Anda di halaman 1dari 2

SUARAT PERNYATAAN BERTETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa tersebut namanya diatas adlah bertetangga dengan kami :


Nama :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang akan mendirikan tempat usaha ……………………………………………………………..


Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya tidak keberatan atas didirikannya usaha
tersebut.
Demikian Surat pernyataan bertetangga ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

……………..,………………..
Yang Memohon Kami yang bertetangga

1. …………………………….

2. …………………………….

3. …………………………….

(……………………………) 4. …………………………….

Reg. No : ………………………. Reg. No : ……………………….


Tanggal : ………………………. Tanggal : ……………………….

Mengetahui Mengetahui
Camat ……………………………… Wali Nagari ………………………….
(……………………….……..) (……………………….……..)

Anda mungkin juga menyukai