Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 - .
2. NAMA : A.02
3. ALAMAT : A.03
B. OBJEK PAJAK
4. BUKAN PEGAWAI
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKAB.07
16)
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyB.08
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG :B.09 - . FORMULIR 1721
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
LEMBAR LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
2. NPWP : - .
E.02
3. NAMA :
E.02
4. TANGGAL : - -
E.02
5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENER
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGG
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHA
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH P
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRU
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT
B. NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK : ORANG
(PTKP) B.01
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
area staples
N PENERIMA PENSIUN ATAU
L, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
AN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH PENGHASILAN
PPh DIPOTONG (Rp)
BRUTO (Rp)
(7) (8)
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
- -
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
3. NAMA : A.03
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : ### - 01 - ###
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : ### - 06 ###
-
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : PT UMN ### - ### -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : PT UMN ### - ### -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - VI
ATAU PASAL 26 Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : ### - Jan -
[dd - mm - yyyy]
PPh PASAL 26
1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - 1 - 2018 - 001
4. ALAMAT : A.04
C. IDENTITAS PEMOTONG
C.01
1. NPWP : 0 - - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : - -
[dd - mm - yyyy]
DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
NPWP
- -
PEMOTONG : H.03
NAMA
PEMOTONG : H.04
PENGHASILAN BRUTO
C. IDENTITAS PEMOTONG
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA Lembar 2 : Untung Pemotong
ATAU PENSIUNNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN
NOMOR PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
: H.01 1 . 2 - - - H.02 -
NAMA
BENDAHARA : H.04 - -
3 NAMA : A.03
8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/
K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10
5 ALAMAT A.13
: A.06 9 NAMA JABATAN :
###
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN
2. TUNJANGAN ISTERI
3. TUNJANGAN ANAK
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7. TUNJANGAN BERAS
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
PENGURANGAN
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI