Ventilasi Ruangan 2. Ventilasi & Pencahayaan 50, 75, seluruh ruangan
100 yang ada (ruang
guru, perpus,
kantor, kelas
B. Fasilitas Sanitasi 1. Kebersihan Kamar mandi Nomor 1,2,3,4
wc adalah kumulatif
2. Ventilasi dan dari seluruh KM dan
pencahayaan WC yang ada
3. Tempat cuci tangan
umum
a. Tidak ada 0
b. Ada tapi tidak 50
disetiap kelas
c. Ada di setiap kelas, 75
bersih
d. Ada di setiap kelas, 100
bersih, + sabun
4. Bak air pada WC/KM
a. Ada berfungsi tetapi 45-50 Aspek Ventilasi &
kotor/berlumut/ada pencahayaan :
jentik nyamuk - Tidak
b. Ada tetapi sebagian 70-75 pengab &
agak kotor/berlumut berbau
tidak ada jentik - Ruangan
nyamuk terang
c. Ada, bersih tidak ada 95-100 - Sirkulasi
kotoran, tidak udara baik
berlumut, tidak ada
jentik nyamuk & air
secukupnya
5. Alat pengambil air
gayung
a. Ada kotor berlumut, 45-50
tidak aman
b. Ada, tidak aman, 70-75
bersih
c. Ada, aman bersih 95-100
6. Jumlah WC/KM
a. 1:40 25
b. 1:30 50
c. 1:25 75
d. 1:20 100
7. Alat dan bahan
Pembersih
a. Ada 1 macam 25
b. Ada 2 macam 50
c. Ada 3 macam 75
d. Ada 4 macam atau 100
lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM

C. Konstruksi 1. Jarak papan tulis dengan


Bangunan kursi terdepan
a. < 2,5 m 50
b. >=2,5 m – 3 m 100
2. Kepadatan ruangan
kelas
a. <0,95 m²/murid 20-25
b. 1,0-1,24 m²/murid 45-50
c. 1,25-1,15 m²/murid 70-75
d. 1,5-1,75 m²/murid 95-100
D. Pembinaan
Lingkungan
a. Air Bersih 1. Letak sumber air bersih
dari septic tank
(termasuk PAM)
a. < 10 meter 50
b. >=10 meter 100
2. Persyaratan Kesehatan
air
a. Keruh/kotor 45-50
b. Bersih/jernih 95-100
3. Kuantitas air bersih
a. Tidak mencukupi 25
keperluan
WC/KM/air minum
b. Cukup untuk 50
WC/KM/air minum
c. Cukup untuk seluruh 100
keperluan sekolah
4. Penampungan air
a. Ada, tidak bersih 25
terbuka
b. Ada, tidak bersih, 50
tertutup
c. Ada bersih terbuka 75
d. Ada bersih tertutup 100
5. Jarak KM, peturasan, WC
dengan warung sekolah
a. < 10 meter 50
b. >= 10 meter 100
b. Sampah dan air 1. Tempat sampah di
limbah dalam ruangan/di luar
ruangan
a. Ada, tidak di setiap 25
ruangan, terbuka
b. Ada, tidak di setiap 50
ruangan, tertutup
c. Ada, di setiap 75
ruangan, terbuka
d. Ada, di setiap 100
ruangan, tertutup
2. Tempat penampungan
sampah sementara
a. Dibuat lubang di 25
tanahterbuka
b. Terbuat dari 50
semen/drum
terbuka
c. Terbuat dari 75
semen/drum
tertutup
d. Gerobak diangkut 100
langsung
3. Jarak penampungan
sampah sementara dari
warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. >=10 meter 100
4. Jarak penampungan
sampah sementara dari
ruang kelas
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
5. Jarak penampungan
sampah sementara dari
sumber air
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
6. Saluran pembuangan air
limbah
a. Selokan 25
tanah/disemen
tergenang
b. Selokan disemen 50
mengalir
c. Disemen, terbuka, 75
mengalir lancar
d. Disemen, tertutup, 100
mengalir lancar
7. Jarak penampungan air
limbah dari sumber air
bersih
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
8. Jarak penampungan air
limbah dari warung
sekolah
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
9. Jarak penampungan
sampah sementara dari
warung sekolah
a. < 10 meter 25
b. >= 10 meter 100
10. Pembuangan air limbah
a. Tidak dialirkan 0
b. Dialirkan ke kolam di 25
lingkungan sekolah
atau di luar
lingkungan sekolah
c. Dialirkan dengan 75
saluran air (riol) ke
parit umum/sungai
d. Dialirkan ke sumur 100
resapan yang
tertutup
c. Halaman 1. Kebersihan kerapian dan
pekarangan dan keindahan halaman
pagar a. Ada kotoran / 20-25
sampah / genangan
air
b. Bersih tapi ada 45-50
tumbuhan yang
dapat
membahayakan
c. Bersih tapi kurang 70-75
ditata dengan rapih
dan indah
d. Bersih dan didata 95-100
dengan rapih dan
indah
2. Tanaman perindang dan
tanaman hias
a. Ada tanaman 45-50
perindang &
tanaman hias tapi
tidak ditata dengan
rapih
b. Ada tanaman 95-100
perindang dan
tanaman hias serta
ditata dengan rapih
3. Kebun sekolah/apotik
hidup
a. Ada, kurang 45-50
beragam
b. Ada, beragam, 70-75
kurang rapih
c. Beragam, ditata 95-100
rapih dan bernama
4. Halaman bermain,
berolahraga/upacara
a. Tidak memadai, 25
kurang bersih
b. Memadai, kurang 50
bersih
c. Kurang memadai, 75
bersih
d. Memadai, bersih 100
5. Pagar
a. Pagar kurang 20-25
terawat
b. Pagar bberfungsi, 45-50
terawat baik, tidak
aman
c. Pagar berfungsi, 70-75
terawat baik, aman
d. Pagar berfungsi, 95-100
terawat baik, bersih,
serasi dan aman
6. Penerapan kawasan
bebas asap rokok di
sekolah
a. Masih ada 0
guru/tamu merokok
di sekolah
b. Tidak ada guru/tamu 100
merokok di sekolah
7. Kegiatan PSN dengan
3M
a. Tidak ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100

Pihak Sekolah Petugas

(..........................................) (..........................................)