LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG TAHUN 2020

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

NO JENIS KEGIATAN

A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat pada :

1.
2.
3.
4.
5.

B Bayi mendapat ASI Ekslusif

1.

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

1.
2.

D Penyuluhan Napza
1.

E Desa Siaga Aktif

1.
Jumlah
II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air
1.
2.

B. Hygiene dan Sanitasi makanan dan minuman

1.
2.

C Penyehatan tempat pembuangan sampah

1.
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan jamban keluarga
1.

E pengawasan sanitasi tempat-tempat umum

1.
2.

F Pengendalian Vektor
1.
2.

3.
Jumlah

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu
1.
2.
4.
5.

B KESEHATAN BAYI
1.

C UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

1.
2.

D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

1.
1
2
E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
1.
2.
3.
4.
Jumlah

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

A 1.
2.
 3.
4.
5.

Jumlah
V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB PARU
1.
2.
3

B MALARIA
1.
2.
3.
4.

C KUSTA
1.
2.
3.

D PELAYANAN IMUNISASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

E DIARE
1.
2.
3.

F ISPA
1.
2.
3.
G DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1.
2.

H PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV / AIDS

1.
2.

I PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RABIES

1.
2.
2.

J PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN FILARIASIS DAN SCHITOZOMIASIS*)

1.
2.
3.

JUMLAH

VI UKP
A PENGOBATAN
1.
2.

B PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah
VII UKM PENGEMBANGAN
I UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1.
2.

II KESEHATAN JIWA
 1

3
4

III KESEHATAN OLAH RAGA

1.
2.
3.
4.

IV PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

V PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1.
2.
3.
4.

VI BINA KESEHATAN TRADISIONAL

1.
2.
3.

VII BINA KESEHATAN KERJA

1.
2.
3.
Jumlah
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG TAHUN 2020
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

JENIS KEGIATAN

Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat pada :

Rumah Tangga
Institusi Pendidikan (sekolah)
Institusi Sarana Kesehatan
Institusi TTU
Tempat kerja

Bayi mendapat ASI Ekslusif

Bayi mendapat ASI Ekslusif

Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

Posyandu Madya (baru)
Posyandu Purnama

Penyuluhan Napza
Penyuluhan Napza

Desa Siaga Aktif

Desa siaga Aktif
Jumlah
KESEHATAN LINGKUNGAN

Penyehatan Air
Inspeksi Sarana Air Bersih
Pembinaan kelompok masyarakat dan pembinaan sarana air minum

Hygiene dan Sanitasi makanan dan minuman

Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan makanan
Pembinaan tempat pengelolaan makanan

Penyehatan tempat pembuangan sampah

inspeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah
Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan jamban keluarga
Pemeriksaan penyehatan lingkungan perumahan

pengawasan sanitasi tempat-tempat umum

Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum
Sanitasi tempat umum memenuhi syarat

Pengendalian Vektor
Pengawasan tempat potensial perindukan vektor di pemukiman penduduk dan sekitarnya
Pemberdayaan sasaran / kelompok / pokja potensial dalam upaya pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit di permukiman
penduduk dan sekitarnya
Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor penyakit menular
Jumlah

KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

Kesehatan Ibu
Pelayanan bumil sesuai standar, untuk kunjungan lengkap
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendamping oleh tenaga kesehatan sesuai standar
Pelayanan Nifas lengkap (ibu dan neonatus) sesuai standar (KN3)
Pelayanan atau rujukan ibu hamil risiko tinggi / komplikasi

KESEHATAN BAYI
Penangganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi

UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita (kontak pertama)
Pelayanan deteksi dan stimulasi tumbuh kembang anak prasekolah

UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh Nakes atau tenaga terlatih / guru UKS / Dokter kecil
Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh Nakes atau tenaga terlatih / guru UKS / Dokter kecil
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Akseptor KB aktif di Puskesmas (CU)
Akseptor aktif MKET di Puskesmas
Akseptor MKET dengan komplikasi
Akseptor MKET dengan kegagalan
Jumlah

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.000 SI) pada Balita 2 x / tahun

Pemberian tablet besi (90) tablet pada ibu hamil
 Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk pada gakin
Balita naik berat badannya
Balita bawah garis merah

Jumlah
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

TB PARU
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA Positif
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA Negatif Rontgen Positif
Kambuh

MALARIA
Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita malaria klinis*)
Penderita malaria klinis yang diobati
Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar
Penderita yang terdeteksi malaria berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*)

KUSTA
Penemuan tersangka penderita kusta
Pengobatan penderita kusta
Pemeriksaan penderita kusta

PELAYANAN IMUNISASI
Imunisasi DPT 1 pada bayi
Drop out DPT-1 Campak
Imunisasi HB 1 < 7 hari
Imunisasi Campak pada bayi
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
Imunisasi TT pada anak SD kelas II dan V

DIARE
Penemuan kasus diare di puskesmas dan kader
Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi
Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader dengan rehidrasi intravena

Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat ditangani oleh Puskesmas dan kader
Jumlah kasus pneumonia berat ditangani
Jumlah kasus pneumonia berat/dengan tanda bahaya ditangani/dirujuk
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
Angka bebas jentik (ABJ)
Cakupan penyelidikan epdidemiologi (PE)

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PMS DAN HIV / AIDS

Kasus PMS yang diobati
Klien yang mendapat penanganan HIV / AIDS

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN RABIES

Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
Observasi
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN FILARIASIS DAN SCHITOZOMIASIS*)

Kasus Filariasis yang ditangani
Prosentase pengobatan selektif schitozomiasis
Prosentase pengobatan selektif F.Buski

JUMLAH

PENGOBATAN
Kunjungan rawat jalan umum
Kunjungan rawat jalan gigi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil
Pemeriksaan darah malaria
Pemeriksaan test kehamilan
Pemeriksaan sputum TB
Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil
Pemeriksaan darah trombosit pada tersangka DBD

Jumlah
UKM PENGEMBANGAN
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang dibina sesuai standar

KESEHATAN JIWA
 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini rujukan kasus gangguan jiwa
Penemuan dan penangganan kasus gangguan prilaku, gangguan jiwa, masalah napza, dll dari rujukan kader dan masyarakat

Penangganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS / Spesalis

Deteksi dan penangganan kasus jiwa (gangguan prilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah napza dll
yang datang berobat di puskesmas

KESEHATAN OLAH RAGA

Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader
Pembinaan kelompok potensial/klub, dalam kesehatan, olah raga
Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
Pemeriksaan kesegaran pada atlet

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

Pembinaan kesehatan gigi di posyandu
Pembinaan kesehatan gigi pada TK
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada SD/MI
Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi
Gigi tetap yang dicabut
Gigi tetap yang di tambal permanen

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga
Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

BINA KESEHATAN TRADISIONAL

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat
Pembinaan pengobatan tradisional dengan menggunakan tanaman obat
Pembinaaan pengobatan tradisional dengan keterampilan

BINA KESEHATAN KERJA

Pos UKK berfungsi baik
Pos UKK menuju SIMASKER
Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada pekerja di Pos UKK
Jumlah
 TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN (H)
SASARAN (T) SUB VARIABEL (SV) VARIABEL (V)
65
#DIV/0!

x x x x 83
Rumah 2,998 389 13 x
Sekolah 24 24 100 x
Sarkes 13 13 100 x
Lokasi 50 50 100 x
institusi 8 8 100 x

x x x x #DIV/0!
Bayi #DIV/0! x

x x x x 100
Psy 20 20 100 x
Psy 20 0 0 x

x x x x 100
Kelompok 9 9 100 x

x x x x 100
Desa 8 8 100 x
#DIV/0!
#DIV/0!

x x x x #DIV/0!
Sarana #DIV/0! x
kelompok #DIV/0! x

x x x x #DIV/0!
Sarana #DIV/0! x
Sarana #DIV/0! x

x x x x 0
Sarana 0 0 0 x
 x x x x #DIV/0!
Sarana #DIV/0! x

x x x x #DIV/0!
Sarana #DIV/0! x
Sarana #DIV/0! x

x x x x #DIV/0!
Lokasi #DIV/0! x
Kelompok
#DIV/0! x

Desa/lokasi 100 x
#DIV/0!

63

x x x x 77
Ibu Hamil 331 277 84 x
Ibu Bersalin 316 239 76 x
Ibu / bayi 301 257 85 x
Ibu Hamil 331 80 24 x

x x x x 8
Bayi 0 0 0 x

x x x x 77
Balita #DIV/0! x
Anak #DIV/0! x

x x x x 71
Anak 1,149 1,149 100 x
Anak 405 174 43 x
Anak 2,025 590 29 X
x x x x 81
PUS 2,486 1,540 62 x
PUS 46 46 100 x
orang 0 0 0 x
orang 0 1 0 x
314

#DIV/0!
x x x x
Anak #DIV/0! x
Ibu Hamil #DIV/0! x
Anak #DIV/0! x
Anak #DIV/0! x
Anak #DIV/0! x

#DIV/0!
#DIV/0!

x x x x #DIV/0!
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x

x x x x 100
% #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x

x 100
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x
Orang 0 0 0 x

x x x x #DIV/0!
Bayi #DIV/0! x
Bayi #DIV/0! x
Bayi #DIV/0! x
Bayi #DIV/0! x
Anak #DIV/0! x
Anak #DIV/0! x

x x x x #DIV/0!
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x

x x x x #DIV/0!
Orang #DIV/0! x
Orang 0 x
Orang 0 x
 x x x x 86
% #DIV/0! x
% #DIV/0! x

x x x x #DIV/0!
Orang #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x

x x x x 100
% #DIV/0! x
#DIV/0! x
% #DIV/0! x

x x x x 0
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x

#DIV/0!

83
x x x x 100
Orang 17,811 0 x
Orang #DIV/0! x

x x x x 67
Spesimen 180 180 100 x
Spesimen 0 0 0 x
Spesimen 84 84 100 x
Spesimen 27 27 100 x
Spesimen 25 25 100 x
Spesimen 0 0 0 x

167
58
x x x x 49
orang 874 431 49 x
Orang 874 431 49 x

x x x x 80
Orang x

Orang x

Orang x
Orang x

x x x x 49
Orang 0 0 0 x
Kelompok 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x

x x x x #DIV/0!
Posyandu 20 0 x
TK 0 x
SD/MI #DIV/0! x
SD/MI #DIV/0! x
Orang #DIV/0! x
Gigi #DIV/0! x
Gigi 0 x

x x x x 0
Keluarga 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x
Orang 0 0 0 x

x x x x 29
Desa 8 3 38 x
Orang 8 4 50 x
Orang 20 15 75 x

x x x x #DIV/0!
Pos 0 0 #DIV/0! x
Kali 0 0 0 x
Orang 0 0 #DIV/0! x
408

Sebangar, 31 Desember 2020

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sebangar
 Prismi, SKM
NIP. 19730808 199303 1 002
#DIV/0!
6
#DIV/0!
5

413 ###
5
#DIV/0! 82.595
5

###
5
#DIV/0! ###
6 2

###
2
 ###
2

#DIV/0!
2

#DIV/0!
3

314
5

77

#REF!
5

199
2
#DIV/0! ###
2

143
2

162
2

#DIV/0!
5

###
4
 ###
4

###
6

#DIV/0!
3

171
2
 ###
2

67 #REF!
6 5

#REF!
99
2

#REF!
3

#REF!
 3

0
2

#REF!
4 ###
5

0
4

#DIV/0!
7

0
4

0
4
###
7

#DIV/0!
3

38
4
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG 2020
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMAN PUSKESMAS

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS 9.3

SKALA NILAI HASIL

No Jenis Variabel

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum Puskesmas 8.5
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Tidak Menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, terinci
melalui analisis situasi dan perumusan masalah. analisa dan analisa dan semuanya. 10
perumusan perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci Ya, terinci sebagian Ya, terinci
10
sebagian kecil besar semuanya.
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak Melaksanakan <5 kali / tahun 5-8 kali / tahun 9-12 kali / tahun
7
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak Melaksanakan <2 kali / tahun 2-3 kali / tahun 4 kali / tahun
7
6 Membuat Penilaian Kinerja ditahun sebelumnya, mengirimkan ke Tidak membuat Membuat tetapi Membuat dan Membuat,
Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapat Feedback dari Dinas tidak mengirimkan tetapi mengirimkan, dan
Kesehatan Kab/Kota. mengirimkan tidak mendapat mendapat
feedback feedback dari
4
Dinas Kesehatan
Kab/Kota.

B. Manajemen Sumber Daya 9.5

7 Dilakukan Inventarisasi peralatan di Puskesmas. Tidak dilakukan Dilakukan

10
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada 10
9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat disetiap unit Ya, sebagian besar
Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, diseluruh unit
pelayanan unit 10
10 Ada Struktur Organisasi Tidak ada Ada 10
11 Tidak ada Ada
Ada pembagian tugas dan tanggung jawab tenaga Puskesmas 10
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD 10
13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas
Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10
14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10
15 Polindes Tidak Ada Ada 10
16 Posyandu Tidak Ada Ada 10
E. Manajemen Data dan Informasi 10
17 Ditetapkan tim sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan ditetapkan 10
F. Manajemen Program 7
18 Perencanaan Program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada Ya, ada sebagian ada Ya, seluruhnya
Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan perumusan analisa dan analisa dan ada analisa dan 7
masalah perumusan perumusan perumusan
G. Manajemen Mutu 10
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20% 11-20% <10% 10
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan <70% 70-79% >80% 10
3 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5% 10
4 Error rate pemeriksaan BTA >10 6-10% <5% 10
5 Error rate pemeriksaan darah Malaria >10% 6-10% <5% 10
6 Kepatuhan terhadap standar ANC <50% 51-80% 81-100% 10
7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru <50% 51-80% 81-100% 10
8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas <50% 51-80% 81-100% 10

Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala
2. mengikuti NSPK program
Matriks tersebut yang berlakusesuai
dapat dikembangkan dan atau hasil koordinasi
kebutuhan dengandaerah,
dan kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan tidak / Kota.
mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas
4. Point (G) Manajemen mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5. Cara Perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) dengan hasil penilaian diPuskesmas. Hasil akhir adalah arta-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir dikelompokkan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDA

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : RUPAT UTARA
KABUPATEN/KOTA : BENGKALIS
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom
Kolom 34 :: Diisi "0" jikadapat
Keterangan tidak sesuai
berupadefinisi operasional
penjelasan tentangatau "1" jika sesuai
ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi operasional
operasional, melingkari s
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN
1 2 3
I. LOKASI

1 Geografis 1

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1

3 Fasilitas parkir 1

4 Fasilitas keamanan 0

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1

8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1

9 Lambang Puskesmas 1

10 Ketersediaan papan nama 1

11 Ruangan administrasi/kantor 1

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1

13 Ruangan rapat 1

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1

15 Ruangan tunggu 1

16 Ruangan pemeriksaan umum 1

17 Ruangan gawat darurat 1

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

21 Terdapat ruangan ASI 1

22 Ruangan promosi kesehatan 0

23 Ruang farmasi 1
 24 Ruangan persalinan 1

25 Ruangan rawat pasca persalinan 1

26 Ruangan tindakan 1

27 Ruangan rawat inap 1

28 Laboratorium 1

29 Ruangan sterilisasi 0

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0

31 Kamar mandi 1
32 Gudang umum 1
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1
34 Sumber air bersih 1

35 Sistem pembuangan limbah 1

36 Sumber daya listrik 1

37 Sistem komunikasi 1

38 Sistem proteksi petir 0

39 Alat pemadam kebakaran 1

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 0

41 Kendaraan Ambulans 1
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer

43 Terdapat set tindakan medis 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- set alat bedah minor
- sumber oksigen siap pakai

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- sphygmomanometer/tensimeter
- termometer
- palu reflex
- timbangan dewasa
45 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan

kesehatan anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
- timbangan anak
- alat pengukur panjang bayi
- stetoskop
- termometer

46 Set pelayanan KB 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- implant kit
- IUD Kit siap pakai

47 Set pelayanan imunisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- coldchain / vaccine carrier

48 Set obstetri dan ginekologi 1

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1

50 Set resusitasi bayi 1

51 Set perawatan pasca persalinan 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop
- sphygmomanometer/tensimeter

52 Set kesehatan gigi dan mulut 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan

mulut tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung
- kaca mulut
- tangkai kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil

53 Set promosi kesehatan 0

54 Set ASI 1

55 Set laboratorium 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler
 - sentrifuse

56 Set farmasi 0

57 Set sterilisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:
- autoclave
- korentang

58 Set Puskesmas Keliling 0

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0

60 Kit imunisasi 0

61 Kit UKS 0

62 Kit UKGS 0

63 Kit bidan 0

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia

b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- sphygmomanometer/tensimeter
- termometer
- palu reflex
 64 Kit Posyandu 0

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia

b. Tersedia peralatan:
- termometer
- timbangan dacin

65 Kit kesehatan lingkungan 0

V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1
67 Dokter gigi 1
68 Perawat 1
69 Bidan 1

70 Tenaga Kesmas 0

71 Tenaga kesling 1

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab)

73 Tenaga gizi 1

74 Tenaga kefarmasian 1

75 Tenaga administrasi 1
 76 Pekarya 1

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1

VII. PENYELENGGARAAN

79 Kepala Puskesmas 1

80 Memiliki struktur organisasi 1

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1

84 Melaksanakan pelayanan gizi 1

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

85 1
penyakit
86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1

87 Melaksanakan UKP 1

88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

90 1
masyarakat

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 78.40909091

MBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

USKESMAS TANJUNG MEDANG

suai dengan
n dengan definisi
definisi operasional
operasional, melingkari salah
ng tersedia

KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

4 5

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi
tebing dan atau daerah rawan bencana
Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat
diakses dengan mudah menggunakan transportasi
umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju
wilayah kerja Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Cukup jelas

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis
dan tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
diletakkan di depan bangunan Puskesmas

Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas
Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan pasien umum
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan gawat darurat. Khusus untuk
Puskesmas non rawat inap, ruangan gawat darurat
dapat bersatu dengan ruangan tindakan.

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan anak dan imunisasi.
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kesehatan ibu dan KB

Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi

dan mulut
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pemberian penyuluhan, promosi kesehatan,
konsultasi dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan kefarmasian
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan
tindakan medis.
Terdapat ruangan khsusus bagi pasien yang
memerlukan perawatan rawat inap
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan laboratorium
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
melakukan sterilisasi alat
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat penyajian makanan
Cukup jelas
Cukup jelas

Cukup jelas
Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah,
dll
Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan
limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak
ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)

Cukup jelas
Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

terhadap sambaran petir
Cukup jelas
Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat
bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun
Pusling air
Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat
maupun ambulans air
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter,
termometer

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan
sumber oksigen siap pakai

Ya

Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop
dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu
reflex, dan timbangan dewasa

Ya

Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur
panjang bayi, stetoskop, termometer

Ya/tidak (…………………..%)

Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu implant kit, IUD kit siap pakai

Ya/tidak (…………………..%)

Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
cold chain/vaccine carrier

Tidak

Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi
dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya
yang harus ada yaitu stetoskop dan
sphygmomanometer/tensimeter

Ya

Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang
harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai
kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang
pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi
anak, bein lurus kecil

Ya

Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse

Ya

Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
autoclave dan korentang

Ya

Ya
Ya
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set
Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
keperawatan kesehatan masyarakat sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua)
kit

Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik

untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu
reflex

Ya/tidak (…………………..%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
termometer dan timbangan dacin

Ya/tidak (…………………..%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit
kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik.

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer

minimal 1 orang
Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
Tersedianya perawat minimal 5 orang
Tersedianya bidan minimal 4 orang
Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,
tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi
dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan
reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di
Puskesmas kawasan perdesaan dan
Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di
Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau
mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik
minimal 1 orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau
dietisian) minimal 1 orang
Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga
Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di

PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat
Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan
perkotaan
Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM
Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil,
dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

setempat yang masih berlaku
Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh
Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi
ulang

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat

pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM
Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal
diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen
kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua
tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab
pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan
dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas
untuk satu tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab

pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di
Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Bengkalis, ... ....... ..........

Kepala UPT Puskesmas ..................
Kec. ............................

.................................................
NIP. ..........................................