CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit Ernaldi Bahar

COVID 19

Nama Pasien : BB No. RM :___________________________

Jenis Kelamin : TB
Umur/Tgl. Lahir : Tgl. Masuk RS : Jam MRS :
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar RS : Jam KRS :
* Penyakit utama : Covid 19 Kode ICD : Lama hari rawat :
* Penyakit penyerta : Kode ICD : Rencana rawat :
* Komplikasi : Kode ICD : R. Rawat / Kelas :
Tindakan : Kode ICD : Rujukan :

HARI KE & TANGGAL

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Pemeriksaan Klinis Dokter Umum
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
penilaian resiko jatuh
2. Penunjang Darah lengkap
a. Laboratorium Rapid Test
RT-PCR (swab)
Kimia Klinik
lain-lain
b. Radiologi / Imaging Thoraks foto
Elektromedik EKG
3. Konsultasi Dokter Neuro
atas indikasi
Dokter lain
4. Follow up Visite Dokter Sp.PD Visite

Dr. ruangan atas indikasi

5. Edukasi
1. Penjelasan : Diagnosis, Rencana
terapi,Rencana tindakan,Tujuan,
Resiko,Komplikasi, Prognosa

2. Rencana terapi: di TTD

- Lembar edukasi keluarga,

- Informed consent pasien,dokter

6. Prosedur Adm * Administrasi keuangan

* Penjadwalan tindakan
7. Terapi
Vitamin C 200-400 mg tiap 8 jam
a. Obat oral
Zinc tablet 1x50 mg
Curcuma tablet 1-2 x sehari
curiga koinfeksi
Azitromisin 1x500 mg (7 hr) bakteri
curiga koinfeksi
Oseltamivir 2x75 mg (7-10 hr) influenza
kasus konfirmasi dg
Hidroksi Klorokuin 2x150 mg gejala
……………………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………….
b. Obat injeksi …………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
c. Cairan infus Ringer laktat, Nacl, Dextrose 5%*
8. Diet/ Nutrisi Makan biasa , makanan lunak*
9. Tindakan NGT
Urine Kateter

……………………………………………………
10. Asuhan Monitoring tanda vital
Keperawatan Monitoring kebutuhan pasien
11. Outcome Perbaikan gejala klinis

Pemeriksaan Klinis Hasil RT-PCR negatif (swab II dan atau III)

12. Lama rawat Sesuai PPK 14 hr

13. Discharge Planning Discharge planning

Surat pengantar kontrol

Palembang,
DPJP Perawat Penanggung Jawab : Keterangan
Yang harus dilakukan
Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) Bila sudah dilakukan
* coret yang tidak perlu
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit Ernaldi Bahar
COVID 19

Nama Pasien : BB No. RM :___________________________

Jenis Kelamin : TB
Umur/Tgl. Lahir : Tgl. Masuk RS : Jam MRS :
Diagnosa Masuk RS : Tgl. Keluar RS : Jam KRS :
* Penyakit utama : Covid 19 Kode ICD : Lama hari rawat :
* Penyakit penyerta : Kode ICD : Rencana rawat :
* Komplikasi : Kode ICD : R. Rawat / Kelas :
Tindakan : Kode ICD : Rujukan :

( ) ( )