PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SEKOLAH DASAR NEGERI PRASUNG

Jalan Mbah Sholeh No. 421 Prasung Buduran
Telepon. 085102335453
Email : sdnprasung002@gmail.com

INSTRUMEN PEMANTAUAN
KESIAPAN BELAJAR PADA MASA TRANSISI DAN KENORMALAN BARU
TAHUN AJARAN 2020/2021

1. Nama Sekolah : SD NEGERI PRASUNG

2. Status Akreditasi :B
3. Alamat Sekolah : Jl. Mbah Sholeh No 421 Desa Prasung
4. Telepon Sekolah :-
5. Jumlah Guru : 12
6. Jumlah seluruh siswa : 125

HASIL PEMANTAUAN

Kesiapan
No. Aspek yang Dipantau Ya/
Tidak Persentase
Ada
1 Masih ada peserta didik yang hadir di sekolah. V
2 Masih ada pendidik/ tenaga kependidikan yang memakai masker belum V
sepenuhnya menutup mulut dan hidung.
3 Masih ada pendidik/ tenaga kependidikan yang melaksanakan V
Pembelajaran Daring dalam satu ruangan
4 Masih ada pendidik/ tenaga kependidikan yang berbagi makanan/ cemilan V
dalam satu ruangan
5 Prosentase tingkat kepatuhan selama PPKM tg 11 sd 25 Januari 2021 100%
(khususnya pelaksanaan Prokes)
6 Pemenuhan sarana dan prasarana yang memadai untuk mencegah
penyebaran COVID-19:
a. Sarana cuci tangan dengan air mengalir dan sabun cair tiap kelas V
b. Handsanitizer V
c. Pengukur suhu tubuh tembak (thermogun) V
d. Masker V
e. Alat penyemprot dan disinfektan V
f. APD minimal 3 set V
g. Spanduk Himbauan dan peringatan Prokes V
7 Penyiapan Tim Satgas COVID-19 dengan 3 set APD lengkap V
8 Penjadwalan pembelajaran daring V
9 Jadwal WHF dan WFO V
10 Kondisi ruang KS, guru, kelas, UKS dan lainnya bersih, rapi, dan siap V
sewaktu-waktu diberlakukan PTM
11 Dokumen pendukung / lampiran (pdf) V

Catatan:
Semoga pandemi segera berlalu dan aktivitas sekolah bisa kembali normal

Buduran, 23 Januari 2021

KEPALA SEKOLAH UPT SD NEGERI PRASUNG Pengawas Sekolah,

LILIES PURWANINGTYAS, S.Pd IDHA RUKIYATIMAH, S.Pd. , MM.

Penata III C NIP 19670823 199403 2 006
NIP.197509272008012009
 LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran point 6

a. b
.

c. d
.
e. f.
.

g.
Lampiran poin 7
Lampiran poin 8
Lampiran poin 9
Lampiran poin 10
Ruang Kepala Sekolah
Ruang Guru

Ruang Kelas

Ruang Kelas
Ruang UKS
Lampiran 11
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
SEKOLAH DASAR NEGERI PRASUNG
Jalan Mbah Sholeh No. 421 Prasung Buduran
Telepon. 085102335453
Email : sdnprasung002@gmail.com Website : -

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI PRASUNG

NOMOR : 422/5/438.1.1.115/2021
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN

PENYEBARAN COVID-19 PADA LINGKUP SD NEGERI PRASUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mencegah, mengurangi penyebaran, dan

melindungi warga SD Negeri Prasungdari risiko Covid-19;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a di atas,
perlu menetapkan Keputusan Kepala SD Negeri Prasung
tentang Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 di SD Negeri Prasung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang Kekarantinaan
Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19);
5. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3
Tahun 2020 tentang Pencegahan Corona Virus Disease (Covid-
19) pada Satuan Pendidikan;
6. Surat Edaran Menteri Agama Nomor: SE.2 Tahun 2020 tentang
Penyesuaian Sistem Kerja Pegawai dalam Upaya Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) pada
Kementerian Agama.

Memperhatikan : Keputusan Bersama 4 Menteri; Menteri Pendidikan dan

Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri
Dalam Negeri NomorNomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020,
Nomor HK.03.0 1 /Menkes/363/2O2O, Nomor 440-882 Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021Di Masa Pandemi
Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).

MENETAPKAN
Menetapkan : Keputusan Pembentukan Tim Gugus Tugas Kewaspadaan dan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 SD Negeri Prasung.
KESATU : Menetapkan Satuan Tugas Pencegahan Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 di Lingkungan SD Negeri Prasung dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Gugus Tugas SD Negeri Prasung
dapat melibatkan dan/atau berkoordinasi dengan segala sumber
daya yang ada baikdari internal maupun eksternal Sekolah dengan
tetap berpedoman pada Keputusan Bersama 4 Menteri Tentang
Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran
2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa
Pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
KETIGA : Biaya yang dikeluarkan akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan ke pada Biaya Operasional Sekolah (BOS) SD Negeri
Prasung.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Buduran
Pada tanggal 03 Februari 2021.

KEPALA SD NEGERI

PRASUNG

LILIES PURWANINGTYAS, S.Pd.

NIP. 197509272008012009

Tembusan:
1. Komite SD Negeri Prasung
2. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI PRASUNG
NOMOR : 422/5/438.1.1.115/2021
TENTANG PEMBENTUKAN TIM GUGUS
TUGAS KEWASPADAAN DAN
PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SD
NEGERI PRASUNG

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS TUGAS KEWASPADAAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN COVID-19 DI LINGKUNGAN SD NEGERI PRASUNG

A. Pengarah :
1. Pengawas SD kec Buduran : IDHA RUKIYATIMAH, S.Pd., M.M.
B. Pelaksana
Ketua : Kepala SD : LILIES PURWANINGTYAS,S.Pd.
Sekretaris : Tata Usaha : NAJIH AFSHOH

Anggota :

a. Bidang Kesehatan
1. YULI PRABOWO, S.Pd.
(Guru)
2. RESTI YUWANINGTYAS, S.Pd.
(Guru)
3. DEDI YUANTO, S.Pd.
(Guru)
4. BENI PURBATIN, S.Pd.
(Guru)
b. Bidang Keamanan
1. M. SYAIFUDDIN ADAM, S.Pd.
2. DIDIK PRASTIYO
(Guru)
(Penjaga Sekolah )

KEPALA SD NEGERI PRASUNG

LILIES PURWANINGTYAS, S.Pd.

NIP. 197509272008012009