PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )

RUMAH SAKIT UMUM
Jl. Kapten Pierre Tendean No. 50 Baruga Kendari Telp. 0401- 3195611 KENDARI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Identitas pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………….

Rekam Medis : ………………………………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….

No. Kartu BPJS : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Diagnosis : ………………………………………………………………………………….

Rencana Tindakan : ………………………………………………….………………………………

Tanggal Tindakan : …………………………………………………………………………………

Opname tanggal : ………………………………………………………………………………….

Alasan Penjadwalan : ………………………………………………………………………………….

( Alasan Medis )

Kendari, …………………………………….

Dokter Yang Merawat

( …………………………………………………………… )