BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Pengurus Daerah PAFI Jawa Tengah
Melalui Pengurus Cabang PAFI Kota Salatiga Diterima tanggal : .....................
di
Tempat.

Bersama ini saya mengajukan Re- Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
Nama Lengkap, gelar : Asrini, A.Md
Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor Hp : 085290101621
No. KTAN TTK : 3315.20081983.2.008916
No. KTP :
Alamat Lengkap (sesuai dengan KTP) :
Alamat Email :
Tempat Kerja :

No STRTTK : Berlaku s.d :

No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d :
PC-PAFI Asal :

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1 Borang Registrasi Re-Sertifikasi TTK (Sudah diketik rapi,lengkap dan benar)
2 Fotocopy KTP yang masih berlaku
3 Fotocopy KTA yang masih berlaku
4 Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
5 Rekomendasi dari PC PAFI setempat
6 Fotocopy SIKTTK terakhir
7 Fotocopy Sertifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya (bila ada)
8 Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Seminar/Workshop)
9 Rekapitulasi Perolehan SKP (Sudah diketik dengan rapi,lengkap dan benar)
10 Pas Foto berwarna TERBARU ukuran 4 x 6 = 2 lembar dan 2 x 3 = 2 lb (untuk dilampirkan)
Seragam PAFI dan Background warna Merah

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Salatiga, 03 Desember 2020

Ketua Tim Resertifikasi STRTTK Pemohon
PC. PAFI Kota Salatiga

AYUK ERANIKA, S. Farm HELDA GARRIADAM, A. Md

NIAN 3373.18121984.2.000430 NIAN 3373.30041986.1.000107

Mengetahui,
Ketua PC. PAFI Kota Salatiga

HELDA GARRIADAM, A. Md
NIAN 3373.30041986.1.000107
........
FORMAT PENGAJUAN STRTTK PAFI SALATIGA
TANGGAL
No. NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR LAHIR JK
tgl bln th
1 1 1 1 1 1 1 1
1 HELDA GARRIADAM, A. Md Kab Semarang 30 April 1986 30 04 1986 L
 TAH

LUL
UN

US
LULUSAN INSTITUSI PENDIDIKAN
1 1
D3 Analis Farmasi dan Makanan Sunan Giri Ponorogo 2009
 No. STRTTK lama Kab/Kota No Ijazah Tanggal ijazah
1 1
19860430/STRTTK_33/2009/13102 Salatiga .004348 18 Agustus 2009
 Jumlah
Alamat/ domisili Agama
SKP

Dusun Sendang RT 07 RW 01 Desa Sendang Kecamatan Bringin Islam 59