SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 1 ADIWERNA

TAHUN AJARAN 2021 /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIZQI FADHILAH SYABANI
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 16 September 2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nomer Pendaftaran : 483102401780149
Nama orang tua / wali : ZEN EFFENDI, S.T.
Pekerjaan orang tua / wali : PEDAGANG
Alamat orang tua / wali : Jl. Kauman II No.7 Rt.06/04 Kel. Jatibarang Lor Kec. Jatibarang
Kab. Brebes
Agama orang tua / wali : Islam

Menyatakan bahwa selama menjadi peserta didik di SMK N 1 Adiwerna saya akan :
1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Mematuhi larangan sekolah untuk tidak mengikuti aksi konvoi dan corat-coret seragam
sekolah. Jika ditemukan bukti tentang aksi tersebut, maka ijazah akan ditahan pihak
sekolah selama 1 tahun.
4. Mengikuti kegiatan Pengenalan Lingkungan Sekolah.
5. Mematuhi tata tertib untuk tidak menikah atau hamil (bagi peserta didik perempuan).
6. Mengikuti pendidikan agama Islam (sesuai dengan agama yang dianut).
7. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
8. Menaati Tata Tertib di SMK N 1 Adiwerna.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun serta diketahui oleh orang tua / wali. Apabila saya tidak menaati peraturan sekolah,
saya sanggup menerima pembinaan disiplin positif.

Jatibarang, 28 Juni 2021

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali,

ZEN EFFENDI, S.T. MUHAMMAD RIZQI FADHILAH SYABANI

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 1 ADIWERNA
TAHUN AJARAN 2021 /2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZEN EFFENDI, S.T.
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : Jl. Kauman II No.7 Rt.06/04 Kel. Jatibarang Lor Kec. Jatibarang
Kab. Brebes
No. Tlpn / HP : 085227532017
Agama : Islam

Selaku orang tua dari peserta didik :

Nama : MUHAMMAD RIZQI FADHILAH SYABANI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Komp. Keahlian: TEKNIK AUDIO VIDEO (TAV)

Menyatakan bahwa :

1. Bersedia membimbing, memotivasi dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk selau
mentaati dan mematuhi serta melaksanakan tugasnya sebagai pelajar.
2. Meyerahkan secara penuh proses pendidikan dan pengajaran peserta didik tersebut di atas
kepada pihak sekolah selama berada di sekolah / jam belajar sekolah.
3. Tidak berkeberatan apabila peserta didik tersebut di atas menerima pembinaan disiplin
positif.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab serta tanpa ada paksaan
dari pihak mana pun.

Jatibarang, 28 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua,

ZEN EFFENDI, S.T.