FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register               :      101.8×××

Ruang                         :      Bougenvile
Tanggal/Jam MRS      :      08 september 2021/ 14.30 WIB
Tanggal Pengkajian    :      08 september 2021
Diagnosa Medis          :      pola napas tidak efektif

1.      IDENTITAS
a.      Biodata Pasien
Nama                            :    Tn. Z
Jenis Kelamin               :    Laki-laki               
Umur                            :    29 tahun
Agama                          :    Islam
Suku/bangsa                 :    Indonesia
Pendidikan                        :   -
Pekerjaan                      :    -
Alamat                          :    -

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.      Keluhan Utama
Sesak nafas

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan yang dirasakan adalah sesak nafas. Keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu lalu namun
memberat di satu hari terakhir sebelum MRS. Sudah 2 minggu tidak ada nafsu makan dan
sulit tidur . Klien juga merasakan nyeri pada dada kiri menjalar ke tangan dan punggung kiri.
c.       Riwayat Penyakit Dahulu
Tn Z mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dalam keluarga : ayah klien juga menderita gagal jantung.

3.      POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a.      Nutrisi
h                     : Nafsu makan berkurang. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak
mempunyai pantangan terhadap makanan.

c.       Istirahat dan Tidur

h                     :pasien mengatakan sulit tidur selama ini dikarenakan sakit yang dirasakannya membuat pasien
tersebut kesulitan tidur.
d.      Aktifitas Fisik
h                     : pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
h Sakit            : pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehri hari dengan normal.

4.      PEMERIKSAAN FISIK

 a.      Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b.      Kesadaran
Normal

c.       Tanda-Tanda Vital

TD    : 110/70 mmHg             S     : 36,7 °C
N      : 80 x/menit                   RR  : 25 x/menit

d.      Kepala
     Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
     Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
     Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
     Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
     Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
     Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e.       Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f.       Dada dan Thorak

Inspeksi        :    bentuk simetris
Palpasi          :    nyeri bagian dada kiri menjalar ke tangan dan punggung kiri dengan skala 5
Perkusi         :    suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi    :    bunyi jantung tidak normal

g.      Abdomen
Inspeksi        :    simetris, datar
Palpasi          :    ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi         :    timpani
Auskultasi    :    bising usus ± 8x/menit

h.      Ekstremitas
itas atas       :    terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem.
itas bawah   :    tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i.        Genetalia
Tidak terpasang kateter.

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

     
Hasil lab : leukosit 9.400/ mm3
Hasil rontgen terlihat adanya cairan pada base dextra.

7.      TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi      :
     

Aminofilin