Palembang, …......................

2021

Perihal : Permohonan Bantuan Pendidikan UKT / SPP

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi

Kepada Yth.
Rektor Universitas Bina Darma
Palembang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________________
NIM : ________________________________________________________
Tempat & Tgl. Lahir : ________________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________________
Program Studi : ___________________________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan pendidikan UKT / SPP Kementerian Pendidikan
Kebudayaan riset dan teknologi tahun 2021.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Mengetahui, Yang mengajukan,

Orang Tua/Wali

…………………………….. ………………………………
NIM.
 FORMULIR PENGAJUAN
Bantuan Pendidikan UKT / SPP
Kementerian Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi
NAMA : ___________________________________________________________________
NIM : ___________________________________________________________________
TEMPAT & TGL LAHIR : ___________________________________________________________________
FAKULTAS : ___________________________________________________________________
PROG. STUDI : ___________________________________________________________________
JENIS KELAMIN : L/P
IPK : ___________________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

NO. TELP/HP : ___________________________________________________________________

DATA ORANG TUA
NAMA : ___________________________________________________________________
ALAMAT : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NO. TELP/HP : ___________________________________________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________________________________________
PENGHASILAN/BULAN : ___________________________________________________________________
JML TANGGUNGAN : ___________________________________________________________________

DATA LAMPIRAN
KRS Semester Ganjil 2021/2022 (calon penerima bantuan adalah mahasiswa aktif semester 3, 5, 7 dan 9)
Fotocopy KTM
Fotocopy KTP
Fotocopy Kartu Keluarga
Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / PKH (jika ada)
Fotocopy Rekening Listrik (jika menggunakan token buat surat keterangan)
Foto rumah (Depan, Ruang Tamu, Dapur, Samping)
Surat Penyataan tidak sedang menerima beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau
swasta yang telah membiayai UKT/SPP secara penuh/sebagian
Surat Pernyataan terdampak pandemi covid-19 secara finansial
Surat keterangan tidak mampu dari pemerintah setempat (kelurahan/kepala desa) dengan menyertakan
jumlah penghasilan kotor keluarga per bulan
Surat keterangan Penghasilan dari pemerintah setempat (kelurahan/kepala desa)
Palembang,
Mahasiswa

Foto 3x4

NIM.
NB : SEMUA BERKAS DI SCAN DAN DI UPLOAD DALAM GOOGLE FORM PADA LINK https://s.id/FZe7H
BERKAS FISIK DIKIRIM KE DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS BINA DARMA.
Kontak person: Kurniawan (WA: 081368666312)
Lampiran 1. KRS Semester Ganjil 2021/2022 (calon penerima bantuan adalah mahasiswa aktif semester 3,
5, 7 dan 9)
Lampiran 2. Fotocopy KTM

Lampiran 3. Fotocopy KTP

Lampiran 4. Fotocopy Kartu Keluarga
Lampiran 5. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / PKH (jika ada)

Lampiran 6. Fotocopy Rekening Listrik (jika menggunakan token buat surat keterangan)
Lampiran 7. Foto rumah (Depan, Ruang Tamu, Dapur, Samping)

Tampak Depan Ruang Tamu

Dapur Tampak Samping

 L8.

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA ATAU BANTUAN UKT/SPP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa :_________________________________________________

2. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________
3. Alamat rumah :_________________________________________________
_________________________________________________
4. Nomor Induk Mhs (NIM) :_________________________________________________
4. Mahasiswa tahun akademik :_________________________________________________
5. Fakultas :_________________________________________________
6. Jurusan/Program Studi :_________________________________________________
7. Jenjang Program : S.1 /D.3
8. Semester :3/5/7/9

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa lain baik yang berasal dari
APBN/APBD atau swasta yang telah membiayai UKT/SPP secara penuh/sebagian. Apabila
dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima bantuan lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan
bersedia mengembalikan bantuan tersebut kepada pihak yang berwenang.

Palembang,____________________
Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

______________________________
 L9.

SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK PANDEMI COVID-19 SECARA FINANSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa :_________________________________________________

2. Tempat/Tgl lahir :_________________________________________________
3. Alamat rumah :_________________________________________________
_________________________________________________
4. Nomor Induk Mhs (NIM) :_________________________________________________
4. Mahasiswa tahun akademik :_________________________________________________
5. Fakultas :_________________________________________________
6. Jurusan/Program Studi :_________________________________________________
7. Jenjang Program : S.1 /D.3
8. Semester :3/5/7/9

Dengan ini menyatakan bahwa orang tua/wali/penanggung biaya kuliah saya, pada saat ini mengalami
kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
tidak terdampak pandemi Covid-19 secara finansial , saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan bantuan tersebut kepada pihak yang berwenang.

Palembang,____________________
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / wali

Materai
10000

________________________ ______________________________
Lampiran 10. Surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari pemerintah setempat (kelurahan/kepala desa)
dengan menyertakan jumlah penghasilan kotor keluarga per bulan dan Lampiran 11. Surat keterangan
Penghasilan dari pemerintah setempat (kelurahan/kepala desa)

---------------------------------