Hal : Surat Lamaran Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS

Kota Bitung

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bitung
Bitung

Sehubungan dengan pengumuman Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS di

lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Bitung Tahun 2017, Nomor: B-
1281/Kk.23.04/3/KP.01.1/10/2016, dengan ini:

Nama Lengkap : TIRTA SARI YUYUN YUNUS

Tempat, Tanggal lahir/Usia : Bitung, 10 November 1978 / 38 tahun
Alamat : Perum Rizqy Permata Giper, Lingk. VI, RT. 017, Kec. Girian
Pendidikan Terakhir : SMK

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Rekurtmen Penyuluh Agama Islam Non PNS di
Lingkungan kantor Kementerian Agama Kota Bitung tahun 2017. Bersama ini kami
lampirkan:
 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
 Daftar Riwayat Hidup (DRH);
 Fotokopi Ijazah;
 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
 Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasai dan/atau menjadi anggota partai politik serta
organisasi terlarang;
 Surat pernyataan bukan sebagai Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD dan
bukan pensiunan PNS/BUMN;
 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas dari Ketua/ Pimpinan/ Imam Masjid/
Pembina..........................................(*)
 Surat Keterangan dari Majelis Ulama Indonesia (MUI) kecamatan ...........................(**)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan bapak, kami sampaikan
terimakasih.

Bitung, 15 November 2016

Hormat Kami

TIRTA SARI YUYUN YUNUS

Ket: (*) Coret yang tidak perlu dan di isi dengan mencantumkan nama obyek
penyuluhan. Contoh: Ketua majelis Ta’lim AL-KAUTSAR Kelurahan Karondoran.
(**) Jika ada, maka dilampirkan dan diisi sesuai dengan petunjuk yang tertera.
Hal : Surat Lamaran Calon Penyuluh Agama Islam Non PNS
Kota Bitung

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bitung
Bitung

Sehubungan dengan pengumuman Rekrutmen Penyuluh Agama Islam Non PNS di

lingkungan Kantor Kementerian Agama Kota Bitung Tahun 2017, Nomor: B-
1281/Kk.23.04/3/KP.01.1/10/2016, dengan ini:

Nama Lengkap : SUARTJE KADIR

Tempat, Tanggal lahir/Usia : Gorontalo, 05 November 1962 / 52 tahun
Alamat : Girian Indah
Pendidikan Terakhir : SMEA

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Rekurtmen Penyuluh Agama Islam Non PNS di
Lingkungan kantor Kementerian Agama Kota Bitung tahun 2017. Bersama ini kami
lampirkan:
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
3. Fotokopi Ijazah;
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
5. Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasai dan/atau menjadi anggota partai politik serta
organisasi terlarang;
6. Surat pernyataan bukan sebagai Pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD dan
bukan pensiunan PNS/BUMN;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas dari Ketua/ Pimpinan/ Imam Masjid/
Pembina..........................................(*)
9. Surat Keterangan dari Majelis Ulama Indonesia (MUI) kecamatan ...........................(**)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan bapak, kami sampaikan
terimakasih.

Bitung, 15 November 2016

Hormat Kami

SUARTJE KADIR

Ket: (*) Coret yang tidak perlu dan di isi dengan mencantumkan nama obyek
penyuluhan. Contoh: Ketua majelis Ta’lim AL-KAUTSAR Kelurahan Karondoran.
(**) Jika ada, maka dilampirkan dan diisi sesuai dengan petunjuk yang tertera.
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI HONORER YANG DIBIAYAI OLEH APBN/APBD
SERTA BUKAN PENSIUNAN PNS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : TIRTA SARI YUYUN YUNUS

Tempat, Tanggal lahir/Usia : Bitung, 10 November 1978 / 38 tahun
Alamat : Perum Rizqy Permata Giper, Lingk. VI, RT. 017, Kec. Girian
Pendidikan Terakhir : SMK

Menyatakan bahwa saya bukan pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD dan bukan
pensiunan PNS/BUMN

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Bitung, 15 November 2016

Yang Membuat Pernyataan

TIRTA SARI YUYUN YUNUS

 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI HONORER YANG DIBIAYAI OLEH APBN/APBD
SERTA BUKAN PENSIUNAN PNS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : SUARTJE KADIR

Tempat, Tanggal lahir/Usia : Gorontalo, 05 November 1962 / 52 tahun
Alamat : Girian Indah
Pendidikan Terakhir : SMEA

Menyatakan bahwa saya bukan pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD dan bukan
pensiunan PNS/BUMN

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Bitung, 15 November 2016

Yang Membuat Pernyataan

SUARTJE KADIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI AFILIASAI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
SERTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : TIRTA SARI YUYUN YUNUS

Tempat, Tanggal lahir/Usia : Bitung, 10 November 1978 / 38 Tahun
Alamat : Perum Rizqy Permata Giper, Lingk. VI, RT. 017, Kec. Girian
Pendidikan Terakhir : SMK

Menyatakan bahwa saya tidak memiliki afiliasai dan/atau menjadi anggota partai politik
serta organisasi terlarang;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bitung, 15 November 2016

Yang Membuat Pernyataan

TIRTA SARI YUYUN YUNUS

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI AFILIASAI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
SERTA ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : SUARTJE KADIR

Tempat, Tanggal lahir/Usia : Gorontalo, 05 November 1962 / 52 tahun
Alamat : Girian Indah
Pendidikan Terakhir : SMEA

Menyatakan bahwa saya tidak memiliki afiliasai dan/atau menjadi anggota partai politik
serta organisasi terlarang;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bitung, 15 November 2016

Yang Membuat Pernyataan

SUARTJE KADIR