Anda di halaman 1dari 39

FORM PCD MALARIA PROVINSI

APITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : DESMBER
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


JUMLAH LYSSA/
HEWAN HEWAN
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
GHPR LUKA POSITIF KERA LAIN
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis) DIPERIKSA DIPOSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SURIAN N I H I L

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
Note : Data sampai DESEMBER 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006

Penjelasan pengisian pada form Provinsi


No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
FORM PCD MALARIA PROVINSI
APITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


JUMLAH LYSSA/
HEWAN HEWAN
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
GHPR LUKA POSITIF KERA LAIN
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis) DIPERIKSA DIPOSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SURIAN 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1 1 1 1 1 1

Note : Data sampai NOVEMBER 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006

Penjelasan pengisian pada form Provinsi


No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
FORM PCD MALARIA PROVINSI
APITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


JUMLAH LYSSA/
HEWAN HEWAN
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
GHPR LUKA POSITIF KERA LAIN
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis) DIPERIKSA DIPOSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SURIAN 1 1 1 0 0 1

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1 1

Note : Data sampai OKTOBER 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006

Penjelasan pengisian pada form Provinsi


No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
FORM PCD MALARIA PROVINSI
APITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


JUMLAH LYSSA/
HEWAN HEWAN
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
GHPR LUKA POSITIF KERA LAIN
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis) DIPERIKSA DIPOSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SURIAN 1 1 1 0 0 1

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1 1

Note : Data sampai SEPTEMBER 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006

Penjelasan pengisian pada form Provinsi


No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
FORM PCD MALARIA PROVINSI
APITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


JUMLAH LYSSA/
HEWAN HEWAN
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
GHPR LUKA POSITIF KERA LAIN
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis) DIPERIKSA DIPOSITIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SURIAN 1 1 1 3 3 0 0 2 1

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1 3 3 2 1

Note : Data sampai AGUSTUS 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006

Penjelasan pengisian pada form Provinsi


No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : JULI
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN 1 1 2 2 0

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 2 2

Note : Data sampai JULI 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 2

2
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN N I H I L

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
Note : Data sampai MAI 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN MAI
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN 1 1 1 1 1 5 5

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1 1 1 5 5

Note : Data sampai MAI 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 1

4 1
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN APRIL
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN 1 1 1

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1

Note : Data sampai APRIL 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

1
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : MARET
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN 1 1 1 3 3 1 1 1 1

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH 1 1 1 3 3 1 1 1 1

Note : Data sampai MARET 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
3

3
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN 1 1 2 2 1 1 1 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 1 1 2 2 1 1 1 1

Note : Data sampai FEBRUARI 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


Kepala Puskesmas Surian

DASMAN, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19631227 198603 1 006
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

2
FORM PCD MALARIA PROVINSI
EKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA

LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)


KABUPATEN : SOLOK
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

JENIS KELAMIN / UMUR PENGOBATAN


JUMLAH
NO PUSKESMAS LAKI - LAKI PEREMPUAN KASUS CUCI VAR I VAR II VAR III
GHPR LUKA
<5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 <5 5-9 10-14 15-19 20-45 46-64 >64 (1dosis) (1dosis) (1dosis) (1dosis)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 SURIAN 1 1 1 3 3

2
3
4
16
17
18
19
JUMLAH 1 1 1 3 3

Note : Data sampai JANUARI 2021

Mengetahui, Pemegang Program Rabies


A/n.Kepala Puskesmas Surian

EKO MARJALIS, SKM YUDI PRATAMA,A.Md.Kep


NIP.19831030 200604 1 004
Penjelasan pengisian pada form Provinsi
No
1 Nomor urut
2 Nama Puskesmas
3 Jumlah penduduk per puskesmas
4 Jumlah desa di tiap puskesmas
5 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
7 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
8 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
18 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
19 Jumlah kasus positif malaria perempuan
20 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria per 1.000 penduduk
21 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
22 Jenis parasit P. falciparum
23 Jenis parasit P. vivax
24 Jenis parasit P. Malariae
25 Jenis parasit P. Ovale
26 Jenis parasit mix (campuran)
27 Jumlah kasus positif seluruh spesies
28 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
29 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
30 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (dijumlahkan sejak Maret 2010)
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu)
32 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)
33 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten pada tanggal 5 atau sebelumnya bulan berikutnya
34 Laporan Puskesmas diterima di kabupaten setelah tanggal 5 bulan berikutnya

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) atau Pos Persalinan Desa (Polindes)
No
1 Nomor Urut
2 Jumlah Pustu, Poskesdes atau Polindes
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus klinis malaria
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur 15 tahun atau lebih)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur 15 tahun atau lebih)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1.000 penduduk
19 Jenis parasit P. Palciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. Ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
)

JENIS HEWAN PENGGIGIT SPESIMEN SPESIMEN


LYSSA/
HEWAN HEWAN
RABIES MONYET/ LAIN- KETERANGAN
SAR ANJING KUCING YANG YANG
POSITIF KERA LAIN DIPERIKSA DIPOSITIF
23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 1 Observasi

2 1
LAPORAN BULANAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)
KABUPATEN
BULAN
TAHUN

NO PUSKESMAS

1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH
Note : Data sampai November 2017

Mengetahui,
Kepala Seksi P2M

Yuhartini, SKM,MKM
NIP.19650628 198903 2 003

Anda mungkin juga menyukai