SISTEM INFORMASI REKAM MEDIS 

KONSEP REKAM MEDIS                               

Pengertian???

·       Berkas yg berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,

anamnesis, pemeriksaan, diagnostik, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yg  diberikan kpd pasien selama dirawat di RS yg

dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk UGD dan  rawat inap (Dir.     

Jend. Pelayanan Medik  No. 78 1991

·       Berkas yg berisikan catatan dan dokumen ttg identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kpd pasien pada

sarana-sarana pelayanan kesh  (Permenkes 749a thn 1989).

  SISTIM    PENYELENGGARAAN   RM

·       Dimulai pada saat diterimanya pasien, kegiatan pencatatan  data

medik pasien selama pasien mendapatkan pelayanan.

·       Berkas rekam medis yg meliputi : penyimpanan, pengeluaran

berkas  utk melayani permintaan utk keperluan pasien dan keperluan

lainnya, serta pengolahan rekam medis utk keperluan manajemen dan

pelaporan
 

TUJUAN REKAM MEDIS

 Untuk menunjang tercapainya tertib Adm dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan.

                                   ↓

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yg baik dan

benar, maka tertib Adm tidak akan berhasil.

Rekam Medis Mempunyai dua Bagian yg perlu    diperhatikan yaitu

tentang :

             INDIVIDU  dan

                           MANAJEMEN  

                  INDIVIDU

Suatu informasi ttg kondisi kesh dan penyakit pasien yg bersangkutan

dan sering disebut PATIENT RECORD

MANAJEMEN
Suatu informasi ttg pertanggung jawaban apakah dari segi manajemen

maupun keuangan dari kondisi kesh dan penyakit pasien yg

bersangkutan

Variabel-variabel yg direkapitulasi  kegiatan RM di bidang MANAJEMEN:

-         Berapa banyak pasien yg datang ke sarana kesehatan tsb setiap

hari, setiap bulan, dan setiap tahun?

-         Jenis-jenis penyakit apa sajakah yg ditangani di sarana kesehatan

tsb (peny. infeksi dan tidak infeksi)

-         Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesh

tsb?

-         Berapa banyak dan jenis obat yg habis setiap hari, setiap bulan,
dan setiap thn?

-         dll

Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan

dan penyakit seorang pasien yg meliputi:

-         Data terdokumentasi ttg keadaan sakit sekarang dan waktu

lampau.
-         Pengobatan yg telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesh.

profesional secara tertulis.

Dimana memulai pengisian Rekam Medis ???

Saat seorang pasien  atau klien dtg ke fasilitas kesh meminta bantuan

utk memecahkan masalah keshnya.

Kapan ???

Dimulai dgn pengisian format informasi identitas pasien (nama, umur,

jenis kelamin, status pernikahan, alamat,dll) biasanya diletakkan  pada

halaman terdepan dari dokumen RM dan merupakan bagian dari

PATIENT RECORD.

Selanjutnya ???

Pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti:

-         Anamnesis >>> misal pasien datang dengan keluhan panas, maka

pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang

hari atau periodik, dll.

-         Physical diagnosis >>> pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai

dengan kaki sesuai kebutuhan.

-         Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti

radiologi dll.
 

Komponen yang Harus Ada Dalam Rekam Medis

WHO

         WHAT

                     WHEN

                                WHY

                                         HOW

                                             OUTCOME

 KEGUNAAN REKAM MEDIS

Kegunaan rekam medis secara umum sbb :

-         Sebagai alat komunikasi antara dokter, dan tenaga ahli lainnya yg

ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan

kepada pasien.

-         Sebagai dasar utk merencanakan pengobatan/perawatan yg hrs

diberikan kepada pasien.

-         Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik

pasien.

-         Sebagai bahan yg berguna utk analisis, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yg diberikan kepada pasien.

-         Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS  maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainnya.

-         Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien

berkunjung/dirawat di RS.

-         Menjadi sumber  ingatan yg harus di dokumentasikan serta bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

-         Menyediakan data-data khusus yg sangat berguna utk keperluan

penelitian dan pendidikan.

    SISTIM KEARSIPAN REKAM MEDIS

Dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam

medis, a.l:

1. Sentralisasi, artinya menyimpan RM seorang pasien dalam satu

kesatuan, baik RM rawat jalan maupun rawat inap.

2. Desentralisasi, artinya menyimpan RM dengan cara dipisah antara RM

rawat jalan dengan rawat inap.

                    Sistim Pelayanan Rekam Medis

Adalah suatu sistim yg mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan

yg dikoordinasikan sedemikian rupa utk menyediakan informasi yg

dibutuhkan manajemen klinis dan Administrasi guna memudahkan

pengelolaan dlm melayani pasien yg memandang manusia seutuhnya,

shg semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada

formulir-formulir dalam DRM (dokumen rekam medis).

Tugas Pokok, Wewenang, dan Fungsi sub bidang   

                     RM dan Audit Medis

Tugas Pokok:

-         Menyusun rencana kerja dan anggaran kebutuhan barang

keperluan RM.

-         Menghimpun bahan-bahan RM diseluruh unit pelayanan.

-         Mengusulkan pemusnahan berkas RM.

-         Melaksanakan kegiatan pemeliharaan dokumen RM, pengaman,

kerahasiaan data RM dan bantuan hukum.

-         Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan RM.

-         Melaksanakan pembuatan surat keterangan dari RS (surat ijin/cuti,

surat keterangan kelahiran, surat keterangan opname).

-         Melaksanakan pembuatan visum et repertum dari dokter.

-         Mengadakan evaluasi rutin mingguan, bulanan dan tahunan.

Wewenang:

-         Mengelola RM dan melaksanakan audit medis.

-         Memberi ijin peminjaman berkas RM.

-         Memberi saran dan masukan ke unit terkait melalui bidang

pengendali.

Fungsi:

-         Terlaksananya program kerja, fungsi dan tugas sub bidang RM

dan audit medis.

-         Terlaksananya kerja sama dgn unit pelayanan terkait.

-         Terciptanya kegiatan pemeliharaan dan kerahasiaan berkas RM.

-         Tersusunnya laporan kegiatan dan evaluasi RM dan audit medis

 

Salinan Laporan Kesehatan RM

-         Pasien dapat memperoleh salinan dokumen RM nya sendiri >>>

pasien menandatangani formulir sebagai legalitas pengambilan salinan

tsb.

-         Di beberapa negara bagian Amerika Serikat, pasien memperoleh

hak utk mendapatkan salinan laporan RM dgn membayar biaya jasa

pelayanan  yg ditetapkan oleh instansi yang bersangkutan.

-         Pasien dapat memperoleh salinan laporan RM nya dgn syarat:

status mental pasien stabil, tidak psikose ataupun paranoid.

-         Jika pasien dalam keadaan yg tidak disyaratkan oleh medis, maka

salinan dapat diberikan kepada wakil yg sah dari pasien tsb

 Penanganan dan Penyimpanan Laporan

-         Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa

laporan pelayanan kesh hrs disimpan sekurang-kurangnya selama 5 thn

terhitung sejak saat pasien berobat.

-         Resume RM paling sedikit 25 thn.

-         Amerika Serikat menyimpan RM 7 thn sejak terakhir kali berobat

-         Utk pasien anak sampai yg bersangkutan berusia 21 thn, k/p

bahkan sampai 28 thn.

-         Di Pensylvania yaitu 15 thn, bahkan di negara Israel sampai 100

thn.

-         Beberapa negara, berkas yg berusia 3 thn dari saat terakhir pasien

berobat, dialihkan menjadi berkas dlm bentuk microfilm.

-         Khusus utk kasus yg menjadi perkara di pengadilan. Amerikan

Medical Record Association, berkas RM disimpan sampai 10 thn

kemudian terhitung sejak perkara terakhirnya selesai.

-         Berkas yg telah habis masa penyimpanannya dapat dimusnahkan,

kecuali ada  hal lain.Pasien hendaknya diberitahu tentang perubahan ini.

-         Di beberapa negara, tanggung jawab utk penyimpanan

dokumentasi RM diakhiri ketika pasien meninggal.

Konsil Asosiasi Dokter sedunia bidang etik dan hukum 1994:

-         Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh

personil yg berwenang.
-         Data pasien harus dijaga dgn ketat. Setiap personil tertentu hanya

bisa mengakses data tertentu yg sesuai, dengan menggunakan security

level tertentu.

-         Tidak ada informasi yg dpt dibuka tanpa ijin pasien.

-         Data yg telah ‘tua’ dapat dihapus setelah memberitahukan kepada

dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).

Komputerisasi RM hrs menerapkan sistim yg mengurangi kebocoran

informasi. Setiap pemakai hrs memiliki:

-         PIN dan password, sidik jari atau pola iris mata sbg pengenal
identitas.

-         Mengakses RM sampai batas tertentu.

-         Mis: - petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum

pasien,

             - seorg dokter hanya bisa mengakses seluruh data pasiennya

sendiri,

             - seorang petugas ‘billing’ hanya bisa mengakses   informasi

khusus yg berguna utk pembuatan tagihan, dll.