FORM LAPORAN HARIAN PERKEMBANGAN COVID-19 DESA

DESA : WANTILAN
KECAMATAN : CIPEUNDEUY
KABUPATEN : SUBANG
PROVINSI : JAWA BARAT

Hari : SABTU , Tanggal : 07 AGUSTUS 2021

HASIL PEMERIKSAAN*) KETERANGAN*)

USIA/ TGL TEMPAT
NO NAMA NIK TGL. LAHIR ALAMAT KTP RW RT NO. TELP/HP DIRAWAT DIRUJUK
TAHUN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN POSITIF NEGATIF ISOLASI MANDIRI
DI PKM KE RS
1 INA FITRIYANTI 3213205101000002 1/11/2000 21 WANTILAN PERUM 4 10 22 JULI 2021 PUSKESMAS YA YA

Catatan : kolom yang bertanda *) pilih salah satu dan diisi dengan centang ceklis
 PERKEMBANGAN COVID-19 DESA

DESA : WANTILAN
KECAMATAN : CIPEUNDEUY
KABUPATEN : SUBANG
PROVINSI : JAWA BARAT

Hari : SABTU , Tanggal : 07 AGUSTUS 2021

A. PENCEGAHAN DAN PENGAWASAN

1. Wawar/ sosialisasi 3M/5M/6M : 2 Kali laporan terlampir
2. Pengawasan thd kerumunan : 2 Kali
3. Penerapan sanksi ( jika ada)
a. Teguran lisan : ………. Orang laporan terlampir
b. Teguran tertulis : ………. Orang laporan terlampir
c. sanksi hukum/tipiring : ………. Orang laporan terlampir

B. PENANGANAN KESEHATAN
1. Testin/deteksi dini : ………. Kali sasaran : ………. Orang loksasi : …………………
2. Tracing/penelusuran : ………. Kali sasaran : ………. Orang loksasi : …………………
3. Treatment/penanganan kesehatan : ………. Kali sasaran : ………. Orang loksasi : …………………
4. Isolasi mandiri(kasus aktif hari ini) : 1 Orang lokasi 1 : RT 10 RW. 04 ( 1 Rumah )
lokasi 2 : RT…… RW. …… ( ……….. Rumah )
lokasi 3 : RT…… RW. …… ( ……….. Rumah )
lokasi 4 : RT…… RW. …… ( ……….. Rumah )
lokasi 5 : RT…… RW. …… ( ……….. Rumah )
lokasi 6 : RT…… RW. …… ( ……….. Rumah )
lokasi 7 : RT…… RW. …… ( ……….. Rumah )
dst……………

5. Kematian Covid-19 (hari ini) : ………. Orang (suspek : ………. Orang, konfirmasi : ……. Orang)
C. BANTUAN SOSIAL
1. DESA : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir
2. KECAMATAN : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir
3. PEMKAB SUBANG (DINSOS, DKUPP,dll) : 10 Kg sasaran : 8 orang lokasi : KANTOR POS Laporan terlampir
4. TNI : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir
5. POLRI : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir
6. JABAR BERGERAK : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir
7. SAPAPAIT SAMAMANIS : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir
8. PIHAK KETIGA LAINYA : Rp. … sasaran : ………..orang lokasi : ………….. Laporan terlampir

D. VAKSINASI COVID-19
1. Jumlah sasaran yang dicapai : ………. Orang Jumlah yang telah divaksin s.d hari ini : 468 Orang
2. Tempat vaksinasi : ………..
3. Pelaksana vaksinasi : ………. Orang, asal Nakes : ………………

Pembuat laporan /validasi Desa : Nama : TAUFIK ISMAIL( ................. )