ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Suku : ....................................................................................
Status perkawinan : ....................................................................................
Pendidikan terakhir : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................
Diagnosa medis : ....................................................................................
Tanggal pengkajian : ....................................................................................

2. Penanggung jawab
Nama : ....................................................................................
Jenis kelamin : ....................................................................................
Usia : ....................................................................................
Hubungan dengan pasien : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
c. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
 d. Riwayat Penyakit Keluarga: ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : ……………….
GCS : E….. V….. M….. =
b. TTV
TD : ………. mmHg S : …….ºC SpO2 : …….%
N : …….x/menit Rr : ………x/menit
BB : ……Kg TB : ……….cm
c. Head to Toe
1) Kepala
Bentuk Kepala :  ................................
Keadaan Rambut:  ................................
Kulit Kepala : ................................
Kelainan : Ada/tidak ada
2) Mata
Sclera :  ................................
Konjungtiva :  ................................
Kornea : ................................
Kelainan :  Ada/Tidak ada
3) Hidung
Fungsi penciuman: …………………. 
Bentuk :  ................................
Serumen :  ................................
Kelainan :  Ada/Tidak ada
4) Telinga
Fungsi Pendengaran : ………………
Bentuk :  ................................
Serumen :  ................................
Kelainan :  Ada/Tidak ada
5) Mulut dan tenggorok
Fungsi Pengecapan :  ................................
Kebersihan gigi :  ................................
Mukosa Bibir :  ................................
Kelainan :  Ada/Tidak ada
6) Leher
Pembesaran JPV : Ada/tidak
Nyeri : Ada/tidak
7) Paru-paru / sistem pernafasan
Suara nafas : ...........................
Retraksi dinding dada : Ada/tidak
Irama : Regular/irregular
Bunyi nafas tambahan : Ada/tidak
Frekuensi nafas/RR : ..... x/menit
8) Jantung
Bunyi jantung : …………………
Irama : Regular/Irregular
Tekanan darah :......../..........mmHg
Pembesaran jantung : Ada/tidak
9) Abdomen
Asites : Ada/tidak
Nyeri : ................................
Bising usus : ................................
Perkusi abdomen : .................................
10) Genetalia :
………………………………………………..
11) Kulit
Turgor kulit : ……………………..
CRT : ……………………..
12) Ekstremitas atas : ................................
Kekuatan otot : ................................
13) Ekstremitas bawah : ................................
Kekuatan otot : ................................
d. Sistem Perkemihan

Frekuensi BAK : ........................................

Warna urine : ........................................
Nyeri : Ada/tidak
Keluhan : ........................................
Frekuensi BAB : ........................................
Konsistensi : ........................................
Nyeri : Ada/tidak
Keluhan : ........................................
e. Sistem Genitoreproduksi
.......................................................................................................................
f. Sistem Muskuloskeletal
........................................................................................................................
g. Sistem Saraf pusat
Penurunan daya ingat : Ada/Tidak
Disoreintasi tempat dan waktu : Ya/tidak
Keluhan lain : ............................................................
h. Sistem Endokrin
........................................................................................................................