CONTOH SURAT KUASA GAJI UNTUK ASN

SURAT PERINTAH PEMBAYARAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : XXXXX
Jabatan : KEPALA DINAS/BADAN XXXXXX
No Telp : (031) 8XXXXX

2 Nama : XXXXX
Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS/BADAN XXXXXX
No Telp : (031) 8XXXXX

Bertindak untuk dan atas nama DINAS (………). Dengan ini memberikan kuasa penuh yang tidak dapat dicabut kembali dengan Hak Substansi
kepada :

PT. BANK JATIM

CABANG SIDOARJO
Berkedudukan di Jl Ahmad Yani no 29

KHUSUS

Untuk memindahbukukan dari Rekening GIRO kami dengan No. Rekening (..................) atas nama Bendahara Pengeluaran
DINAS ......................... untuk dilimpahkan kepada rekening terlampir yang tidak terpisahkan dari surat kuasa ini dengan rincian sebagai berikut :

NO NO
NO NOMINAL KETERANGAN
REKENING REKENING TUJUAN
1 0269100605 R/P UPLOAD GAJI PNS Rp. XXXXXX Gaji Bruto PNS DINAS Bulan Oktober 2021

2 0011266495 TASPEN JKK Rp. XXXXXX Pembayaran JKK PNS Bulan Oktober 2021

3 0011266509 TASPEN JKM Rp. XXXXXX Pembayaran JKM PNS Bulan Oktober 2021

4 0269000180 ASKES Rp. XXXXXX Pembayaran ASKES PNS Bulan Oktober 2021

5 0269000180 Iuran 4% BPJS Rp. XXXXXX Iuran 4% BPJS Bulan ……… 2021

TOTAL Rp. XXXXXX

Dengan rincian Potongan Gaij Bruto sebagai berikut :

No No Rekening Nama Rekening Nominal KETERANGAN

1 0261011522 BAZ Rp XXXXX Total Potongan BAZ Oktober 2021

2 0261003600 KORPRI Rp XXXXX Total Potongan KORPRI Oktober 2021

3 0261056267 DWP Rp XXXXX Total Potongan DWP Oktober 2021

4 0261056259 DANSOS Rp XXXXX Total Potongan BAZ DANSOS Oktober 2021

5 0261014858 KPRI DELTA MAKMUR Rp XXXXX Total Potongan KPRI Oktober 2021

6 0261032601 BPR DELTA ARTHA Rp XXXXX Total Potongan BPR DELTA ARTHA Oktober 2021

7 XXXXX REK ADMIN GAJI Kepala Dinas.................................

Rp XXXXX Total Potongan LAIN-LAIN
Bendahara Oktober 2021
Yang Diberi Kuasa
PT. Bank Jatim Cab. Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo Pengeluaran
8 0269112981 BPJS 1 % Rp XXXXX Total Potongan BPJS 1% Oktober 2021

TOTAL Rp XXXXX
(.........................................................) (......................................................) (.........................................)
Demikian Surat Perintah Pembayaran Gaji ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, segala akibat yang timbul atas
pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Jatim Cabang Sidoarjo dari segala
akibat bantuan atau gugatan yang timbul dari transaksi rekening tersebut diatas
CONTOH SURAT KUASA GAJI UNTUK NON ASN

SURAT PERINTAH PEMBAYARAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : XXXXX
Jabatan : KEPALA DINAS/BADAN XXXXXX
No Telp : (031) 8XXXXX

2 Nama : XXXXX
Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS/BADAN XXXXXX
No Telp : (031) 8XXXXX

Bertindak untuk dan atas nama DINAS (………). Dengan ini memberikan kuasa penuh yang tidak dapat dicabut kembali dengan Hak Substansi
kepada :

PT. BANK JATIM

CABANG SIDOARJO
Berkedudukan di Jl Ahmad Yani no 29

KHUSUS

Untuk memindahbukukan dari Rekening GIRO kami dengan No. Rekening (..................) atas nama Bendahara Pengeluaran
DINAS ......................... untuk dilimpahkan kepada rekening terlampir yang tidak terpisahkan dari surat kuasa ini dengan rincian sebagai berikut :

NO NO
NO NOMINAL KETERANGAN
REKENING REKENING TUJUAN
1 0269100605 R/P UPLOAD GAJI PNS Rp. XXXXXX Gaji Bruto NON ASN Bulan Oktober 2021

2 SIMPHONY 82021 ……………………….. Rp. XXXXXX Pembayaran BPJS KESEHATAN Bulan Oktober 2021

Pembayaran BPJS TENAGA KERJA Bulan Oktober

3 KODE IURAN XXXXXXXXX Rp. XXXXXX 2021

TOTAL Rp. XXXXXX

Demikian Surat Perintah Pembayaran Gaji ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, segala akibat yang timbul atas
pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Jatim Cabang Sidoarjo dari segala
akibat bantuan atau gugatan yang timbul dari transaksi rekening tersebut diatas

Yang Diberi Kuasa Kepala Dinas.................................

PT. Bank Jatim Cab. Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo Bendahara Pengeluaran

(.........................................................) (......................................................) (.........................................)