Diagnosis danPengobatan TBC

padaAnak
DrRetnoAsihSetyoningrum dr, Sp.AK
UKK Respirologi Anak IDAI
 Outline

• Diagnosis
• Terapi
Bagaimana mendiagnosis
TBC pada anak ?
 Konsep sakit dan infeksi pada TBC
Terpapar
M. tuberculosis

“Sehat” Terinfeksi Sakit TBC

•Gejala (-) (infeksi laten TB) •Gejala (+)
•PPD/IGRA (-) •Gejala (-) •PPD/IGRA (+/-)
•Rontgen (-) •PPD/IGRA (+) •Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (-) •Rontgen (-) •BTA /kultur (+/-)
•BTA /kultur (-)
DIAGNOSIS
 Diagnosis TBC pada anak

• BTA
Konfirmasi
• GenXpert, LPA
bakteriologi
• Kultur

• Gejala
Klinis • Bukti infeksi
• Gambaran radiologis
Pendekatan diagnosis TBC anak
• Anamnesisyang teliti (gejalaTBC, Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa)
• Pemeriksaan fisik (status gizi, tanda TBC ekstraparu)
• Tuberculin skin test (TST/Mantoux test) atauIGRA
• Foto rontgen dada (AP/dextralateral)
• Konfirmasibakteriologi
• Pemeriksaan penunjang terkait TBC ekstraparu
• TesHIV
Anamnesis gejala TBC
Batuk > 2 minggu, non-
Demam > 2 minggu, tidak
remitting, tidak membaik
membaik dengan antibiotika
dengan antibiotika atau anti
atau anti malaria (sesuai
asma (sesuai indikasi),sebab
indikasi)
lain sudah disingkirkan

Berat badan tidak naik atau

turun dalam 2 bulan terakhir,
yang tidak membaik dengan Lesu dan tidak aktif
asupan nutrisi yangoptimal
Riwayat kontak erat dengan pasien TBC
paru dewasa
1. Seberapa erat kontaknya dengan sumberpenularan
2. BTA/TCM sumber penularan :positif/negatif?
3. Kapan kontakterjadi?

NB : Jikasumber penularan tidak dapat diidentifikasi, tanyakanapakah ada

yang batuklama
Jika ya, anjurkan orang tersebut untuk pelacakanTB
Pemeriksaan fisik

• Tanda utama :suhu & frekuensinapas

• Tanda distress napas
• Pembesaran kelenjar limfonodicervical
• Kelainan pada organlain
• Perkusi dan auskultasi paru :biasanyanormal
* Pada TBparu beratatau efusi pleura TBC: bisa ditemukan kelainan
TB ekstraparu
Foto toraks
Gambaran radiologis sugestif TBC:
• Pembesaran KGBhilus
• Konsolidasi
• Milier
• Kavitas
• Efusipleura
• Atelektasis
• kalsifikasi
 IGRA
Uji Tuberkulin/Tes Mantoux
• Bukti infeksiTBC
Positif jika :
• Pengambilan sampel darah3-4ml
• Diameter indurasi > 10mm
• Interpretasi:
• Anak imunukompromais >5mm
- positive
- indeterminate
- negative

✓ HASIL TUBERKULIN POSITIFMENUNJUKKAN

ADANYA BUKTI INFEKSI, BUKANSAKIT
✓ ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIFTIDAK
SELALU SAKIT TB
 Pemeriksaan bakteriologis TBC Anak
• Bahan :
• Sputum
• Bilas lambung
• Cairan lainnya (harus memperhatikan sensitivitasnya)
• Jaringan lainnya
• Pemeriksaan
• Hapusan BTA
• TCM
• LPA
• Kultur
 Specimen Procedure Age Vol Timing TIPS
Spontaneous Expectoration of sputum > 7 y.o. 3 mL Early morning If child is unable to produce
sputum without prior saline sputum of sufficient quantity and
nebulization quality, consider sputum induction
Induced Sputum/ Expectoration of sputum Any 3 mL Early morning If child is unable to expectorate,
Laryngopharynge preceded by hypertonic saline age consider laryngo-pharyngeal
al aspirate nebulization suctioning
Gastric Aspirate Nasogastric aspiration of < 7 y.o. 5 mL Early morning Upon awakening and sitting and
(GA) gastric juice containing before child standing, peristalsis begins, and
swallowed sputum gets out of stomach gradually empties,
bed consequently compromising
volume
Gastro Lavage Nasogastric instillation of < 7 y.o. 10 Early morning Recommended onlywhen 3 mL of
(GL) solution to “wash off” and mL gastric aspirate cannot be
recover sputum adhered to obtained
walls of stomach
String test Esophagogastroduodenal nylon > 4 y.o. N/A Unknow, buk Consider when good quality or
yarn that can absorb probably more quantity sputum and aspirates are
swallowed sputum a factor of not obtainable
duration in
which it is left
in place
Nasopharyngal Nasopharingeal suctioning of ≤ 5 y.o 2 mL Unknow, but The bacteriologic yield of
aspirate the nasopharynx to collect probably nasopharyngeal aspirate ends to
seretions from URT, but may higher yield in be similar to or lower than that of
also collect secretions from LRT morning induced sputum or GA/GL
if cough reflex is stimulated
Alur Diagnosis TBC Anak
 Sistem Skoring TBC anak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA BTA (+)
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, penyebab - -

tidak jelas

Batuk <3minggu >3 minggu - -

Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri - -
limfonodi (-)
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -

Skor total
Kasus 1
Anak laki-laki 10 bulan
• Pengasuh terdiagnosis TBC BTA (+++)
• Anak: batuk (-), demam (-), gizi baik
• Mantoux test: 10 mm
• Rontgen dada: normal
Sistem Skoring TBC anak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (-) BTA (+)

PPD negatif - - Positif

Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, penyebab tidak - -

jelas SKOR = 6
Batuk <3minggu >3 minggu - -
Pembesaran
limfonodi
- multipel , >1cm, nyeri (-) • Gejala
- (-) -
Sendi - bengkak • PPD
- (+) -
→ Infeksi laten TB
Rontgen dada normal sugestive - -
Total score
Kasus 2
Anak laki-laki, 12 tahun
• Batuk lebih dari 3 minggu
• Mantoux: 8 mm
• Demam (-)
• BB/U < 80%
• Bapak menderita TB, BTA (-), dalam terapi bulan ke 4
• Ro dada tersedia di RS Provinsi: sugestif TB
• BTA sputum: -/+/-
Sistem Skoring TBC anak
0 1 2 3 Skor
Kontak Tidak jelas - Laporan ortu, BTA (+)
BTA (-)

PPD negatif - - positif

Berat badan - BB/U < 80% BB/U < 60% -

Demam - > 2 minggu, penyebab - -

tidak jelas
SKOR = 5
Batuk <3minggu >3 minggu - -
• Gejala (+)
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-)
limfonodi
• -
PPD (-) -

Sendi - bengkak • Ro
- (+) -
Rontgen dada normal sugestive • BTA
- (-/+/-) -
Skor otal → TBC terkonfirmasi bakteriologi
Masalah penggunaan sistem skoring
• Larutan PPD dan Rontgen dada tidak tersedia di
semua RSUD/Puskesmas

• Dokter umum di Puskesmas atau di daerah terpencil

kurang percaya diri mendiagnosis TBC pada anak

• Masalah over-diagnosis dan underdiagnosis

 GEJALA TBC

BTA (-) atau sputum

BTA (+) TCM
tidak didapat
PPD dan Ro dada PPD dan Ro dada
tersedia tidak tersedia

Kontak TB Kontak TB
(+) (-)
Sistem skoring 2 minggu
Gejala
Gejala hilang
menetap

TB confirm TB Klinis BUKAN TB

Gejala umum TBC pada anak sering juga ditemui pada penyakit lain. Akan tetapi, salah satu
karakteristik gejala TBC adalah:
bersifat menetap (berlangsung lebih dari 2 minggu) dan tidak membaik dg terapi standar
 Bukti infeksi TB

IGRA
Kontak erat
Uji
dg pasien
tuberkulin
TB
Bukti
infeksi
TB
Kriteria Terduga TB RO Anak
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut:
1. Kontak erat dengan pasien TB RO (bisa kontak serumah, di sekolah,
di tempat penitipan anak, dsb)
2. Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal
pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB
3. Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau
kultur yang masih positif, gejala tidak membaik atau tidak ada
penambahan berat badan) setelah pengobatan dengan OAT lini
pertama selama 2-3 bulan
4. Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya
5. Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
Pengobatan TBC Anak
Panduan dan Lama Pemberian OAT Anak
Kriteriadiagnostik Faseintensif Faselanjutan
TBKlinis 2HRZ 4HR
TBKelenjar
Efusi PleuraTB
TB terkonfirmasiBakteriologis 2HRZE 4HR
TB Paru & kerusakanluas
TBEkstraparu(selainTBmeningitis& TBTulang)
TBTulang/Sendi 2HRZE 10HR
TBMilier
TBMeningitis
Dosis OAT KDT TB Anak

Berat badan (kg) Fase intensif ( 2bulan) Fase lanjutan (4 bulan)

RHZ (75/50/150) RH (75/50)
5-7 1 tablet 1 tablet
8-11 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet
23-30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa
Dosis OAT KDT TBC Dewasa

Beratbadan Fase intensif selama Fase lanjutan Fase lanjutan

(kg) 56 hari RHZE selama 4bulan selama 4bulan
(150/75/400/275) RH(150/150) RH(150/75)
Setiaphari 3x/minggu Setiaphari

30-37 2tablet 2 tablet 2 tablet

38-54 3tablet 3 tablet 3 tablet
55-70 4tablet 4 tablet 4 tablet
>71 5tablet 5 tablet 5 tablet
 OAT/FDCAnak
• Bayi <5kg :OAT terpisah (tidak KDT) dandirujuk ke RS
• Bila BB naik :dosisdisesuaikan
• Anak obesitas :dosis KDTsesuai BB ideal(umur)
• OAT KDT :harus diberikan UTUH (tidak bolehdigerus/dibelah)
• Cara minum :ditelan utuh, dikunyah (chewable), atau dimasukkanair (dispersible)
• Saatperut kosong, ataupaling cepat 1 jamsetelahmakan
Obat tambahan
Kortikosteroid diberikan pada:
• TBmeningitis
• Sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar (endobronkialTB)
• Perikarditis TB
• TB milier dengan gangguan napas yangberat
• Efusi pleuraTB
• TB abdomen denganascites
• Dosis prednison 2mg/kg/hari, sampai 4mg/kg/hari pada kasus berat, dosis
maksimal60mg/hari selama 4 minggu.
• Tappering-off dilakukan bertahap setelah 2 minggu pemberian kecuali pada
TB meningitis pemberian selama 4 minggu sebelum tap off.

• Vitamin B6 :diberikan pada anak dengan HIV positif dan malnutrisi berat
(dosis5-10mg/hari)
Evaluasi pengobatan
Yangperlu dimonitor selama fase intensif (setiap 2 minggu), fase lanjutan
(setiap 1 bulan):
• Kepatuhan minumobat
• Toleransi dan responsterapi
• Efek samping obat

Pada pasien dengan bakteriologis (+) :pemeriksaan sputum ulang (BTA)

pada akhir bulan ke2,ke5,dan ke6.
 Kepatuhan

Diagnosis
Komorbid
lain
tidak
Respon tepat
tidak
adekuat

Dosis
Kebal
Tidak
sesuai
obat
Minum obat tidak teratur

Jika anak menunjukkan gejala TB:

• Anak tidak minum obat >2minggu di fase intensif atau >2bulan di fase
lanjutan : mulai dariawal

• Anak tidak minum obat <2minggu di fase intensif atau <2bulan di fase
lanjutan : lanjutkan sisa pengobatan sampaiselesai
Hasil pengobatan TBC

• Sembuh
• Pengobatan lengkap
• Gagal
• Meninggal
• Putus obat (loss to follow-up)
• Tidakdievaluasi
 Skrining TBC pada balita di poli umum,
poli gizi, IGD, rawat inap
Untuk semua anak, tanyakan dan periksa :
✓ Apakah anak tinggal serumah dengan pasienTBC
dewasa?
✓ Apakah anak kontak erat dengan pasien TBCdewasa
yang tidak serumah? Klasifikasi
✓ Apakah anak mempunyai satu atau lebih gejala berikut: • Terduga TBC
▪ Batuk lebih dari 2minggu • Kontakerat
▪ Demam lebih dari >2minggu • HIV
▪ Berat badan tidak naik atau turun dalam 2 bulan • Bukan terdugaTBC
berturut-turut meskipun sudah diberikan asupan gizi
yang adekuat
▪ Gizi buruk
✓ Apakah anak terdiagnosis HIV?
55