Bncnx I
Bi"dang Pediatri
I Ban 1 tian dan karya para peneliti dan dokter klinik pediatri. Jadi se-
Pengantar Pediatri
Richard E. Behrman
Pediatri berkenaan dengan kesehatan bayi, anak dan rema-
ja, pertumbuhan dan perkembangannya, dan kesempatannya
untuk mencapai potensi penuh sebagai orang dewasa' Sebagai
dokter, yang memikul suatu tanggung jawab atas kemajuan
fisik, mental dan emosional dari konsepsi sampai kedewasaan,
dokter anak harus menaruh perhatian pada pengaruh sosial
atau lingkungan, yang mempunyai dampak besar pada kese-
hatan dan kesejahteraan anak dan keluarganya, serta sistim or-
gan dan proses-proses biologi tertentu. Kelompok muda sering
kali merupakan kelompok yang paling rentan atau dirugikan
dalam masyarakat, dan oleh karena itu kebutuhan-kebutuhan
mereka memerlukan perhatian khusus.
RUANG LINGKUP DAN SEJARAH ILMU PEDIATRI
Lebih dari seabad yang lalu, ilmu pediatri muncul sebagai
kekhususan dalam menanggapi meningkatnya kesadaran bah-
wa problem kesehatan anak berbeda dengan orang dewasa dan
bahwa respon anak terhadap sakit dan stres berbeda-beda se-
suai dengan umur. Perhatian dan ruang lingkup ilmu pediatri
terus berubah, tetapi pengamatan dasar hal itu masih berlaku.
Problem kesehatan anak sangat bervariasi diantara negara-
negara di dunia, tergantung pada sejumlah faktor yang sering
saling berkaitan. Faktor-faktor itu meliputi : (1) prevalensi dan
ekologi agen infeksi dan hospesnya; (2) keadaan iklim dan
geografis; (3) sumber daya dan pemanfaatan pertanian; (4)
pertimbangan pendidikan, ekonomi, sosial dan budaya; (5) ta-
hap industrialisasi dan urbanisasi; (6) dalam beberapa hal, fre-
kuensi gen merupakan penyebab dari beberapa gangguan. '
Tidak hanya problem yang berbeda di tiap negara, de-
mrkian juga prioritasnya, karena mereka harus mencerminkan
perhatian pada wilayah setempat, sumber daya dan kebutuhan'
Penilaian masalah kesehatan setiap masyarakat harus dimulai
dengan mendiskipsikan insiden penyakit dan harus dilanjur
kan dengan penelitian yang menunjukan perubahan yang ter-
jadi menurut perjalanan waktu dan sebagai reaksi untuk pro-
gram pencegahaan, temuan kasus, terapi, dan pengawasan
yang memadai. Selama problem-problem kontemporer di se-
tiap masyarAkat muncul untuk dipelajari dan untuk mengem-
bairgkan manajemen, problem baru menjadi titik pusat perha-
suai dengan waktu, akan ada perubahan-perubahan besar
dalam kepentingan relatif macam-macam penyebab morbiditas
dan mortalitas anak.
Pada akhir abad ke-19 di Amerika Serikat, dari 1000 bayi
lahir hidup, 200 diperkirakan meninggal sebelum berusia satu
tahun, karena kondisi seperti disentri, pneumonia, campak,
difteri dan batuk reian. Usaha-usaha oleh dokter spesialis anak
bersama-sama para ilmuwan dan pelopor kesehatan masyara- '
kat, telah menghasilkart pemahaman yang lebih baik atas sifat
dan penatalaksanaan problem anak-anak, yang 50 tahun silam,
pada tahun 1925, angka kematian bayi di Amerika Serikat dan
sekitar lloookelahtan hidup kemudian menurun menjadi kira-
kira 8,3 di tahun 1993. Baik mortalitas neonatus (<1 bulan)
maupun pascaneonatus (1-11 bulan) telah mengalami pe-
nurunan yang besar. Mayoritas kematian bayi di bawah usia
satu tahun terjadi dalam 28 hari pertama kehidupan, sebagiart
besar dalam tujuh hari pertama; sementara, proporsi besar dari
tujuh hari pertama itu terjadi pada hari pertama. Namun de-
mikian, peningkatan jumlah bayi sakrt yang lahir dengan berat
badan lahir rendah bertahan pada periode neonatal dan kemu-
dian mati dalam masa pertumbuhan karena penyakit neonatus,
sekuelenya, atau komplikasinya. Tabel 1-l menunjukkan ang-
ka kematian yang selalu tinggi dalam tahun pertama, tidak se-
imbang dengan usia anak-anak yang lain.
Mortalitas bayi pascaneonatus di Amerika Serikat pada ta-
hun 1993 adalah 3./roookelahiran hidup (6'3/rooobayi kulit hitam
dan 2.8/rooo bayi kulit putih pada tahun 1991). Penyebab utama
kematian pada kelompok umur ini adalah sud.den'infant death
syndrome (SIDS), yang diikuti secara berturut-turut oleh ke-
lainan kongenital, kondisi perinatal, penyakit sistim saluran
pernafasan, kecelakaan, dan penyakit infeksi serta parasit. Ka-
rakteristik risiko dari garis ibu, seperti status tidak menikah,
umur belasan tahun, paritas tinggi, dan pendidikan kurang dari
12 tahun, sangat berkorelasi dengan meningkatnya risiko mor-
talitas dan morbiditas pascaneonatus dan bayi berat badan la-
hir rendah.
Pada awal abad ke-20 di negara maju, upaya untuk me-
ngendalikan penyakit menular mulai dilengkapi dengan pema-
haman gizi yang lebih baik. Penemuan-penemuan baru dan
terus-menerus di bidang ini mendorong pendidikan klinik
umum kesehatan anak bagi keluarga yang berpenghasilan ren-
dah. Bersamaan dengan infeksi akut, gangguan khronis yang
berhubungan dengan kekurangan kalori, vitamin, mineral atau
protein, gangguan metabolisme dan nutrisi akut yang menyer-
tai diare akut memperoleh perhatian.
Pada pertengahan abad ke-20, suatu perubahan besar da-
lam kesehatan anak ditimbulkan dengan pengenalan'6ahan-
bahan kimia anti bakteri dan agen antibiotik. Dengan mening-
 BAclANt I Bidangpediatri

1-1 Angka Kematian * untuk Setiap Penyebab, Berdasar Jenis Kelamin, Ras, Umur Amerika Serikat Jangka Waktu 1950- 1990t

hrltiillt Kulif Kiililid.uft Kuttflfritaltt lirp tin.l*r rlli*.$! Kulltprrt S .fthllfi

iL
.#
i,i,:::::.:::.. il,-d209- .u ?.1 1l
s4 = liii
"::,4109.9:'
trP,fr9 ir i
:.,[i:::,, il iiii]i
-9:1.58?
, ,iti&t:
,.=11.1'$rfffi lr$ '3::: .:-:::r,6$i.:.,,,
-..
==4fh:
Lrltl.'*
f.,i
)IlA l.
.,:irL.t1"Btl -
48
17i.
67.
l?1
I

l
i,i3sr]iil= ,i,,,,.tW
1,6:t,1 20e
i':ffi
,i:l:-:,..]?$fr:
iilli:-,:., i::::::::=
: 'ii : i:-'::i:i::l:: lli! , , a-l
W:inia' ::: , ir:'::::::::ttL :
:::tr l rr.{i

i .,<l !s I:r 39 2,008 $,,n62 ....t.. l

$i|Cl1' 963 ,.:-]1"44
::iir::::: .."'..
t:.?iA .

ilill,,,+$ 85
1l?+ iiiiiti .,,$s"'=' j'u1,?9,i1,,,...::,,.,,,.,9 84 68
iii:$+1:4ffi 73 t4 30i 44
il't- 24$h iti ss
,lIo* 62 112
23
56
:,:: :j
::::::lti':71
3li
''j:ir::"'
28'
69
l

.,

a Angka ke matitLn per J 00.000 penduduk

/DikutipdttLamTtLbelll9,StatisticalAbstractoftheUnitedStateslgg3, ll3thed.,Lanhant.MD,Bennanpres.s 199j

katnya kontrol atas penyakit menular baik melalui tindakan bahan dalam mortalitas bayi di abad ini karena keaneka-
pencegahan dan perawatan maupun dengan kemajuan ilmu ragaman sosioekonomi dan kerugian lain yang menghalangi
dan teknologi lain, pengobatan anak sedikit demi sedikit me- upaya mereka yang telah berjuang untuk mengurangi ketim_
ngalihkan perhatiannya ke kondisi-kondisi yang mempengaru- pangan ini, termasuk para dokter ahli anak. perbedaan serupa
hi relatif sejumlah kecil anak. Ini termasuk kondrsi-kodisi antara ras terjadi di beberapa indeks kesehatan, misalnya
yang potensial mematikan dan kondisi cacat permanen mau- angka penyakit jantung dan pembunuhan.
pun sementara; diantara gangguan ini adalah leukemia, kistik Di Amerika Serikat, program-program yang ada untuk me_
fibrosis, penyakit jantung, keterbelakangan mental, kelainan nangani problem kesehatan anak tidak selalu menjadi kebu_
genetik, penyakit ginjal, kerusakan metabolisme dan gangguan tuhan semua keluarga, dengan jurang pemisah antara dukung_
endokrin. an publik yang memenuhi syarat dan kemampuan orang tua
Dua dekade terakhir abad ini telah ditandai oleh semakin untuk membayar jasa. Jasa yang dibutuhkan sering kali tidak
cepatnya pemahaman atas dan pendekatan baru terhadap pena- ada atau terpisah-pisah dari program, perwakilan, bahkan ke_
talaksanaan banyak gangguan sebagai suatu konsekuensi atas blakan. Program sering tidak terkoordinasi dan pengumpulan
kemajuan dalam biologi molekuler dan ilmu genetika serta data tidak memadai. Sumber yang tersedia bagi pelayanan
imunologi. Peningkatan perhatian juga telah diberikan pada perawatan kesehatan ibu dan anak pun biasanya juga tidak
aspek sosial dan tingkah laku kesehatan anak, berkisar dari pe- memadai. Hal ini menunjukan bahwa suatu kebutuhan, tidak
meriksaan ulang praktek pengasuhan anak sampai pada pem- hanya di Amerika Serikat, tetapi juga di negara-negara lain di
bentukan program utama yang ditujukan pada pencegahan dan dunia, untuk melakukan pemeriksaan ulang yang terus_
manajemen bagi bayi dan anak yang terlantar dan mendapat menerus dan perbaikan sistem perawatan kesehatan, terutama
perlakuan kejam. Para psikolog perkembangan, psikiater anak, yang berkenaan dengan dampaknya pada status kesehatan
ahli syaraf, sosiolog, antropolog, etnolog, dan yang lain mem- anak.
bawa pandangan baru dalam potensi manusia termasuk pan- Problem ini diperburuk oleh perubahan sosial dan demo-
dangan baru atas pentingnya keadaan lingkungan selama masa grafi di Amerika Serikat. Menjelang tahun 1991, 25,5Eo (16,6
kehamilan, lingkungan pada saat kelahiran dan masa-masa juta) anak dibawah umur 18 bulan hidup bersama orang rua
awal pengasuhan anak. Meskipun demikian, selama beberapa tunggal, merupakan dua kali jumlah di tahun 1970. Dari ke_
tahun belakangan ini, kembali timbul beberapa penyakit luarga dengan orang tua tunggal ini, 88 Va terdirj dari anak-
menular yang awalnya telah dapat dikendalikan di negara maju anak yang tinggal bersama ibunya. Berikut ini adalah perbe_
seperti TBC dan sifilis, munculnya patogen baru seperti virus daan penting dari anak-anak tersebut: 57,5olo kulit hitam,
imunodeflsiensi pada manusia (human immunodeficiency vi- 29,\Vo Hrspanik, dan 19,5Vo kultt purih. Lebih jauh lagi, pada
rus=HIV) dan pengakuan atas gangguan baru yang berkaitan tahun 1993, 59% ibu-ibu kulit hitam dan putih ringgal dengan
dengan terapi inovatif. Dan lagi, di negara yang sedang anak di bawah usia 6 tahun dan sekitar l5Vo lbu dari anak_
berkembang banyak gangguan yang dihadapi anak-anak mun- anak berumur 6-17 tahun bekerja penuh atau paruh waktu di
cul di awal abad ini, sering kali diperburuk oleh perang dan luar rumah. Pada tahun 1990, sekitar 3lok anakdi bawah 5 ta_
kelaparan. hun yang ibunya bekerja di luar rumah, tinggal di tempat peni-
Tabel 1-2 menunjukkan 5 sebab utama kematian dalam tipan anak. Satu dari 5 anak hidup dalam garis kemiskinan
berbagai kelompok umur pada tahun i993. Problem anak-anak (13,6 juta di bawah 18 tahun) pada tahun 1991 dan seorang
ini berubah dengan jelas di Amerika Serikat lebih dari satu anak dari kelompok kulit hitam atau Hispanik jauh lebih mis_
generasi. Tabel 1-2 menyoroti pengaruh buruk kematian kin dua atau tiga kali dibanding anak kuiit putih. peningkatan
karena kelaparan pada anak-anak yang lebih tua, remaja dan kemiskinan anak-anak di Amerika Serikat disertai dengan se_
pemuda. makin tingginya jumlah anak yang tanpa asuransi kesehatan
Tabel 1-1 menunjukan bahwa anak-anak nonkulit putih di yang memadai; menjelang tahun 1993 sekitar 9 juta anak (0_
Amerika Serikat tidak memperoleh mamfaat penuh dari peru- 17 tahun) tidak memiliki asuransi kesehatan pada tahun itu
 1 I Pengantar Pediatri

Tabel 1-2. Penyebab Kematian dan Usia dapat dikoordinasi di tingkat lokal dan nasional; bahwa pela-
F :a::.
Slu.liiir":r:. -=: yanan harus diorganisasi sehingga mereka menyentuh popu-
,Xlfutds :Pe{iy'le$ab di.4trjttn=::J.ur lasi tingkat risiko tertentu; bahwa tidak ada kenaikan atau
hambatan keuangan yang tidak semestinya; bahwa perawatan
.I ,,,,,t,t',q;i
nuil,seillilhlb nt i, ':1"'
*ot* kesehatan anak berlangsung dari masa prenatal sampai usia re-
KondiCi perinaLal
. Pertumbuhan inuaurin, reur- , I I : ::r:::=::.
maja; dan bahwa pada akhirnya setiap keluarga memiliki ak-
dasi/berat badan lahir rendah ses ke semua pelayanan yang dibutuhkan termasuk pelayanan
Sindrom distres pernafasan :
4: gigi, genetika, dan kesehatan mental. Kelompok tujuan kedua
Neonatus dipengaruhi oleh kom- I
ditujukan atas kebutuhan mengurangi kecelakan dan risiko
plikasi kehamilan ibu
' Neonatus dipengaruhi oleh kom-
lingkungan, untuk memenuhi kebutuhan gizi dan pendidikan
plikasi plasenta..tali pusat, dan kesehatan yang ditujukan untuk mengembangkan peningkatan
membran gaya hidup sehat. Kelompok tujuan ketiga meliputi kebutuhan
Lain.lain penelitian dalam biomedis dan ilmu tingkah laku, biosains dan
2 Anomali kongenital biologi manusia mendasar, dan problem ibu dan anak pada
3 Sindrom kemalian bayi mendadak
khususnya.
(SIDS)
4 lnleksi Permasalahan yang tidak terselesaikan dalam pertanyaan
5 Kecelakaan dan perisfiwayang nrcru- tentang kesehatan fisik, mental, sosial dalam masyarakat dije-
gikan :
laskan oleh ketimpangan dimana kematian disebabkan karena
'--.'=1 i:l,,tq,h;wMie*i"bi ii:Unabi"=. I 4T penyakit, kecelakaan dan kekerasan yang terbagi antara anak-
a, ,r anak kulit putih dan non kulit putih. Pembunuhan telah menja-
Anomali kongenital di sebab utama kematian remaja dan juga telah meningkat
jumlahnya dikalangan yang sangat muda, dimana peningkatan
a Pembunuhan dan intervensi hukum
,:3
ini sebagian menunjukkan identifikasi penyiksaan anak yang
Penyakit,ianrung //
lebih akurat (Bab 38); sementara dikalangan remaja hal ini
,,::i.a: I
merefleksikan ketegangan sosial yang tidak terselesaikan, epi-
-', Je;as " demi penyalahgunaan bahan (terutama kokain dan ganja), clan
Neoplasrna maligna
Anomali kongenital kegembiraan yang tidak sehat di masyarakat kita dengan
::
):l
' .4,
Pembunuhan kekerasan. Beberapa isu yang menekankan problem ini dibi-
Penyakit jantung // carakan dalam Bab 25,31 ,42 dan Bagian XII.
10 ; 14 tahun : semua penyebabg 23t!l
.., 1 :iiJ9i
z 1,: e ltima a4 ,li:.:l;:,,;:1:r,,1,,,,;.,..
POLA PERAWATAN KESEHATAN
J Bunuh diri
:-,:a:;;,!- Pembunuhan Pada tahun 1991, anak (0-21 tahun) merupakan 31,9gc
Anomaii kongeniirl (80,3 juta) dari jumlah populasi di Amerika Serikat. Jumlah
** kelahiran terus meningkat sejak tahun 1976 dan diperkirakan
15 - 24 tn*i.n , ,r*uo penyebabg
;,.:: l- Jejas .:*n terus meningkat 1-2% pertahun. Terdapat 4.1 1 1.000 kelahiran
1 Pembunuhan l hidup tahun 1991.
-
''J Bunuh diri Tabel 1-3 rrenunjukan distribusi anak berdasarkan umur
]$ Neoplasma maiigna
Penyakit janiung //
dan populasi. Populasi anak-anak umur <5 tahun telah
meningkat sejak tahun 1980. Populasi usia remaja (15-19 ta-
hun) akan mencapai puncaknya tahun 2005, dengan refleksi
* Dikutip dari Monthly Vital Sratistic lleport 42 (l I I5, 1991. JumLuh diambil
) puncak anak-anak yang lebih muda. Namun demikian, pro-
tahun 1993, Ltrutan tahun 1990. Sutnber U.S. National Center for Health Sto-
porsi anak-anak menurun dibanding populast orang dewasa.
ti.slic.
t Angka per I 00.000 penduduk Terdapat 141 juta praktek dokter yang dikunjungi anak-
$ Penyebab utflma kematidn berdasar umur (1990) National Center.for anak usia 0-21 tahun di tahun 1990. Sekitar 62Vc anak-anak
Healtlt Stutistic tersebut diperiksa oleh ahli pediatri, dengan jumlah kunjungan
// Tirlak termasuk arutmali jantung kon.genital
terbesar oleh anak-anak usia < 5 tahun (69,4Eo) dan paling se-
f[ Angka kematian per 100.A00 pentluduk usia 5 - ]4 tahun pada tuhun 1993
(Prov. ) dikit oleh mereka yang lebih tua (4,7% umur 15-21 rahun).
** Urulun untuk u.ria l5 - 19 tahun pada tahun I 99a Angka kunjungan per 100 anak/tahun menurun berdasar umur
(272untuk usia < 5 tahun, 80 untuk 6-10 tahun,49 untuk 11-
l4 tahun, l7 untuk 15-21 tahun). Anak-anak nonkulit purih le-
bih sering menggunakan fasilitas rawat jalan daripada anak-
anak kulit putih.
dan 7 juta lainnya kekurangan asurarlsi atas hal-hai diatas pada Rumah sakit, terutama di wilayah perkotaan, adalah sum-
tahun itu juga. ber perawatan anak rutin maupun intensif, dengan pelayanan
Penemuan yang dikemukakan diatas menghasilkan 3 ke- medis dan operasi yang mungkin meliputi imunisasi dan kon-
lompok tujuan. Kelompok pertama adalah bahwa semua ke- sultasi perkembangan sampai operasi jantung terbuka dan
luarga memiliki akses vang memadai bagi pelayanan perinal-al, transplantasi ginjal. Kondisi klinis dan prosedur yang memer-
prasekolah, dan KB; bahwa aktifitas pemerintzth secara efektif lukan perawatan intensif biasanya terkumpul di afiliasi pusat-
 BAGIAN
Sumber : USBureau ofthe Census
pusat dan universitas yang berfungsi sebagai sumber pela-
yanan regional. Angka opname anak (termasuk bayi yang baru
lahir) lebih besar dari pada orang dewasa dibawah 65 tahun,
kecuali selama tahun pertama kehidupan. pada tahun 1991,
angka per 1000 penduduk adalah: usia < 1 tahun 200,g; 1-4 ta-
hun 48,3; 5-14 tahun 26,7; 15-19 tahun 17,4 (tidak termasuk
obsetrik). Angka opname dan lamanya mondok di rumah sakit
bagi anak-anak dan dewasa menurun dengan tajam selama
dekade terkhir ini. Anak hanya menempati kurang dari gVo
dari total jumlah seluruh penderita yang dipulangkan dengan
penyakit akut, dan di rumah sakit anak sekitar 70Vo yang
masuk berada dalam kondisi kronis.
PERENCANAAN DAN PENATALAKSANAAN
SISTEM PERAWATAN
Dokter yang merawat anak dituntut untuk mempertimbang-
kan dalam menatalaksana tingkah laku yang terganggu atau
hubungan antara anak dan orang tua, anak dan sekolah, atau
anak dan masyarakat dan karena semakin bertambahnya per-
hatian pada masalah kesehatan mental, sosial, dan masyarakat.
Juga karena semakin meningkatnya perhatian terhadap ketim_
pangan atas bagaimana keuntungan dari apa yang kita ketahui
tentang kesehatan anak mencapai berbagai kelompok anak.
Seperri di banyak negara yang seddng berkembang, di
Amerika Serikat kesehatan anak tertinggal jauh di belakang di_
I a Bidang pediatri
banding dengan apa yang seharusnya dicapai bila segala,pera_
latan dan kemampuan untuk menerapkan pengetahuan teibaru
dapat diarahkan. Problem medis anak sering berhubungan erat
dengan problem kesehatan sosial dan mental. Anak kelompok
etnis minoritas yang paling berisiko tidak seimbang. Dokter
spesialis anak memikul tanggung jawab untuk melibatkan diri
secara aktif terhadap masalah-masalah seperti ini.
Berkaitan dengan pandangan dan wawasan pediatri yang
luas ada konsep yang memberi sekurang-kurangnya tingkat
pelayanan dasar untuk memajukan kesehatan dan perawatan
bagi yang sakit sehingga merupakan hak bagi setiap orang.
Kegagalan pelayanan dan pemamfaatan kesehatan untuk.dica-
pai semua yang membutuhkannya mendorong ditinjaunya
kernbali desain sistem pelayanan kesehatan di banyak n"guiu;
tetapi masalah yang tidak terpecahkan tetap ada dalam ke-
banyakan sistem pelayanan kesehatan, seperti tidak meratanya
penyebaran dokter, ketidakperdulian institusi terhadap kebuiu_
han mendesak individu, kegagalan pelayanan kesehatan untuk
beradaptasi dengan kebutuhan dan kenyamanan penderita, dan
kekurangan pendidikan keseharan. Upaya untuk menyampai_
kan pelayanan kesehatan secara lebih efektif dan efisien telah
menyebabkan dokter spesialis anak berusaha menciptakan ka_
tegori pengadaan pelayanan kesehatan seperti praktisi perawat
pedratri, dan berpartisipasi dalam organisasi baru daiam pe_
ngadaan pelayanan bagi anak-anak, seperti variasi p"ngutuiun
penatal aksanaan perawatan.
Wawasan baru atas kebutuhan anak_anak telah mengubah
sistem perawatan kesehatan anak dengan cara lain. Semakin
tumbuhnya pemahaman atas kebutuhan bayi terhadap kualitas
stimulasi dan perawatan tertentu menyebabkan penelitian
kembali dan revisi atas perawatan bayi baru lahir (Bab l0 dan
79) dan prosedur utama tindakan adopsi atau penempatan da_
lam keluarga angkat (Bab 32 dan 33). Institusi kaku yang
tersentralisasi selama bertahun-tahun bagi anak cacat diganii
dengan institusi berwawasan masyarakat yang menawarkan
kesempatan lebih baik bagi anak-anak tersebut untuk menca_
pai potensi maksimal mereka. Dokter spesialis anak dilibatkan
dalam penyusunan ini dan institusi lain yang menyediakan pe_
layanan untuk anak, dan wawasan serta sumbangan aktif me_
reka akan terus dibutuhkan.
BIAYA PERAWATAN KESEHATAN
Perkembangan teknologi tinggi, perencanaan kernbali in-
stitusi kesehatan (terutama yang berhubungan dengan kebutu_
han dan pemakaian personil), tuntutan publik atas pelayanan
medis, dan cara pembayaran biaya perawatan kesehatan (oleh
umum atau program asuransi swasta berdasar biaya pela_
yanan) telah menyebabkan biaya perawatan kesehatan di
Amerika Serikat mencapai titik dimana biaya ini menempati
proporsi penting pada penghasilan nasional bruto (GNp).
Meskipun anak-anak (0-18 tahun) mencapai 30Zo populasi,
mereka hanya dihitung 14 % dari pengeluaran perawatan kese_
hatan perorangan, atau kira-kira 60 Vo da:i pengeluaran orang
dewasa. Usaha untuk menekan biaya mengakibatkan peruba_
han dalam cara bagaimana dokter ahli di rumah sakit dibayar
atas jasanya. Pembatasan yang diterapkan atas beberapa jenis
pelayanan, pembayaran dimuka yang dipajaki dan berbagai
sistem perawatan yang ditatalaksana dengan baik, suatu pio_
 1 I
gram penggantian (diagnosis related groups, DRGs) yang di-
dasarkan pada diagnosis bukannya pada pelayanan khusus
yang dibuat untuk diterapkan kepada penderita khusus, dan
penerapan skala angka relatif atas berbagai nilai pembayaran
atas berbagai jasa dokter spesialis anak. Perubahan dalam sis-
tem pembayaran pelayanan kesehatan ini memunculkan masa-
lah etik yang harus dihadapi dokter spesialis anak (Bab 3).
EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN
Pembentukan sistem perawatan kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan anak dan keluarganya memerlukan data statistik
dan keputusan yang sulit dalam menyusun prioritas. Bersa-
maan dengan meningkatnya perhatian tentang desain dan bia-
ya sistem perawatan kesehatan dan kemampuan untuk mendis-
tribusikan pelayanan kesehatan yang merata telah meningkat-
kan perhatian atas kualitas perawatan kesehatan dan tentang
efisiensi dan efektifitasnya. Ada banyak variasi lokal dan re-
gional di antara anak-anak yang serupa dalam angka pema-
kaian prosedur dan angka masuk ke rumah sakit. Variasi ini
membutuhkan evaluasi yang terus menerus dan penjelasan
berkenaan dengan dampak medis yang sebenarnya dan pe-
layanan bedah pada status kesehatan dan hasil akhir penyakit.
Kebutuhan pene-rapan teknologi terus meningkat.
TUMBUHNYA SPESIALISASI
Kuantitas informasi relevan dengan pemeliharaan kese-
hatan anak berkembang dengan cepat dan tidak seorang pun
dapat menguasai semuanya. Dokter semakin tergantung satu
sama lain atas kualitas tertinggi perawatan penderita mereka;
dokter spesialis anak praktek berkelompok biasa terjadi di
Amerika Serikat dan meskipun sebagian besar dokter spesialis
anak adalah ahli primer, sebanyak 25Vo menyatakan dirinya
mempunyai pengetahuan dan ketrampilan khusus.
Perkembangan spesialisasi dalam ilmu pediatri telah mem-
bawa sejumlah bentuk yang berbeda: ketertarikan pada prob-
lem kelompok umur anak menghasilkan neonatologi dan ke-
dokteran remaja, ketertarikan pada sistem organ menghasilkan
kardiologi, alergi, hematologi, nefrologi, gastroenterologi, pul-
monologi, endokrinologi dan spesialisasi dalam metabolisme
dan genetika pediatri; ketertarikan pada sistem perawatan ke-
sehatan menghasilkan dokter spesialis anak yang membakti-
kan pada sistem rawat jalan atau perawatan intensif; dan
akhirnya subspesialis multidisipliner berkembang meliputi
problem anak cacat, dimana baik dokter spesialis anak, neu-
rologi, psikiater, psikolog, perawat, terapi fisik dan kerja, pen-
didikan khusus, terapi bicara, audilog, dan nutrisi semuanya
memberi sumbangan yang penting. Pertumbuhan spesialisasi
tampak paling mencolok di bagian pediatri yang berafiliasi
dengan universitas dan pusat pengobatan anak-anak.
KEBUTUHAN PENDIDIKAN.DIRI BERKELANJUTAN
Menyebarnya informasi juga menciptakan suatu pendi-
dikan yang berkelanjutan, yang pada awalnya kurang dira-
sakan, sementara informasi-informasi baru di setiap bidang
pengobatan mudah diperoleh melalui jurnal, teks, atau mono-
Pengantar Pediatri
grafi yang relatif sedikit. Kini informasi yang relevan tersebar
luas di kalanganjurnal-jurnal yang diterbitkan sehingga sistem
data elektronik yang tersusun rapi sangat penting untuk mem-
buatnya mudah diperoleh. Alat bantu audio visual untuk mem-
pelajari hal yang sangat banyak seperti yang dilakukan dalam
kuliah pascasarjana, memungkinkan dokter yang berkepen-
tingan memperoleh berbagai aspek perawatan kesehatan anak
yang terbaru. Ikatan pediatri Amerika Serikat dan Akademi
Pediatri Amerika Serikat telah menyusun hubungan erat antara
pendidikan dokter spesialis anak yang berkelanjutan untuk
diterapkan kembali dalam ilmu pediatri.
Memang tidak ada patokan yang dapat dipakai dokter un-
tuk merhastikan bahii,a proses pendidikan berkelanjutan akan
menjamin mereka mengikuti kemajuan teknologi di lapangan,
tetapi mereka harus menemukan cara jika mereka dicabut
tanggung jawabnya atas penderitanya. Elemen penting proses
ini bagi dokter mungkin adalah menjalankan peran aktif, se-
perti berpartisipasi dalam pendidikan mahasiswa dan residen..
Upaya-upaya pendidikan diri yang berkelanjutan dapat diper-
luas, seperti misalnya jika problem klinis dapat dibuat stimu-
lus sebagai suatu review literatur baku, sendiri atau dengan
konsultasi bersama kolega atau konsultan. Review yang berke-
lanjutan ini akan banyak membantu mengidentifikasikan
inkonsistensi atau kontradiksi yang akan monunjukkan, demi
kepentingan utama penderita, bahwa sesuatu itu bukanlah apa
yang mereka lihat atau katakan. Dokter masih harus belajar
banyak dari penderita, tetapi ini tidak akan menjadi kasus jika
mereka jatuh dalam kebiasaan menghadapi problem penderita
dengan santai atau berpura-pura karena tampaknya sederhana.
Perangkat yang harus digunakan dokter dalam menghadapi
problem anak-anak dan keluarganya terdiri dari tiga kategori
utama: kognitif (informasi faktual terbaru mengenai diagnostik
dan isu terapeutik, tersedia dalam rekaman atau mudah di-
peroleh dari sebuah bacaan); interpersonal atau manual (mi-
salnya kemampuan untuk melakukan interview yang produk-
tif, r,nelaksanakan pemeriksaan fisik yang dapat diandalkan,
menyelenggarakan pungsi vena dengan cekatan atau merawat
serangan jantung atau resusitasi sesak pada bayi yang baru la-
hir); dan atitudinal (tanggung jawab dokter untuk menerapkan
kemampuan teknologi dan ketrampilan setinggi mungkin demi
anak dan keluarganya dalam suasana sensitifitas empatetis dan
penuh perhatian). Berkenaan dengan katagori terakhir ini, ada-
lah penting bahwa anak dan keluarganya berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan berdasarkan informasi atas tahap per-
kembangan mereka dan sifat problem kesehatan umum.
Kebutuhan rutin para profesional atas pengetahuan dan ke-
trampilan dalam perawatan anak sangat bervariasi. perawatan
primer sangat diperlukan dokter dalam konsep pengembangan
dan dalam kemampuan untuk mengorganisasi suatu 'sistem
yang efektif untuk mencapai kualitas dan kontinuitas dalam
penilaian dan perencanaan perawatan kesehatan selama selu-
ruh periode pertumbuhan. Hanya sedikrt atau mungkin sama
sekali tidak ada panggilan pribadi (esoterika) mendadak. Di
lain pihak, konsultan atau subspesialis tidak hanya membutuh-
kan pegangan pribadi yang nyaman dalam bidangnya dan
mungkin dalam bidang-bidang terkait tetapi juga harus mampu
menghadapi isu kontroversial, dengan fleksibilitas yang me-
mungkinkan adaptasi berbagai sudut pandang bagi kepenting-
an terbaik penderita uniknya.
 BAGIANI a BidangPediatri

Pada tingkat perawatan apapun (primer, sekunder, atau ter- Tabel 2-1. Daftar Pertanyaan yang Diajukan dalam Laporan Peneli
sier) atau dalam peran apapun (mahasiswa, praktisi perawat tian Klinis: Garls Besar Kritik Penelitian
pediatri, residen pediatri, praktisi pediatri, atau kedokteran ke-
luarga, atau sebagai dokter spesialis. anak atau subspesialis
lain) para profesional yang menghadapi anak harus mampu
mengidentifikasikan peran mereka saat itu, masing-masing ha-
rus menentukan apakah pengalaman dan sumber yang ada di
tangan mereka memadai untuk menghadapi problem dan harus
siap sedia mencari bantuan jika mereka tidak mampu. Di anta-
ra sumber yang penting adalah buku teks umum, monograf
yang lebih rinci pada area subspesialis, jurnal pilihan, materi
audio visual, dan tentu saja kolega yang luar biasa atau memi-
liki pengalaman dan keahlian tambahan. Interkomunikasi selu-
ruh tingkat yang terlibat dalam problem medis dan kesehatan
anak menawarkan harapan paling baik yang membawa kita
mendekati tujuan menyediakan kesempatan bagi anak untuk
mencapai potensi maksimal mereka.

Advance Data, Nos. 208, 22'7, and 229.National Center for Health Statistics.
1992.1993.
Advance Report of Final Natality Statistics, 1993. Monthly Vital Statistics Re-
porr 42(12), May 13, 1994. Washington, DC, US
Departement of Health and Human Services. Public Hea.lth Service. Centers
for Disease Control.
Boyle CA, Decougle P, Yeargin - Allsopp M: Prevalence and health impact of
developmental disabilities in U.S. children, Pediatrics 93 :339, 1994.
Child Health USA, 1991. US Department of Health and Human Services.
Health Care Reform. The Future of Children 3(2).4-214, 1993.
Kins NMP, Cross AW: Children as decision makers: Guidelines for pediatri-
Dimodifikasi dari Mortson RR: Occuptttional Epidemiology, 2nd ed. Boca Ra-
cians. J Pediatr I l5:10, 1989
to,1 FL, CRC Press, 1990
Morbidity and Mortality Weekly Report 43(16), April 29,1994.
Statistical Abstract of the United States. 1993. I l3th ed. Dept. of Commerce.
The Child Welfare Sta Book, 1993. Child Welfare League of America.
U.S. Health Care System for Children. The Future of Children 2(2):1-191, an yang dibuat sebagai akibat penerbitan penelitian klinis yang
1992. diterapkan pada problem penatalaksanaan penderita.
Tabel 2-1 menguraikan serangkaian pertanyaan yang
mungkin membantu dalam menghadapi suatu isu penting
utama dalam mengevaluasi relevansi penelitian klinis atas ke-

I Bee2
M e ng ev aluasi Kep ustakaan
Kedokteran : Epidemiologi Klinis
Peter L Havens
Epidemiologi klinis, suatu sistem pemikiran, dapat digu-
nakan untuk memecahkan masalah yang muncul dalam kedok-
teran klinis. Fokus utama pemikiran epidemiologi daiam ana-
lisis literatur kedokteran adalah menghindari
sistematis (bias) dan identifikasi pengaruh yang rancu dalam
variabel. Statistik menawarkan metode perhitungan dan mani-
pulasi angka yang dapat menaksir pengaruh kesalahan acak
dan kontrol atas variabel-variabel rancu dalam analisis. Me-
ngetahui di mana dan kesalahan macam apa yang mungkin ter-
jadi membuatnya lebih mudah menemukan kesalahan-kesalah-
an itu ketika membaca literatur yang berkaitan. Menemukan
kesalahan dalam desain studi, implementasi atau analisis
sangat penting untuk menghindari kesalahan dalam kesimpul-
putusan tentang penderita umum. (1) Populasi apa yang dipe-
lajari? (2) Pengukuran apa yang dibuat? (3) Apa desain srudi
yang berkaitan dengan pengukuran atas populasi?
{4) Kesa-
lahan bukan-acak apa yang dibuat dalam pemilihan subyek pe-
nelitian (pemilihan yang bias) atau dalam pengukuran yang di-
laksanakan pada subyek (bias observasi/pengukuran); dan
kesalahan tersembunyi apa yang mungkin rancu? (5) Teknik
statistik apa yang digunakan dalam analisis penelitian untuk
melaporkan hasil akhir, dan teknik apayang digunakan untuk
menilai baik efek acak maupun kesalahan sistematis pada hasil
akhir tersebut?
POPULASI PENELITIAN. Penderita nyata dalam suaru pene-
iitian mungkin sangat jauh berbeda dari apa yang biasanya di-
konseptualisasikan sebagai popuiasi yang diharapkan. perbe-
kesalahan daan-perbedaan ini mungkin penting bagi seseorang yang
mencoba menafsir hasil penelitian. Suatu pendekatan untuk
memahami problem yang berhubungan dengan populasi pene-
litian terlihat dalam gambar 2- 1.
Ketika memulai mendesain suatu penelitian, peneliti dapat
merencanakan untuk mempelajari setiap orang dengan penya-
kit tertentu, "populasi sasaran" misalnya "semua anak pende-
rita otitis media". Peneliti memulai dengan menentukan secara
tegas anggota-anggota kelompok tersebut baik secara klinis
maupun demografis. Akan tbtapi, tidak semua anak penderita
 2 a Mengevaluasi Kepustakaan Kedokteran: Epidemiologi Ktinis
POPULAST \ sPEstFtKAst
SASARAN
SET LENGKAP
TERDEFINISI SECAR,
PENGAMBILAN
SAMPEL
REKRUTMEN
Gambar 2-L. Subjek yang secara nyata terlibat dalam penelitian mungkin ber-
beda dalam beberapa hal penting dari populasi yang mula-mula diinginkan da-
lam penelitian oleh peneliti, Kesalahan bukan-acak dalam pemilihan subjek
disebut bias pemilihan; mereka dapat menghasilkan penelitian yang membawa
kesimpulan tidak layak ketika hasil penelitian diterapkan dalam populasi di
luar populasi penelitian.
otitis media dapat ditangani seorang peneliti. Oleh karena itu,
peneliti mempelajari subyek yang tersedia, baik berdasarkan
waktu dan tempat. Populasi yang dapat diperoleh mungkin
sangat jauh berbeda dari target populasi yang dikonseptualisa-
sikan, dan memahami perbedaan ini penting dalam menafsir
hasil penelitian. Penelitian yang dilaksanakan dengan subyek
penderita otitis media di ruang emergensi Rumah Sakit Uni-
versitas mungkin akan berbeda dengan yang dilaksanakan di
tempat praktek swasta di daerah pinggiran.
Populasi yang mudah diperoleh kadang terlalu luas untuk
dipelajari seluruhnya. Oleh karena itu, peneliti mempelajari
"fabel2-2. Metode Pengambilan Sampel dari Populasi Sasaran*
*Semua uji statistik yang bermakna tergentung p(1da pemilihan
sampel probabilitas acak dari populasi yang
sampel populasi yang mudah diperoleh. Metode sampel yang
paling ideal adalah sampel acak, karena semua uji ketepatan
statistik berasumsi bahwa metode sampel adalah acak. Metode
sampel populasi ditunjukkan dalam Tabel 2-2. Setelah popu-
lasi yang mudah diperoleh diambil sampelnya, seseorang
mempunyai sampel subjek penelitian yang diinginkan. Misal-
nya, mereka semua mungkin penderita otitis media yang ma-
suk.ke ruang emergensi lebih dari periode satu tahun. Sampel
penelitian ini tidak secara khusus mewakili konseptualisasi
populasi sasaran awal. Kemampuan generalisast, valid.itas eks-
ternal, suatu studi adalah ukuran seberapa jauh sampel yang
dikehendaki mewakili populasi sasaran. Hasil penelitian pen-
derita otitis media yang masuk dalam klinik subspesialis otori-
nolaringologi untuk evaluasi tidak bisa disamakan dengan
perawatan penderita otitis media yang di praktek umum. pene-
litian seperti itu dikatakan mengandung tingkat generalisasi
rendah atau validitas eksternal rendah.
Bila peneliti menentukan sampel populasi yang diinginkan.
untuk dipelajari, subyek harus dilibatkan dalam studi tersebut.
Perbedaan antara sampet yang diinginkan dengan sampel nya-
ta terlihat jelas. Apa yang menyebabkan orang menolak ber-
partisipasi dalam suatu penelitian tidak bersifat acak; tetapi
mungkin terjadi problem tertentu yang berulang-ulang yang
menyebabkan penelitian itu menjadi sampel bias subjek pene-
litian buatan. Validitas internal adalah suatu ukuran atas se-
berapa terwakili sampel aktual dibandingkan sampel yang
diinginkan. Jika pengambilan sampel pada tingkar ini ridak
bias, penelitian dikatakan memiliki reliabilitas yang baik.
Meskipun demikian, jika semua penderita otitis media parah
menolak menjadi bahan penelitian, sedangkan penderita otitis
media ringan menyetujui untuk menjadi bahan penelitian,
maka subjek aktual dalam penelitian akan berbeda dari. pen-
cantuman yang diinginkan pada awalnya. Hal ini akan nampak
pada kesalahan sistemik dalam memilih subjek studi, pemili-
flitelitt
 BAGIAN I J BidangPediatri

han yang bias, bahkan jikasampel yang diinginkan adalah
perwujudan sampel kepentingan populasi yang tidak bias, Pe-
nelitian seperti itu mempunyai validitas internal rendah, dan
hasilnya hanya akan merupakan generalisasi yang buruk terha-
dap berbagai populasi penderita.
PENGUKURAN
Variabel. Setelah sampel populasi diidentifikasi untuk pe-
nelitian, peneliti memutuskan variabel yang akan diukur. De-
finisi konseptual variabel kepentingan dapat berbeda dari de-
finisi operasional pengukuran nyata. Hubungan antara dua de-
finisi ini juga mempengaruhi validitas internal penelitian. Da-
lam tdori penelitian otitis media, anak dengan sakit telinga dan
gendang telinga yang menjendol, buram dan tidak bergetar
menunjukan definisi konseptual otitis media. Definisi.opera-
sional meliputi persetujuan atas kriteria diagnostik antara dua
ahli otoskopi, atau mungkin melibatkan timpanometri, sebagai
cara untuk memperoleh standarisasi obyektif definisi otitis me-
dia. Memahami perbedaan antara definisi konseptual dan de-
finisi operasional yang digunakan dalam suatu penelitian pen-
ting ketika seseorang mencoba mer-rggeneralisasi hasil studi ke
praktek klinis. Definisi operasional penyakit yang digunakan
dalam percobaan klinis mungkin jauh lebih sempit daripada
definisi yang digunakan untuk diagnosis dalam praktek klinis,
membatasi validitas external beberapa percobaan.
Ada beberapa jenis validitas dengan berbagai sifat. Varia-
bel yang berkesinambungan yang sejati memiliki sejumlah ni-
lai potensial yang nyata (umur, berat dan tekanan darah). Tipe
variabel berkesinambungan lain (variabel teratur yang ber-
lainan) berbeda deng4n variabel berkesinambungan sejati.
Meskipun mereka memiliki kategori dengan interval yang da-
pat dihitung antara kategori, tidak ada sejumlah nilai potensial
yang nyata antara tiap variabel teratur yang berlainan. Contoh
variabel seperti ini adalah jumlah pemberian makan setiap
hari. Variabel kategoris memisahkan subjek penelitian dalam
kelompok tidak beraturan yang berbeda-beda. Contoh variabel
kategoris adalah gender, ras, dan status vital (hidup/mati). Va-
riabel ordinal adalah tipe variabel kategoris khusus yang me-
misahkan penelitian subjek dalam kategori yang memiliki be-
dak dapat ditentukan (kanker) adalah sukar untuk membe-
dakan anlara kasus insidens dan prevalensi.
Angka mortalitas adalah jenis khusus angka insidensi ku-
mulatif, dengan kematian sebagai pembilang dan populasi se-
bagai penyebut. Angka kasus-fatal, tipe khusus lain angka in-
sidensi kumulatif, menunjukan kematian sebagai pembilang
dan jumlah orang dengan orang penyakit khusus sebagai pe-
nyebut.
Dengan cara yang sama bahwa bias pemilihan dapat me-
nyebabkan kesalahan dalam memilih subyek penelitian, kesa-
lahan bukan acak atau sistematik dapat menjadi problem da-
lam pengukuran yang dilaksanakan pada subyek penelitian.
Angka dimana benar-benar mewakili apa yang ingin diwakili
disebut ak(trasi atau validita.s. Kesalahan sistematik bukan
acak dalam pengukuran yang menimbulkan jawaban yang sa-
lah disebut bias pengukuran. Ienis tertentu bias pengukuran
adalah bias peneliti, merupakan penyimpangan pengukuran
konsisten dalam persepsi atau pelaporan pengukuran oleh pe-.
neliti; dan bias subjek merupakan penyimpangan pengukuran
konsisten oleh subyek penelitian, Membandingkan hasil pene-
litian dengan pengukuran standar emas penting untuk mem-
peroleh ketepatan penelitian. Kesalahan acak yang menuju ke
penemuan hubungan antara sesuatu yang sama sekali tidak ada
disebut kesalahan (galat) alfu.
Ketepatan (reliabilitas) suatu variabel adalah indikator
sampai sejauh mana suatu pengukuran memberi hasil yang
sama ketika dilakukan beberapa kali. Problem ketepatan ter-
jadi dalam hasil kesalahan acak. Tipe kesalahan ini menyebab-
kan terjadinya "tidak ada hubungan" walaupun hubungan
KETEPATAN
+
z+
F

E
@ @
berapa ukuran relatif. Contoh variabel ini adalah skor asma tlJ
o
yang dapat mengidentifikasi penderita dengan asma parah, u
:c
sedang, ringan. Variabel katagoris sering digunakan untuk me-
ngukur dan melaporkan keberadaan penyakit dalam masya-
rakat. Pengukuran penyakit sering dilaporkan sebagai angka/
@ @
frekuensi.
Informasi yang bbrisi pernyataan "10 orang mati karena Variabel ketepatan dan kecermatan pengukuran

penyakit ini" sangat diperbesar dengan penambahan jumlah Ketepatan (Galat acak) K€cermatan (Bias; kesalahan
sistematik)
orang yang berisiko kena penyakit serla periode waktu di
inisi Suatu tingkat di mana suatu
mana risiko itu terjadi. Angka insidensi dengan pembilang
Def Suatu tingkat di mana suatu
variabel mempunyai nilai yang variab€l senyatanya rnewakili
jumlah individu baru yang terkena dan dengan penyebut hampir sama jika diuk"lJr be- apa yang seharusnya diwakili.
berapa kali.
orang-waktu (person-time) observasi (umlah orang berisiko
Cara memperoleh Menggunakan analisis staiistik Menggunakan pemikiran epi
kena penyakit pada waktu tertentu). Angka insidens kumulatif untuk membandingkan varjasi demiologis. Membanding-kan
dengan pembilang jumlah individu baru yang terkena dan antar pengukuran berulang.
Mencari simpangan baku atau
pengukuran dengan standar
referensi.
dengan penyebut mereka yang berisiko. Waktu tidak dinya- selang kepercayaan (conli-
dence interual) 95:/. .
takan secara jelas (explicit) dalam angka kumulatif timbulnya
Kepentingan [/emberikan deteksi atas petr Memberikan deteksi "signili-
penyakit, tetapi sering dengan angka tahunan. Angka insidensi bedaan antara kelompok pada kansi klinis' antara kelompok
penyakit menggambarkan kasus baru. Angka prevalensi tingkat "signif ikansi statistik". dan identilikasi penelitian di-
mana bias menyebabkan jawa-
dengan pembilang jumlah total kasus (waktu tidak tergantung ban yang salah.

pada awal terjadinya penyakit) dan dengan penyebut jumlah

yang berisiko. Pada penyakit yang awal kejadian tepatnya ti- Gambar.2-2 Perbedaan antara ketepatan dan kecermatan pengukuran
 2 a Mengevaluasi Kepustakaan Kedoffieran: Epidemiologi KIinis
Selang
kepercayaan
95%
. Kesimpulan
Ir
Penelitian I lfesimputan
Rata-rata
Penelitian
Simpangan standar >@
il
Selang kepercayaan 95o/o =
Rata-rata (mean)i 1,96'(simpangan baku/rl N
Gambar 2-3.Darlhasil suatu studi kita tahu rata-rata dan simpangan baku su-
atu pengukuran dalam sampel penelitian. Dari sini kita membuat kesimpulan
atas rata-rata populasi sasaran. Adalah selang kepercayaan 95Vo yang memper-
bolehkan ditariknya kesimpulan ini.
sebenarnya ada. Ini disebut kesalahan (galat) beta. Gambarun
interpretasi hubungan antara ketepatan dan akurasi sebagai-
mana pentingnya konsep ini dalam desain dan interpretasi pe-
nelitian klinis disajikan dalam gambar 2-2. Adalah mungkin
untuk mempunyai jawaban tepat atas jawaban yang salah. Te-
lah lama dipikirkan adalah lebih baik menemukan "tanpa per-
bedaan" (walaupun ada satu) daripada menggambarkan secara
tepat jawaban yang tidak cermat. Jika ketepatan itu berguna,
maka kecermatan adalati anggapan terpenting.
Kesimpulan Statistik Bagi Awam Statistik. Epidemiologi
berguna untuk mengontrol atau mengidentifikasi galat bukan
acak, dan statistik penting untuk mengontrol pengaruh galat
bukan acak dalam suatu penelitian. Setiap saat seorang dokter
mengevaluasi penderita adalah agak mendekati pelaksanaanan
percobaan klinis, dengan satu ukuran sampel. Dokter sering
berada dalam posisi membandingkan apa yang terjadi pada
penderita dengan apa yang telah ditulis dalam literatur. Kesim-
pulan seorang penderita didasarkan atas perbandingan ukuran
variabel penderita dengan nilai-nilai acuan yang dilaporkan.
Validitas kesimpulan dari nilai-nilai yang dilaporkan atas data
penderita tunggal sebagian tergantung pada seberapa baik pe-
nelitian acuan disusun dan dilaksanakan; dan seberapa dekat
rrasalah-masalah penderita itu cocok dengan subjek dalam pe-
nelitian perbandingan. Menentukan apa penderita tunggal
sangat berbeda dari yang dituliskan dalam literatur juga
membutuhkan pemahaman kesimpulan statistik.
Misalnya ada penderita wanita usia 8 tahun dengan infeksi
saluran kencing berulang (urinary tract infection=UTl). Dok-
ter mengukur tekanan darah dan ingin mengetahui jika pengu-
kuran tersebut lebih tinggi jika dibandingkan dengan gadis-
gadis lain dengan kondisi yang sama. Tidak ada penelitian
yang mengevaluasi seluruh gadis seperti dia. Mungkin ada pe-
nelitian dimana peneliti mengukur tekanan darah dari 10 sam-
pel subjek dari seluruh gadis yang menderita UTI berulang
(cb. 2-3). Nilai tekanan darah individu dijumlah dan dibagi
atas jumlah subjek dalam penelitian, dan angka rata-rata teka-
nan darah 10 gadis dilaporkan. Angka rata.rata dari subjek da-
lam sampel penelitian memperkirakan ruta-rata tekanan darah
dalam populasi sasaran. Ini disebut titik estimasi hasil pene-
litian utama. Simpang baku rata-rata sampel juga diperhitung-
kan, sebagai cara untuk menggambarkan variabilitas (galat
acak) yang disertai dengan pengukuran. Untuk mengukur
angka satu penderita terhadap 10 penderita dalam penelitian,
dokter membandingkan angka penderita dengan angka teka-
nan darah rata-rata dalam sampel penelitian. Jika lebih tinggi
dari pada rata-rata (mean), angka penderita kemudian di-
bandingkair dengan kisaran angka yang dicakup oleh sim-
pangan baku yang dilaporkan dalam penelitian. Jika angka
satu penderitajatuh dalam kisaran angka yang dilaporkan, ber-
arti benar.
Menemukan tekanan darah penderita dalam kisaran nilai
yang tercakup oleh simpangan baku tekanan darah dari 10
subjek sampai sejauh ini memang meyakinkan, tetapi itu tidak
menyatakan bagaimana angka penderita dibandingkan dengan
angka seluruh subjek semua gadis dengan UTI berulang. Pene-
litian dengan l0 subjek adalah penelitian yang kecil. sampel
yang diteliti mungkin tidak mewakili semua wanita dengan
UTI berulang. Apa yang sangat menarik adalah keseluruhan
kisaran nilai dalam populasi gadis-gadis dengan UTI berulang,
dan bagaimana nilai satu penderita dibandingkan dengan itu.
Seorang peneliti tidak dapat mempelajari semua subjek dalam
populasi yang diinginkan, sehingga penelitian kecil kerap dila-
kukan berulang-ulang. Dokter tidak mampu membaca seluruh
penelitian ini tapi perlu mengetahui bagaimana angka rata-rata
yang dilaporkan dalam satu penelitian dibandingkan angka ra-
ta-rata dalam laporan penelitian lain. Selang kepercayaang57o
mengesahkan jawaban atas pertanyaan "Jika penelitian yang
sama diulang berkali-kali, apakah kisaran jawaban yang akan
ditemukan 95 kali dari 100?". Selang kepercayaan 95 Vo ada-
lah fungsi simpangan baku, dan jumlah penderita dalam suatu
penelitian dihitung sebagai berikut:
Angka rata-rata (mean) + 1,96* ( simpangan baku )/r/N
di mana N adalah jumlah subyek dalam penelitian.
Penelitian dengan banyak subjek ( N besar) akan memper-
sempit selang kepercayaan 95 Vo dlbanding penelitian yang
kecil. Jika simpangan baku meningkat (variasi acak dalam
pengukuran meningkat) demikian jUga jangka selang keperca-
yaan 95 Vo . Ilka peneliti menggunakan pengukuran tepat yang
dapat menghasilkan kesalahan sangat kecil, dan hanya sedikit
variabel dalam sampel populasi yang sedang dipelajari, ukuran
tepat pengaruh utama, dengan selang kepercayaan 95Vo sem-
pit, dapat diperoleh dengan menggunakan subjek. yang amat
sedikit. Jika metode pengukuran tidak tepat, atau jika ada
variabilitas yang lebar dalam sampel yang sedang diteliti, ba-
tas selang kepercayaan 95Vo akan sangat luas.
Contoh di atas menggunakan variabel berkelanjutan (konti-
nyu). Ringkasan statistik yang digunakan untuk melaporkan ti-
tik estimasi pengaruh utama dalam suatu penelitian dengan
variabel berkelanjutan tunggal adalah mean tengah atau me-
dian. Estimasi ketidakpastian yang terkait dengan titik esti-
masi adalah simpangan baku atau selang kepercayaan 95Vo
(Tabel 2-3). Penelitian-penelitian dengan suatu variabel kate-
gori sebagaimana laporan pengukuran utamanya angka sakit
sebagai titik estimasi hasil utamanya. Angka estimasi me-
miliki potensi untuk galat dan harus dilaporkan dengan selang
kepercayaan 95Vo. Selang kepercayaan 957o memiliki kesa-
10 BAGIANI
Tabel 2-3. Laporan Hasil Pengukuran
maan arti dengan variabel kategori sebagaimana dalam varia-
bel berkelanjutan: Jika penelitian diulang beberapa kali, risiko
estimasi yang diakibatkan oleh tiap penelitian akan turun diba-
wah jangkauan nilai yang dicakup oleh nilai 95 dari 100 kali
atas selang kepercay aan 9 5Vo.
Penelitian sering dilakukan untuk mengukur perbedaan
antara subjek dalam dua kelompok. Penelitian seperti ini
mempunyai pengaruh utama yang melaporkan perbedaan uku-
ran antar kelompok. Perbedaan ini disebut pengaruh ukuran.
Contoh berbagai ringkasan statistik deberikan dalam Tabel
2-3. Selang kepercayaan 957o menunjukkan jangkauan yang
akan meliputi titik estimasi pengaruh utama yang ditemukan
dalam suatu penelitian di mana penelitian harus dilakukan
berulang-ulang. Banyak penelitian membandingkan penemuan
dalam dua kelompok, ketika pertanyaan menarik dinyatakan:
"Apakah nilai dalam kelompok I sangat berbeda dengan nilai
dalam kelompok II sehingga populasi yang diambil sebagai
sampel pun berbeda?" Probabilitas bahwa sampel dalam dua
kelompok berasal dari populasi sasaran yang sama disebut ni-
lai p (probabilitas). Jika nilai p < 0,05, disimpulkan bahwa
probabilitas nilai kelompok penelitian itu yang diambil dari
populasi yang sama adalah<5Vo. Ada perbedaan statistik yang
bermakna antara nilai dalam dua kelompok tersebut, karena
nereka cukup berbeda sehingga ada kemungkinan mereka me-
wakili sampel dari populasi sasaran yang berbeda.
I BidangPediatri
Kemaknaan statistik tergantung pada parameter yang sama
seperti selang kepercayaan 95Vo: simpangan baku dan ukuran
sampel. Penelitian dengan simpangan baku yang lebih kecil
atau lebih tergantung pada tiap kelompok lebih memungkin-
kan untuk dapat menunjukkan perbedaan daripada penelitian
dengan simpangan baku yang lebih besar atau subjek yang se-
dikit. Suatu penelitian dengan pengukurarr tepat dan multi sub-
jek akan mendapatkan perbedaan secara "statistik" bermakna
antara dua kelompok, tetapi ukuran perbedaan itu sendiri
mungkin sangat kecil. Perbedaan kecil seperti itu mungkin
"secara klinis" tidak bermakna.
PENVEBAB, PENGGANGGU & DESAIN PERCOBAAN KLINIS
Peneliti klinis melakukan penelitian untuk memahami apa
penyebab timbulnya penyakit dan apa yang dapat menyebab-
kannya sembuh, Hubungan antara sebab dan akibat kadang-
kala tidak jelas. Menemukan hubungan antara variabel A dan
keluaran B tidak membuktikan bahwa variabel A menyebab-
kan keluaran B, Hubungan mungkin tidak nyata. Hubungan
palsu seperti itu mungkin disebabkan oleh kehadiran bias da-
lam pengambilan sampel atau pengukuran. Demikian juga,
hubungan palsu juga disebabkan oleh galat acak. Kemungki-
nan lain, beberapa penelitian menemukan hubungan yang
 2 a Mengevaluasi Kepustakaan Kedokteran: Epidemiotogi Klinis
benar-benar ada. Tantangannya adalah memahami hubungan
yang tepat antara variabel A dan keluaran B. Sering pertanya-
an sebagai berikut: "Apakah A menyebabkan B?"
Ada kriteria yang dapat diterapkan pada suatu hubungan
untuk memperoleh kemungkinan bahwa variabel A menyebab-
kan hasil akhir B (Tabel 2-4). Jika beberapa atau semua kri-
teria ini cocok, adalah mungkin bahwa hubungan yang diiden-
tifikasi mewakili garis penyebab. Bahkan jika kriteria yang di-
sajikan dalam Tabel 2-4 memenuhi, namun, suatu hambatan
utama untuk membentuk suatu hubungan sebab dan akibat ma-
sih ada. Ini adalah kemungkinan variabel pengganggu yang
memungkinkan menerangkan hubungan yang nyata.
Suatu varibel pengganggu adalah variabel yang dihubung-
kan dengan variabel prediktor dan variabel hasil (hubungannya
tidak tergantung dengan variabel prediktor) dan bukanlah su-
atu penengah dalam jalur sebab dari pemaparan terhadap pe-
nyakit (Miettinen). Dengan kehadiran variabel pengganggu C,
variabel A tampak terkait dengan hasil B. Kenyataannya, ilusi
suatu hubungan terjadi hanya karena variabel pengganggu C
dihubungkan secara bebas dengan A maupun B. Seringkali su-
kar mengidentifikasi variabel-variabei pengganggu dalam pe-
nelitian. Kila harus memeriksa dengan kritis setiap laporan hu-
bungan dan dengan hati-hati mempertimbangkan kemungkin-
an bahwa hubungan antara dua variabel dapat disebabkan oleh
hubungan timbal balik dengan variabel ketiga, yang mungkin
tidak teridentifikasi. Penelitian klinis tertenru lebih mungkin
mengandung problem pengganggu daripada yang lain.
Ada macam-macam desain percobaan klinls potensial.
Tiga tipe desain utama adalah penelitian kohort (kelompok),
penelitian bedah lintang (cross-sectional), dan penelitian ken-
dali kasus (case control). Tipe desain penelitian mempenga-
ruhi kemampuan menyimpulkan sebab-akibat (kasualitas) dari
hubungan apapun yang mungkin ditemukan dan dapat juga
mempengaruhi kemungkinan bahwa hubungan yang timbul
mengalami bias atau gangguan.
,
Penelitian eksperimental (Gb. 2-4, Tabel 2-5) adalah tipe
khusus penelitian kohort dimana seorang peneliti mula-mula
memilih sampel populasi untuk diteliti dan kemudian menun-
juk subjek untuk kategori terpapar atau tidak terpapar. Perco-
baan klinis acak mengidentifikasi sekelompok partisipan suka-
rela dan secara acak menunjuk mereka untuk perlakuan A atau
perlakuan B. Eksperimen seperti ini memberi informasi ten-
tang sebab dan akibat yang tidak dapat dipastikan dari desain
penelitian lain. Desain ini meminimalkan potensi pengganggu
karena penunjukan kategori paparan dilakukan oleh peneliti
secara acak dan tidak berdasar keinginan subjek penelitian.
Bias pemilihan (seleksi) rendah, dan bias pengukuran dapat
dikurangi dengan merahasiakan peneliti dan subjek penelitian
terhadap kelompok penunjukkan. Eksperimen ini mahal biaya-
nya, dan jika ada penundaan yang lama antara paparan dan
penyakit, subjek mungkin hilang pada pemantauan. Penelitian
eksperimental mungkin kurang tergeneralisasi, karena subjek
yang berpartisipasi secara sukarela dalam percobaan acak
mungkin berbeda dari populasi umum. Terapi yang digunakan
dalam penelitian klinis mungkin diaplikasi lebih ketat daripada
dalam praktek klinis biasa, semakin mengurangi kemampuan
generalisasinya. Etika penghentian terapi dari satu kelompok
dalam suatu eksperimen kadang-kadang menghalangi peneliti
untuk melaksanakan percobaan acak.
11
Tabel2-4. Kriteria untuk Penetapan Hubungan Sebab Akibat
.. pclyeoao q4lpaoa:Hemaparan yang lemah. "
-:r"
,onsistensi
Kql l ffifsl Hiibungan yang secardtondisten ditemuken di
banyak lingkungan yang berbeda,'dan oleh .}'s
' ,, ' banyak peneliti yang berbeda'debih mun$kin :
.meniadipenyebab,: :,,1.
spesifisitas Ji#il;#?;#inrurrror"aenganrranya
dengan satu hasil. dan hasil iru _dihubungkan
,, r dengan hgnya satu kemungkinan sebab. maka
i^:Sebabharus
hubunganrtersebut lebih rn'ungkin sebab akibat.
Kesementa- mendahului aki"bat. Ini saru.iatunyp
,,
tT mullak r]entins un$k mengesah- r:
, 'ii, [*tffi]f:g
Perbifiaan l Jika peningtalan jurnlah pemafr-aran rerkaip: j
biologis ': dqngan meiiingkatnya ingki utau t"pq{!h*,i
peny,akit, maka hubungan respon-dosis ada dan
penyebab lebih mungkin ada. -
.d:. , .dlr -
Penalaian Adalah setalu-bena;jika,-hipoteslskita kedEngai
''annya maSuk akal,'Meskipun demikian, be_ '
.
berapa penemuan epidemiologis merup'akan bal
,
i....''ldikembangkanagardapatmeneiangkanhu-:l
baru, dimana pengetahuan kasus biologis h+ry,
,
Ket.rpuutun ,"r:o"mt::Lau-at<ibat diperkuat jika data dari .,,.].
(Koherensi) data dari bagian
ff$i#:lf;;ffi:'f'*-
Eksperimen Jika sebab y*g *unfriin dihilangkan dari popu-
lasi dan frekuensi pgnyakir menurun. ice-
' ". mungkinan hubung"an seb''db-akibat dipeikuat.
Persamaan Jika"suatu hubungan serupa telah terb-uliti meru-
(Analogi) pakan penyebab, maka hubungan di bawah
Dari : Hill AB : The environment and disease : A.rsociation or causation? prot
Soc Med 58:295. 1965.
Dalam penelitian kohort prospektif (\ihat Gb. 2-4, Tabel 2-
5), subjek dalam sampel penelitian dibagi berdasar kehadiran
atau ketidakhadiran paparan atau faktor risiko. Subjek dalam
pengamatan penelitian kohort memilih kategori paparan di
awal penelitian. Subjek dalam dua kelompok dipantau kede;
pan menurut waktu, dan ada atau tidak adanya hasil yang me-
nguntungkan dinilai. Di akhir penelitian kohort prospektif, kita
dapat memperkirakan angka insiden kumulatif penyakit dalam
populasi yang diteliti dan mengukur frekuensi penyakit dalam
subjek terpapar dan yang tidak terpapar. Perbandingan fre-
kuensi penyakit pada subjek yang terpapar maupun yang tidak,
dapat dibuat dengan memanfaatkan risiko relatif atau perbe-
daan risiko (lihat Tabel 2-3). Penelitian kohorr prospektif da-
pat menunjukkan hubungan sementara yang jelas antara pa-
paran dan hasil'akhir. Bias pemilihan dan bias pengukuran da-
lam menilai kelompok paparan adalah minimal. Jika penelitr
yang membuat penentuan hasil dibutakan pada subjek kelom-
pok paparan, kemungkinan bias pengukuran pada penilaian
hasil akhir juga kecil. Penelitian kohort prospektif mempunyai
nilai tinggi baik dalam waktu maupun biaya. Karena peneliti
12 BAGIANI a BidangPediatri

E] EFI

HH lr
tr
!l
uJ
o
€
6
o\

V z
o-
U)
o
tt 9* F
JZ

0-
I
:dP s:E!5 z
do J d
F !O
-9d r x
E *8 EE$
o
r
o
o
lrJ
(D
Y I B
z J :0! .E:EI z
ut
o-
EE
.Et !r s
*$E F
o
F a s' J E
f 5
UJ
z :0- o lrJ
z
lrj ca
lr.J
(L o
L
o-
o
6

a
a
oo
o
o
o

t!

O
o
o

U
bI)
ei b0
xe ts
ltu'l Y
2
o
0
F u
u]
l'l
Y
2
I
z
o
z
U
v)
@

6
a
J I
f,
Q

F I
zu.l o
c
Ch

o a
f
= a
\ cc
IJJ
0- Y
z )o o J IJ
:) Y o
V tr
)t G
F
2
o
UJ
z F
z
U Y o
A
E Y
J z
UJ
E<zcJO>-q<@- zUJ se 6 F
o
0
IL J a
FFX trl
zuJ
(L o

'6 o
(6
&
5o- F
$
o
(L c.t
 2 a Mengevaluasi Kepustakaan Kedomeran: Epidemiologi KIinis 13

Tabel 2-5. Keuntungan dan Kerugian Tipe-tipe Utama Penelitian observasional

tidak mengendalikan keanggotaan pada kategori terpapar atau
tidak terpapar, kemungkinan ada gangguan. Kehilangan untuk
pemantauan mungkin penting pada penelitian kohort dari suatu
penyakit yang berjalan maju lambat dari penentuan paparan
sampai penentuan hasil akhir. Kehilangan untuk pemantauan
dapat menimbulkan bias.
Penelitian kohort dapat juga dilakukan secara retrospektif.
Subjek diidentifikasi oleh adanya atau tidak adanya paparan
yang terjadi di masa lalu, tetapi pada penelitian kohort retro-
spektif, baik paparan maupun penyakit terjadi sebelum pene-
litian dilaksanakan. Penelitian-penelitian kohort retrospektif
lebih murah dan tidak terlalu membuang waktu daripada pene-
litian kohort prospektif, tetapi problemnya adalah timbul bias
dan gangguan.
Subjek dalam penelitian kontrol kasus dlbagi menjadi dua
kelompok berdasar pada adanya atau tidak adanya penyakit
(Gb.2-4, Tabel 2-5). Subjek disetiap kelompok dievaluasi aras
faktor risiko terhadap penyakit. dan hubungan antara faktor
risiko dan penyakit diukur dengan rasio odd. Penelitian kontrol
kasus murah dan.bermanfaat bagi penelitian penyakit langka.
Kemungkinan bias pemilihan dan bias pada pengukuran faktor
risiko (bias ingatan) luas dalam penelitian ini, kadang-kadang
membatasi kegunaannya. Jika direncanakan dan dilaksanakan
dengan hati-hati, penelitian kontrol kasus berguna untuk pem-
bentukan hipotesis dan untuk memeriksa kemungkinan banyak
faktor risiko yang bersama dengan penyakit. Bagi penyakit
langka, rasio odds yang dihasilkan oleh penelitian kontrol ka-
sus merupakan perkiraan risiko relatif yang baik, yang dapat
dihasilkan oleh suatu penelitian kohort.
Bias pengambilan sampel adalah satu di antara ancaman-
ancaman utama validitas penelitian kontrol kasus. Kasus mu-
dah diidentifikasi karena subjek harus mempunyai penyakit
spesifik. Kelompok kontrol yang tepat sering sukar didentifi-
nelitian kontrol kasus terpusar; penelitian ini menggabung
keuntungan penelitian kohort dan penelitian kontrol kasus.
P ene litian b edah- Iintan g ( c ros s - s e ctional) (llhat Gb. 2- 5,
Tabel 2-4), kadang-kadang disebut penelitian prevalensi, sam-
pel berasal dari populasi yang diminati dan mengukur adanya
faktor risiko dan hasil akhir secara bersamaan. penelitian be-
dah-lintang dapat memperhitungkan angka prevalensi dan
membandingkan prevalensi penyakit pada subjek yang rerpa-
par dan yang tidak terpapar. Karena waktu tidak melewati
antara penilaian paparan dan penyakit, hubungan sementara
antara paparan dan penyakit tidak jelas. Menilai sebab alami
hubungan yang ditemukan pada penelitian prevalensi sering-
kali sukar. Penelitian bedah-lintang murah dan berguna untuk
menghasilkan hipotesis dan memeriksa banyak hubungan
antara potensi faktor risiko dan jenis penyakit. penelitian
bedah-lintang rentan terhadap tipe bias tertentu yang disebut
bias insidens-prevalens. Survei bedah-lintang lebih mungkin
mengidentifikasi penyakit yang lazim daripada penyakit men-
dadak, terutama jika orang dengan penyakit yang lama diidap.
Penyakit Penyakit
Ada Tidak Ada
Tes Positil a b a+b
Tes Negatif c d c+d
a+c b+d
a = positif benar
b = positil paisu
c = negatif palsu

kasi. Subjek pada kelompok kontrol harus mempunyai potensi d = negatif benar
sama untuk menimbulkan penyakit seperti subjek kasus. Mem-
buat penentuan ini kadang-kadang sangat sulit. Jika seorang
Sensitivitas = a/a+c
peneliti telah melakukan penelitian kohort, adalah sangat
Spesifitas = d/b+d
mungkin untuk meiakukhn penelitian kontrol kasus dengan
sampel yang sama. Karena subjek- subjek ini semuanya dipilih Nilai Prediksi positil = a/a+b

sebagai anggota kelompok populasi tunggal, kesempatan bias Nilai prediksi negatif = d/c+d
pengambilan sampel hilang. Penelitian seperti ini disebut pe- Gb. 2-5. Hasil penelitian bedah-lintang untuk Mengevaluasi Tes Diagnostik
14 BAGIAN I I BidangPediatri

Hal ini penting untuk diingat dalam menginterpretasi hasil pe-
nelitian bedah-lintang.
UJI DIAGNOSTIK, Penelitian yang dilaksanakan untuk
mengidentifikasi kegunaan uji diagnostik adalah bentuk khu-
sus penelitian bedah-lintang. Penelitian seperti itu mengukur
kemampuan suatu uji untuk mengidentifikasi penderita dengan
penyakit tertentu. Bentuk umum hasil penelitian itu terlihat da-
lam Gb. 2-5. Sensitivllas suatu uji adalah pengukuran yang
menjawab pertanyaan "Dari semua orang yang terkena penya-
kit, berapa banyak yang akan memiliki uji positif?" Spesifitas
menjawab pertanyaan "Dari semua orang yang tidak terkena
penyakit, berapa banyak yang akan memiliki uji negatif?" Nl-
lai prediksi positif menjawab pertanyaan "Dari semua orang
dengan uji positif, berapa banyak yang akan mengidap penya-
kit?" Nilai prediksi negatif menjawab pertanyaan "Dari semua
orang dengan uji negatif, berapa banyak yang tidak akan me-
ngidap penyakit?
Pengembang uji diagnostik sering memfokuskan pada
maksimalisasi sensivitas maupun spesifitas. Keputusan untuk
mengadakan uji diagnostik positif agaknya sewenang-wenang
terutama untuk macam-macam nilai laboratorium yang berke-
lanjutan. Menentukan nilai pintas yang mendefinisikan uji po-
sitif adalah suatu pertukaran antata peningkatan sensitivitas
dengan meninggalkan spesifitas atau sebaliknya. Sebagai con-
toh, jika kenaikan kadar serum ALT tinggi digunakan untuk
mendefinisikan toksisitas hati dari agen terapetik tertentu, per-
tanyaan menjadi "seberapa tinggi ALT yang benar-benar men-
definisikan 'toksik'?" Memilih nilai pintas yang amat tinggi
I o.o
o
6 rQ
tr 0.4
mungkin meningkatkan spesifitas uji dengan meninggalkan
sensivitas. Hubungan ini ditunjukkan secara grafik dalam
Gambar 2-6 yang menggambarkan sensivitas dengan spesifi-
sitas atas uji diagnostik teoritis. Gambar 2-6 menunjukkan
bahwa karena nilai pintas dipilih untuk meningkatkan sensi-
tivitas, spesifitasnya akan menurun. Kurva dalam Gambar 2-6
disebut kurva karakterisitk operasi penerima (Receiver Oper-
ating Characteristic Curye = ROC Curue). Area di bawah
kurva ROC adalah indikator yang sangat baik kegunaan total
uji diagnostik khusus. Uji diagnostik dengan sensivitas = 1
dan spesifitas = 1 mempunyai area di bawah kurva ROC =1.
Suatu aspek penting dari pemilihan nilai pintas yang men-
definisikain uji positif terkait dengan situasi di mana hasil uji
akan diterapkan. Uji skrining untuk identifikasi infeksi HIV
didesain menjadi sangat sensitif, untuk menyaring orang-orang
yang terinfeksi HIV dari tempat donor darah. Dengan de-
mikian nilai pintas sensitif dipilih untuk memastikan bahwa
semua sampel yang secara potensial positif teridentifikasi.
Meskipun pemilihan nilai pintas rendah bagi penentuan uji
skrining po-sitif menaikkan sensitivitas, pemilihan ini meng-
hasilkan penurunan spesifitas dan menyebabkan mengenali
beberapa orang sebagai positif meskipun sebenarnya tidak ter-
infeksi HIV. Itu-lah sebabnya mengapa semua uji penyaringan
HIV perlu diikuti oleh uji yang sangat spesifik (Western Blot)
untuk membedakan hasil uji penyaringan positif benar dan po-
sitil palsu.
Pemakai uji diagnostik sering perlu mengetahui nilai pre-
diksi uji positif dan negatif sebagaimana sensitivitas dan spe-
sifitasnya. Klinisi mungkin menemukan hasil uji positif dan
bertanya bagaimana sebenarnya penderita dengan hasil uji po-
sitif mengidap penyakit ini. Sayangnya, nilai prediksi positif
saja tidak dapat menjawab pertanyaan itu. Untuk uji diagnos-
tik dengan sensitivitas dan spesifitas tertentu, nilai prediksi uji
positif dapat diperhitungkan hanya bagi populasi di mana data
diperoleh. Nilai prediksi positif mungkin berbeda pada po-
pulasi yang lain karena prevalensi penyakit dalam sampel po-
pulasi mempengaruhi nilai prediksi positif uji diagnostik.
<tr
ZY
tll Ur
(Lo
o-z
NE 1

9s
uJ t-
90% Probabilitas
Penyakit
0 0.2 0.4 0.6 0.8 =>
gF .70
RASIO PP zu)
<z
>LU
4u)
F<
Kurva ROC hipotetis
E\<
Skala vertikal adalah rasio PB, dan skala rrj3
horizontal adalah rasio PP. Pada titik ekstrem A, 9u
uji memiliki sensitivitas rendah IIJ E
o- c)
(rasio PB=0.30) tetapi spesifitas baik
(rasio PP=0.07). Pada titik ekstrem lain, E, uji 3R
L*

memiliki sensitivitas tinggi (rasio PB=1) tetapi J-i

@r PROBABILITAS PENDERITA YANG MENGIDAP
spesifitasnya rendah (rasio PP=0.70).
#E
od PENYAKIT SEBELUM UJI DILAKSANAKAN
Gambar 2-6 Kurva Karakteristik operasi penerima (ROC Curve) hipotetik.
CCF
Skala vertikal adalah sensitivitas (rasio positif-benar), dan skala horizontal TL TU

adalah (l-spesifitas), rasio positif-palsu. Pada satu titik ekstrem, A, sensitivitas

jelek, tetapi spesifitas tinggi, Pada titik ekstrem E, uji mempunyai sensitivitas
tinggi, tetapi spesifitas rendah.(Dari McNeil BJ, Keeler E, Adelstein SJ:
Primer on certain elements of medical decision making. N Engl J Med
293.2lL. t975).
a
Gb.2-7, Hubungan antara nilai prediksi positif dan prevalensi penyakit (prob-
abilitas sebelumnya). (Dari Katz MA; A probability graph describing the pre-
dictive value ofa highly sensitive diagnostic test N Engl J Med 291:1115,
t974).
 3 I Etika Dalam Perawatan pediatri
Hubungan antara prevalensi dan nilai prediksi positif digam-
barkan oleh teorema Bayes dan ditunjukkan dalam Gambar 2-
7. Nilai prediksi positif uji lebih rendah pada populasi dengan
prevalensi penyakit rendah daripada nilar prediksi positif pada
populasi di mana penyakit sangat biasa terjadi. prevalensi
penyakit dalam populasi disebut probabilitas penyakit sebe-
lumnya, suatu angka yan_g digunakan untuk memperkirakan
berapa kemungkinan angka tersebut adalah penderita yang
mengidap penyakit sebelum uji dilaksanakan.
Penelitian yang mengevaluasi uji diagnostik mempunyai ri-
siko kesalahan yang sama dengan penelitian bedah-lintang lain.
Bias pemilihan adalah problem yang umum: penelitian awai
suatu uji dilaksanakan dalam populasi penderita dengan preva-
lensi penyakit yang tinggi, mengakibatkan perkiraan berlebihan
atas kegunaan uji ketika uji itu diterapkan pada penderita dalam
populasi dengan prevalensi penyakit yang lebih rendah. Kesa-
lahan dapatjuga dibuat pada penentuan subjek penyakit. peneli-
tian terbaik adalah perrelitian yang pengukuran baku emas
sebenarnya ada untuk perbandingan dengan uji baru.
Hill AB: The environment and disease: Association or causation?
Proc Soc Med 58:295. 1965.
Hulley SB, Cummings SR: Designing Clinical Research: An Epidemiologic
Approach. Baltimore, Williams & Wilkins, 1988.
Katz MA; A probability graph describing the predictive value ofa highly sen_
sitive diagnostic test N Engl J Med291:1115,19j4.
MacMahon B, Pugh TF: Epidemiology: principles and Methods, Boston, Lit_
tle Brown, 1970.
McNeil BJ, Keeler E, Adelstein SJ: primer on certain elements of medical de_
cision making. N Engl J Med293:277,1915.
Miettinen O: Confounding and effect modification. Am J Epidemiol 100:350,
1974.
Sackett DL, Haynes RB, Buyatt GH, et al: Clinical Epidemiology: A Basic
Science for Clinical Medicine, 2nd ed. Boston, Little Brown, 1991.
Streiner DL, GR Norman GR, Blum HM: pDe Epidemiology. Toronto, BC
Decker,1989.
Users' Guides to the Medical Literature: Evidence-Based Medicine Working
Group: JAMA 210:2093,2098, 1993; 271:59, 389, j03, 1615, 1994;
272:234.1994.
f Ban3
Etika Dalam Perawatan Pediatri
Norman Fost
Issu etik menembus seluruh hubungan antara dokter dan
penderita: seberapa banyak informasi yang harus dibuka?
Apakah penderita menghabiskan bersama secara tidak jujur
sumber-sumber dari seorang dokter atau masyarakat? Harus_
kah keputusan klinis dibuat oleh penderita, orang tua atau dok_
ter? Dalam ilmu pediatri dilema umum ini dikeruhkan oleh
variabel kemampuarr penderita, kadang-kadang persaingan
keinginan antara orang tua dan anak, dan tradisi lama yang
memperlakukan anak secara lebih paternalistik daripada yang
bisa diterima penderita dewasa.
15
Bagian berikut ini mengulas prinsip-prinsip konseptual
utama dalam etika medik, mengidentifikasi isu utama dalam
dilema umum klinis/etis yang melibatkan anak; mengidentifi_
'kasikan
area konsensus nyata; dan menyarankan suatu pen_
dekatan prosedur terhadap pengambilan keputusan etik.
3.1. Isu Konseptual
AUTONOMI. Ini adalah prinsip utama dalam erika medik
konternporer (moderen). Tujuannya untuk memperbolehkan
penderita yang mampu membuat keputusan perawatan kese-
hatannya sendiri, berdasarkan nilai-nilai mereka sendiri. Di
Amerika Serikat dan banyak negara lain. penderita yang mam_
pu hampir mempunyai hak mutlak untuk memutuskan apa
yang akan dilakukan terhadap tubuhnya. Hak ini tidak tergan_
tung pada keputusan rasional penderita. Oleh karena itu, se_
orang penderita diperbolehkan menolak dana perawatan.
dengan alasan religius atau alasan lain, bahkan meskipun
orang lain menganggap dia membuat keputusan bodoh atau
ceroboh. Prinsip ini khususnya relevan pada remaja, sementara
kemampuan penderita mulai menyerupai kemampuan orang
dewasa, tetapi anak-anak yang lebih muda juga kadang_
kadang yang mampu membuat keputusan perawatan kesehatan
sendiri.
KEMAMPUAN. Prinsip auronomi berjalin kuar dengan kon_
sep kemampuan, karena hanya penderita yang mampu yang
memperoleh hak untuk membuat keputusan perawatan kese_
hatannya sendiri. Definisi yang paling umum dari kemampuan
berdasarkan pada kemampuan penderita untuk memahami
konsekuensi yang bakal timbul dari keputusannya dan alter_
natif yang tersedia. Banyak remaja yang telah memenuhi stan_
dar ini, menciptakan konflik potensial ketika mereka masih di
bawah pengawasan orang [ua.
KEBAJIKAN. Ini berkenaan dengan kewajiban menghindari
bahaya sebagaimana untuk meningkatkan kemakmuran yang
lain. Ini berakar dari pepatah kuno ,,Jangan lakukan kerusak_
an" suatu pernyataan yang sangat sederhana, karena sedikit
keuntungan medik yang bisa dicapai tanpa risiko kerusakan.
Prinsip yang lebih lengkap akan mencakup suatu hal yang ti_
dak menyebabkan kerusakan tanpa suatu kemungkinan mem_
peroleh balasan yang baik, tetapi individu bervariasi atas apa
yang mereka anggap suatu kerusakan atau suatu kebaikan dan
seberapa banyak risiko kerusakan yang mereka harapkan un_
tuk memperoleh kemungkjnan keuntungan. Keunggulan auto_
nomi telah menyebar di Amerika Serikat, meskipun tidak mut_
lak, pandangan bahwa penderita yang mampu harus diijinkan
untuk memutuskan sendiri bagaimana keseimbangan keuntun_
gan dan kerugian. Campur tangan dalam keputusan ini sering
berdasar pada klaim hak paternalisme.
PATERNALISME. Didefinisikan sebagai campur tangan
da_
lam kebebasan orang lain atas keuntungan bagi dirinya. Hal
ini biasanya dianggap menjadi tugas orang tua, meskipun
asumsi ini dipertanyakan, dan secara moral tidak adil bagi
penderita yang mampu, dengan pengecualian terbatas. nanyat
dokter secara historis percaya bahwa mereka punya hak dan
kewajiban atas paternalistik ini, berdasar paOa Hdm bahwa
kewajiban mereka adalah b ermurah hati ( b enefic enc e)_untuk
meningkatkan kesehatan penderita, bukan atas hak autonomi_
16 BAGIANI I BidangPediatri
nya. Ada banyak dukungan terhadap opini ini yaitu paternalisi-
tik dibenarkan paling tidak jika ada kemungkinan terjadi ke-
rusakan yang serius; bila campur tangan dalam kebebasan pen-
derita mungkin mencegah kerusakan; dan jika ada kemungkin-
an yang masuk akal bahwa penderita memang ingin diperlaku-
kan seperti itu atau kelak akan menghargainya. Pandangan pa-
ternalisme memberikan pembenaran atas banyak campur ta-
ngan yang dilakukan demi keuntungan anak-anak meskipun
merekajelas-jelas menolak, seperti operasi atas apa yang didu-
ga usus buntu atau imunitas terhadap penyakit-penyakit serius.
tetapi menimbulkan pertanyaan tentang kelayakan campur ta-
ngan yang tidak jelas efektivitasnya, terutama jika anak-anak
keberatan atas atau campur tangan untuk tujuan mencegah ke-
rusakan minimal atau tidak jelas.
BICARA BENAR. Kewajiban untuk mengatakan yang se-
sungguhnya adalah suatu syarat bagi tiap komunitas moral. Ini
mempunyai kepentingan khusus dalam hubungan dokter-
penderita, dimana kebenaran adalah esensial karena kemam-
puan yang tidak sejajar dan karena konsekuensi serius keputu-
san medik. Gagal dalam menjunjung prinsip ini disebabkan
oleh kebohongan aktif, yang salah dalam semua situasi penata-
laksanaan perawatan kesehatan, atau dengan menghapus infor-
masi. Penghapusan tidak boleh dilakukan baik untuk tujuan
kecurangan maupun manipulasi reaksi penderita. Beberapa
orang menganggap semua kecurangan yang disengaja adalah
bentuk-bentuk kebohongan yang bisa dibenarkan hanya pada
situasi-situasi tertentu.
KEPERCAYAAN. Penderita butuh mempercayai dokternya
bukan untuk membeberkan informasi pribadi pada orang lain
tetapi kepercayaan memberikan seluruh pengungkapan infor-
masi yang relevan bagi penyediaan perawatan kesehatan pri-
badi yang efektif, dan mencegah kekacauan yang mengancam
orang lain dalam suatu komunitas, dan mungkin mengurangi
jumlah orang dan biaya perawatan penyakit dan ketidakmam-
puan lain melalui perawatan dini. Di sini dokter berjanji secara
implisit untuk tidak menyebarkan informasi kecuali atas perse-
tujuan penderita atau wakilnya, atau ketika dibutuhkan oleh
hukum. Pengecualian prinsip ini biasanya terbatas pada situasi
di mana terdapat risiko kerusakan fisik serius bagi orang lain
yang hanya bisa dicegah dengan membuka informasi (mi-
salnya: melaporkan tersangka penyiksa anak-anak berdasar
informasi yang diperoleh dari korban, yang seharusnya men-
jadi hubungan rahasia).
KONFLIK KEPENTINGAN. Karena anak/penderita biasanya
diwakili oleh orang lain, terdapat kecenderungan potensial
bagi dokter spesialis anak untuk menerima kepentingan terbaik
bagi si anak secara berbeda dengan apa yang dirasakan orang
tua atau pendampingnya. Di samping itu rasa tanggung jawab
dokter terhadap anggota keluarga lain dapat melibatkan kon-
flik antara kepentingan keluarga dan kepentingan si anak (con-
toh: lihat seksi berikut pada "Bayi Anu").
3.2. Pembatalan dan Penundaqn
Dukungan Hidup
Ini adalah dilema etika terpenting yang harus dihadapi dok-
ter. Dalam ilmu pediatri, isu-isu ini sering mencuat pada perio-
de neonatus, melibatkan bayi-bayi dengan prospek bertahan
hidup yang terbatas tanpa keadaan sakit lama yang bermakna.
Bagaimanapun juga, kasus-kasus ini hanyalah satu bagian dari
pertanyaan umum tentang kebenaran penundaan atau pem-
batalan dukungan hidup bagi anak-anak dengan penyakit yang
bervariasi dari lahir hingga masa remaja (lihat Bab 41).
Ada satu konsensus etik kuat. di Amerika Serikat bahwa
orang yang mampu memiliki hak yang hampir mutlak untuk
menentukan apa yang akan dilakukan terhadap tubuhnya. Ini
menyiratkan suatu hak untuk menolak perawatan kesehatan,
bahkan jika penderita mempunyai keyakinan baik untuk hidup
lebih lama dan kematian jelas merupakan akibat penolakan
perlakuan. Terdapat tradisi yang mirip dalam hukum. Contoh
yang umum adalah kejadian umum di mana seorang Saksi Ye-
hova menolak tranfusi darah; keyakinan religius bukanlah as-
pek esensial atau prinsip legal dalam etika ini. Oleh karena itu,
penderita remaja yang dirasa mampu dalam memahami kon-
sekuensi keputusannya, termasuk prpspek bertahan hidup dan
kualitas hidup jika perlakuan diterima dan kepastian mati jikd
perlakuan dibatalkan, harus memainkan peran utama dalam
keputusan seperti ini. Kasus lebih rumit melibatkan remaia
muda di ambang kompetensi dan kekacauan dengan pro$pek
terbatas untuk tetap hidup.
Kebanyakan penderita anak-anak jelas tidak mampu untuk
membuat keputusan yang berkenaan dengan penundaan pera-
watan. Meskipun orang tua secara tradisional adalah pembuat
keputusan bagi anak-anaknya dengan sedikit kontroversi, ter-
dapat peningkatan pertanyaan atas batas otoritas tersebut. Ini
biasanya terjadi dalam keputusan yang berkenaan dengan bayi
cacat atau sakit parah, yang disebut "Kontroversi Bayi Anu".
DILEMA "BAYI ANU". Istilah ini muncul pada tahun 1982
dalam konflik bayi yang mengalami sindroma Down dan
atresia oesofagus yang diperkirakan mati dalam usia 6 hari
atas permintaan orang tua. Banyak kasus serupa yang telah
terjadi di awal dekade, terutama melibatkan kurang terawatnya
bayi lahir dengan sindroma Down dan spina bifida. Banyak
dari anak-anak itu tampaknya mempunyai masa depan cerah
untuk hidup lebih lama dan bahagia, dengan mempercayai
bahwa keputusan tidak dibuat berdasar kepentingan anak. Lagi
pula, pada dua survai besar, kebanyakan dokter spesialis anak
mendukung kontrol oleh orang tua atas keputusan seperti itu;
beberapa,dokter spesialis anak menyatakan mereka mengang-
gap tugasnya tidak untuk melayani kepentingan penderita
tetapi untuk melayani kepentingan orang tuanya. Problem ini
dirancukan oleh fakta bahwa banyak keputusan dibuat ber-
dasar asumsi medik yang keliru, termasuk prognosis pesimis
yang tidak layak.
Sebagai konsekuensi atas masalah ini, di Amerika Serikat,
peraturan-peraturan segera diundangkan di bawah Undang-
undang Kejahatan Anak yang melarang pembatalan perawatan
medik karena anak mungkin bertahan hidup dengan cacat, na-
mun berat. Undang-undang ini menghapus alasan utama untuk
menghentikan penyediaan perawatan kehidupan berkelanjutan
dari tiap penderita; yaitu, kemungkinan bahwa keberadaan ke-
langsungan biologis tidak akan memenuhi kepentingan si pen-
derita dengan tepat karena dia akan cacat sehingga justru
membuat beban perawatan lebih besar daripada keuntungan
yang diperoleh. Hasil undang-undang ini adalah perubahan
nyata dari keadaan kurang perawatan menjadi perawatan
 3 I Etika Dalam Perawatan Pediatri
r.renyeluruh yang berlebihan bagi neonatus yang sakit parah,
didefinisikan sebagai perawatan untuk memperpanjang hara-
pan hidup, yang di mata dokter tidak memenuhi kepentingan si
anak.
Usaha untuk menemukan landasan menengah yang dapat
diterima antara keadaan kurang perawatan dan perawatan ber-
lebihan menyebabkan meningkatnya dukungan atas suatu pen-
dekatan prosedural yang menentukan apakah kepentingan anak
berdasar pada "Teori Peneliti Ideal". Suatu keputusan secara
moral dapat diterima jika dapat disetujui oleh peneliti etik
ideal dengan lima karakteristik: 1. Mengetahui (omniscience),
keputusan harus melibatkan seluruh fakta yang telah ada dan
reevan; 2. Melihat (Omnipercipience), keputusan secara em-
pati harus mempertimbangkan perasaan mereka yang terlibat;
3. Tidak berdasar kepentingan (disinterest), keputusan tidak
berdasar kepentingan-kepentingan tertentu; 4. Tidctk memihak
(dispassion), keputusan tidak dibuat di bawah kondisi di mana
emosi menghalangi pemikiran yang kitis; 5. Konsisten, ben-
tuk alasan etis, berarti bahwa kasus-kasus yang serupa diputus-
kan serupa pula. Karena tidak ada orang yang memenuhi sifat
ideal ini, proses kerjasama digunakan untuk memperkirakan
karakterisitik ini, seperti etika rumah sakit atau kornite penga-
was perawatan bayi. Jumlah komite ini meningkat dengan ce-
pat, dan kecenderungan ini diikuti oleh menghilangnya
problem kurang perawatan. Komite-komite seperti ini me-
mainkan peran konsultatif dalam kasus-kasus di mana orang
tua dan staf medik tidak dapat saling setuju atas serangkaian
tindakan yang tepat.
PEMBATALAN VS PENUNDAAN PENGOBATAN. SecaTa
umum diterima bahwa tidak ada perbedaan meral antara pem-
batalan dan penundaan pengobatan. Meskipun secara historis
dan psikologis dokter dan perawat lebih enggan untuk mem-
batalkan pengobatan yang telah berlangsung, penundaan pe-
ngobatan dapat disahkan karena dua alasan. Pertama, penun-
daan pengobatan lebih menguntungkan setelah percobaan
klinis, memberikan lebih banyak data berkenaan dengan ke-
mungkinan hasil (outcome) daripada jika perlakuan dibatalkan.
Etika yang dimulai dengan fakta yan.g baik, dan biasanya lebih
disukai qenghindari keputusan final di tengah-tengah ketidak-
pastian. Kedua, larangan tradisional penundaan pengobatan
menyebabkan beberapa dokter membatalkan pengobatan pada
beberapa bayi yang mempunyai prospek keuntungan nyata,
karena takut jika hasilnya ternyata suram, tidak ada cara lain
selain menjaga penderita tetap hidup sesuai dengan teknologi
yang ada; contohnya bayi lahir prematur yang mungil diperki-
rakan mati di kamar bersalin tanpa memperoleh percobaan
klinis. Tidak ada dokter di Amerika Serikat yang benar-benar
mampu baik manusiawi maupun kriminal, untuk membatalkan
atau menunda setiap perlakuan perpanjangan harapan hidup
dari setiap penderita dengan alasan apa pun.
EUTANASIA AKTIF VS EUTANASIA PASIF. Seperti yang di-
siratkan dalam pembahasan sebelumnya, ada dukungan luas
bagi eutanasia pasif, memperbolehkan penderita mati karena
penyakit intrinsik atau cacat. Sebagai perbandingan, eutanasia
aktif dianggap lebih problematik dan pada umumnya diten-
tang. Alasannya adalah hanya sebagian berhubungan dengan
keprihatinan atas kepentingan penderita. Jika suatu keputusan
telah dibuat maka kelangsungan hidup adalah bukan keinginan
si penderita, tampaknya tidak relevan apakah dia mati'karena
17
eutanasia aktif atau pasif. Tentu saja,'eutanasia aktif mungkin
lebih disukai karena kemungkinan memperkecil penderitaan.
Tujuannya didasarkan pada kecepatan dan tindakan akhir,
menghindarkan kemungkinan tindakan perubahan jika ternya-
ta ditemukan bahwa keputusan itu salah. Semakin besar perha-
tian, tetap saja memiliki efek "lereng yang licin": suatu klaim
bahwa memangkas hambatan terhadap suatu pembunuhan
akan mempermudah dokter untuk membunuh yang lain, bah-
wa batas-batas akan samar, sehingga penderita tanpa keingin-
an yangjelas untuk mati akan berbahaya. Berdasar catatan dua
negara yang memiliki pengalaman terbesar dalam eutanasia
aktif, yaitu Jerman tahun 1935 dan Belanda moderen, mendu-
kung perhatian ini.
3.3. Skrining
Skrining adalah pencarian atas penyakit tanpa gejala dalam
suatu populasi tertentu yang biasanya dilaksanakan dengan tu-
juan pengobatan, tetapi kadang-kadang juga dilakukan untuk
bimbingan atau penelitian (Lihat juga Bab 5). Beberapa pro-
gram, seperti skrining kesalahan metabolisme bawaan (mi-
salnya: phenilketonuria [PKU] dan hipotiroidisme) dianggap
sebagai keberhasilan pediairi moderen. Kesuksesan program-
program tersebut menimbulkan isu-isu etika yang serius yang
terus berlanjut dalam bentuk proposal untuk menyaring kon-
disi yang lain seperti infeksi virus imunodefisiensi manusia
(Hrv).
Prinsip Otika.utama yang harus mengesahkan program
skrining tersebut berbeda dari yang seharusnya menuntun se-
mua perawatan kesehatan'. Jangan lakukan kerusakan tanpa
memperoleh keuntungan dan persetujuqn nyata [informed
consentl). Dalam hal obat-obatan dan peralatan, implementasi
prinsip ini berarti bahwa perlakuan ini tidak ditawarkan atau
diberlakukan pada penderita sampai keuntungan dan risiko
nampak, dan ongkos dapat diterirna, dan hanya dengan perse-
tujuan nyata dari penderita atau kuasanya. Di samping itu, uji
yang mengidentifikasi calon untuk pengobatan harus me-
nunjukkan sensivitas, spesifitas, dan nilai prediksi tinggi, sedi-
kit individu yang salah diberi label dan ditujukan pada ke-
mungkinan keracunan pengobatan atau risiko psikososial.
Tindakan pengamanan ini tidak dilaksankan secara sistematik
pada program skrining. Di tahun-tahun awal skrining PKU,
kemaknaan fenilalanin darah yang tinggi tidak dipahami dan
beberapa bayi dengan hiperfenilalaninemia ringan keliru dib-
eri label. Bersamaan dengan itu, efek keracunan pembatasan
pemasukan fenilalanin tidak benar-benar diperhatikan, menye-
babkan kemunduran iatrogenetik pada anak-anak normal.
Problem yang serupa muncul dalam pemantauan janin rutin
yang mendorong meningkatnya frekuensi bedah caesar dengan
sedikit keuntungan bagi beberapa bayi.
Meningkatnya epidemi infeksi AIDS telah mendorong per-
hatian dalam skrining neonatus terhadap infeksi HIV, khu-
susnya di area prevalensi tinggi. Apakah skining seperti ini
akan mempunyai keuntungan yang seimbang dengan risiko,
tetap harus diperhatikan. Ini membutuhkan penyelesaian untuk
menemukan suatu uji yang dapat membedakan neonatus yang
terinfeksi dengan mereka yang terkena karena transfer anti-
bodi pasif; memperagakan manfaat kesehatan dari intervensi
18 BAGIANI I BidangPediatri
awal; dan tidak dapat dihindari mengidentifikasi ibu-ibu yang
terinfeksi, yang merupakan pembawa cacat utama sampai pada
suatu tingkat yang melampaui uji laboratorium yang lain.
Skrining telah menjadi suatu komponen perawatan kese-
hatan yang menyeluruh dan diterima orang yang sehat maupun
yang sakit, yang keuntungannya sering diasumsikan dan ri-
sikonya jarang diperhitungkan. Prosedur pediatri rutin seperti
pemeriksaan fisik tahunan, biakan urin dan pengembangan uji
skrining sebelum masuk sekolah merupakan contoh-contoh in-
tervensi umum keuntungan yang tidak jelas dan kemungkinan
berisiko, organik dan psikososial. Dua prinsip etika penting
dalam membuat keputusan tentang skrining: Program baru ha-
rus dianggap eskperimental sampai keuntungan dan risiko ter-
lihat; dan orang tua harus secara umum diberi kesempatan
untuk memperoleh izin persetujuan atau .penolakan. Perhatian
sering dinyatakan bahwa memperoleh izin persetujuan secara
etis tidak layak bagi uji yang jelas menguntungkan, seperti
program PKU dalam bentuknya sekarang, karena penolakan
berarti pengabaian. Usaha ini juga diklaim terlalu membuang
waktu. Kenyataannya, pemenuhan dengan uji PKU lebih ting-
gi di beberapa negara bagian di Amerika Serikat tanpa pro-
gram mandat, dan satu penelitian menunjukkan bahwa usaha
yang masuk akal dapat dilakukan tanpa boros waktu dan
biaya.
3.4 . Perawatan Kesehatan Masu Remaja
Lihat juga Bagian XIII
Sebagian besar masa remaja lebih mendekati kedewasaan
daripada masa kanak-kanak dalam kemampuannya untuk me-
nyetujui pelayanan kesehatan. Meskipun demikian, kemam-
puan bukanlah kualitas global: seorang remaja mungkin tidak
mampu mendukung dirinya sendiri, namun mungkin masih
mampu untuk menyetujui perawatan kesehatan.
Di samping peranan kemampuan, ada juga alasan kese-
hatan masyakarat yang memperbolehkan remaja menyetujui
perawatan kesehatannya sendiri yang berhubungan dengan ke-
putusan repfoduksi dan pengobatan penyakit kelamin menular,
seperti epidemi kehamilan remaja dengan berakibat buruk bagi
orang tua remaja dan keturunannya. dan penyakit kelamin
menular, termasuk infeksi HIV. Persyaratan ketat persetujuan
orang tua dapat menghalangi banyak remaja mencari pera-
watan kesehatan dengan implikasi serius pada kesehatan me-
reka dan kepentingan masyarakat lainnya.
Beban atas halangan ini adalah kepentingan sah orang tua
dalam mempertahankan tanggung jawab dan wewenang pe-
ngasuhan anak, termasuk kesempatan untuk mempengaruhi
perilaku seksual dan melatih anak seseorang. Ada juga klaim
bahwa dukungan publik untuk memperoleh perlakuan seperti
itu, terutama kontrasepsi dan aborsi, secara mutlak mendorong
dan mendukung aktivitas seksual, memperburuk bukannya
memecahkan problem. Perhatian serupa menggarisbawahi tu-
juan untuk menyediakanjarum steril bagi penyalah guna obat-
obatan dengan suntikan untuk mengurangi risiko terjangkit
penyakit hepatitis atau HIV. Kritikus mengeluhkan bahwa pro-
gram seperti ini justru memberi kesan pada anak-anak bahwa
pemakaian o.l2at-obatan ilegal didukung oleh negara sepanjang
digunakan dengan aman. Peran dan perilaku dokter spesialis
anak dalam perselisihan ini akan dipengaruhi oleh keyakinan
moralnya, pendalaman argumentasi yang bersaingan, dan pe-
mahaman perkembangan psikologi remaja. Dokter perlu mem-
pertimbangkan kemungkinan bahwa posisi moralitas dapat
menghalangi remaja mencari perawatan kesehatan atau kon-
sultasi.
3.5. Eksperimentasi
Sebelum akhir tahun 1960-an, hanya ada sedikit undang-
undang, peraturan atau prinsip-prinsip formal yang jelas yang
menuntun eksperimentasi pada orang dewasa atau anak-anak.
Pengungkapan penelitian yang tidak etis dan sangat jelek, se-
telah satu periode perdebatan dan analisis, membawa pada pe-
rumusan peraturan Nasional di Amerika Serikat.
Perbedaan etika utama antara percobaan dan praktek stan-
dar klinik adalah komitmen peneliti bagi penderitanya kelak
atau kepentingan sosial, di samping tanggung jawabnya bagi
penderita yang merupakan subjek manusia bagi penelitian.
Riset didefinisikan dalam peraturan federal sebagi "pengum-
pulan informasi secara sistematis untuk keuntungan bagi yang
lain". Dalam riset terapetik, terpetik harapan bahwa penderita/
subjek juga memperoleh keuntungan, tetapi ketidakpastian
tentang keuntungan dan risiko biasanya lebih besdr dibanding
pengobatan standar. Selain itu kebutuhan untuk mengumpul-
kan data mungkin lebih besar daripada kebutuhan normal, se-
hingga menempatkan penderita pada keadaan yang lebih tidak
nyaman atau risiko.
Dalam riset nonterapeutik, biasanya tidak diharapkan ke-
untungan bagi subjek; meskipun demikian setiap risiko me-
ngandung risiko yang sangat tinggi: rasio keuntungan. Be-
berapa pakar berpendapat bahwa anak dan subjek lain yang ti-
dak ada izin seharusnira tidak digunakan dalam riset nonrera-
peutik ini, karena pelanggaran diktum Kant bahwa seseorang
tidak boleh sekedar digunakan sebagai alat untuk mencapai tu-
juan. Opini yang lebih luas dianut adalah bahwa anak dapat di-
papar sedikitnya pada risiko minimal, meskipun alasan atas
pengecualian ini meragukan. Beberapa pakar lain berpendapat
bahwa anak mempunyai suatu tugas untuk berperan dalam ke-
sejahteraan sosial, meskipun peraturan federal tidak mengi-
jinkan remaja yang mampu digunakan sebagai subjek riset
tanpa persetujuannya, atau bahwa risiko sangat rendah, meru-
pakan alasan bagi pengecualian anak. Peraturan federal men-
definisikan risiko minimal sebagai risiko "yang serupa dengan
risiko yang dihadapi saat pelaksanaan kunjungan praktek ru-
tin". Beberapa pakar menginterpretasikannya untuk memasuk-
kan prosedur serupa pada apa yang biasa terjadi dalam kun-
jungan praktek rutin, tetapi yang'lainnya mengklaim bahwa
prosedur invasif seperti biopsi hati dapat dilaksdnakan jika
risiko, di tangan peneliti khusus, secara empiris tidak lebih
tinggi daripada kunjungan praktek rutin atau jika prosedur itu
rutin dilakukan untuk kunjungan ke seorang spesialis.
Terapi inovatifdidefinisikan sebagai suatu inrervensi baru
dan belum terbukti yang dilakukan terutama untuk keuntungan
penderita tanpa tujuan untuk mengumpulkan informasi baru.
Inovasi seperti itu mungkin lebih benisiko dan secara etis le-
bih problematik daripada riset, sebagian karena mereka bukan-
 3 I Etika Dalam Perawatan Pediatri
lah subjek untuk mengamati kelompok dan juga karena ke-
racunan belum diperkirakan secara sistematis. Terapi ini.juga
menjadi sasaran penyalahgunaan karena definisinya adalah
masalah tujuan, sulit bagi orang lain untuk tidak setuju.
Seperti pada seluruh perawatan medik, pernyataan perse-
tujuan (informed consent) penderita atau wakilnya adalah inti
perlindungan subjek. Standar persetu.juan dalam situasi eks-
perimentasi lebih tinggi karena risiko dan keuntungan biasa-
nya kurang jelas, peneliti mempunyai konflik kepentingan, dan
secara historis manusia diarahkan pada risiko tidak sah ketika
persyaratan ketat atas persetujuan tidak dipatuhi. Remaja yang
mampu kadang-kadang juga setuju menjadi subjek riset. Ada-
lah biasa diketahui bahwa anak-anak seharusnya mendapat ke-
sempatan untuk menoLak, khususnya dalam riset nonterapeutik
jika tidak ada pernyataan bahwa partisipasi itu adalah keingi-
nan si anak. Di Amerika Serikat, peraturan na-sional men-
syaratkan bahwa upaya yang masuk akal dapat dilakukan
asalkan menyatakan pada anak di atas usia 7 tahun bahwa par-
tisipasi mereka bukanlah bagian dari perawatan kesehatan dan
oleh karena itu anak bebas menolak atau menerima.
Disamping proteksi yang disediakan oleh pernyataan per-
setujuan, sebenarnya semua riset di Amerika Serikat ditinjau
oleh dewan peninjauan institusional, yang disyaratkan oleh
peraturan federal untuk institusi yang mendapat biaya riset
federal. Belum pasti apakah peninjauan kembali demikian se-
cara resmi diperlukan untuk penelitian yang tidak dibiayai
oleh federal dan untuk penelitian dalam kelompok yang tidak
mendapat dana federal, seperti klinik swasta. Prinsip-prinsip
pembuatan-keputusan etik yang melibatkan komite etik dalam
keputusan klinik memperdebatkan peninjauan riser yang sama
yang melibatkan anak, tanpa memandang sumber dana.
3.6. Konflik lbu-Janin
Disamping debat berkelanjutan tentang aborsi di Amerika
Serikat, terdapat peningkatan diskusi tentang bagaimana kese-
imbangan anfara kepentingan ibu dan janin yang layak ketika
perilaku wanita hamil mempengaruhi kesehatan janin. Hal ini
biasanya tidak terbatas pada konflik kepentingan ibu-janin,
karena pada kenyataannya perhatian semua kasus adalah juga
pada kesehatan bayi dan anak-anak kelak.
Konflik paling dramatis ini muncul ketika wanita hamil
menolak pengobatan efektif, standar, yang sangat penting bagi
kepentingan bayiijanin yang berrisiko tinggi mati atau keca-
catan serius, seperti menolak operasi caesar pada plasenta pre-
via dalam kehamilan yang dikehendaki menjelang kelahiran
dengan kemungkinan besar janin/bayi normal. Pengadilan di
Amerika Serikat kadang-kadang memutuskan seorang wanita
dapat diijinkan menjalani prosedur demikan jika keuntungan-
nya bagi si anak yang akan lahir jelas. Sebuah pengadilan fe-
deral memutuskan bahwa peraturan itu tidak layak diterapkan
pada kasus yang melibatkan janin berusia 26 minggu, dan de-
ngan pengertian, kasus-kasus lain yang keuntungan intervensi-
nya itu diragukan. Dokter spesialis anak mungkin dibutuhkan
pengadilan dalam kasus prenatal demikian untuk memprakar-
sai atau mendukung berita acara pengadilan yang menyangkut
kepentingan anak kelak atau untuk mempertimbangkan sanksi
19
pascalahir, termasuk melaporkan penyiksaan anak atau pen-
telantaran anak.
Undang-undang penyiksaan anak juga diterapkan dalam
upaya memodifikasi tingkah laku wanita yang menenggak
alkohol atau mengkonsumsi obat-obatan sepanjang masa ke-
hamilan dan menyebabkan bahaya bagi janin/bayi. Dokter
spesialis anak yang memperlimbangkan pelaporan kasus-kasus
demikian, harus mempertimbangkan kemungkinan kegn-
tungan laporan tersebut maupun kerugiannya bagi anak, juga
bagi ibunya jika ia dikenakan tuntutan kriminal atau tahanan.
Dokter juga harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa
laporan itu justru menjauhkan wanita hamil dari sistem pera-
watan kesehatan terutama perawatan prenatal.
3.7. Akses pade Perawatan Kesehatan;
Pendistribusian
( Ke a d i I a rt pend i stri bu s i an).
Problem etika perawatan kesehatan yang paling serius di
Amerika Serikat mungkin adalah ketidakmerataan dalam ak-
ses untuk memperoleh perawatan. Tidak ada negara industri
utama lain yang memperhitungkan perawatan kesehatan dasar
pada basis kemampuan untuk membayar. Kira-kira 10 juta
anak yang diperkirakan kekurangan asuransi kesehatan yang
memadai, cacat, dan menderita. Prinsip etika kesehatan yang
dikemukakan adalah kesempatan yang sama untuk berpartisi-
pasi dalam masyarakat; tindakan pencegahan dari kematian
dan ketidakmampuan mengurangi klaim bahwa masyarakat
memberi kesempatan yang sama bagi semua orang. Aspek lain
yang dikatakan tidak adil adalah bahwa sistem yang sekarang
dipertahankan oleh mereka yang telah berhasil karena keuang-
an atau status sosial mereka, dengan demikian mempertajam
ketidakadilan yang ada.
Pendistribusian perawatan kesehatan dapat didefinisikan
sebagai suatu akses terbatas untuk mendapatkan dan memper-
oleh layanan keuntungan tertentu. Adalah semakin diketahrii
bahwa tidak ada masyarakat yang dapat menyediakan seluruh
layanan keuntungan bagi seluruh warga negaranya; oleh kare-
na itu pendistribusian menjadi hal yang tidak terelakkan. per-
tanyaannya bukanlah bagaimana mendistribusikan pelayanan
kesehatan, tetapi bagaimana melaksanakan secara adil. Jalan
lain pendistribusian adalah berdasar pada analisis keuntung-
anlkerugian, umur, atau mungkin akibatnya pada kualitas
h id up.
Beauchamp T, Walters L: Contemporary Issues in Bioethics, 3rd ed. Bet_
mont, CA, Wadsworth Pub Co, 1989.
Culver CM, Gert B: The Justification of paternalistic behavior, In: philoso_
phy in Medicine: Conceptual and Ethical Issues in Medicine and.psychia_
try. New York, Oxfoid University press, 1982.
Daniels N: Why saying no to patienrs in the United States is so hard: cost con-
tainment, justice and provider autonomy. New Engl J Med 312(21):13g0,
1986. ./
Fost N. Genetic diagnosis and treatment: ethical considerations Am J Dis
Child 147:1190.1993.
Gaylin W, Mackin R (eds): Who speaks for the Child? : The Problems of
Proxy Consent. New York, Plenum Press, 1982.
Holder AR: Legal Issues in Pediatric and Adolescent Medicine. 2nd ed. New
Haven, Yale Press. 1985.
20 BAGIANI
Levine R: Ethics and Regulation of Clinical Research, 2nd ed. Baltimore, Ur-
ban and Schwarzenberg, 1986.
Menzel PT: Strong Medicine: The Ethical Rationing of Health Care. Oxford,
New York, 1990.
O'Neill O, Ruddick W: Having Children: Philosophical and Legal Reflections
of Parenthood, New York, Oxford University Press, 1979.
Weir R: Selective Nontreatment of Handicapped Newborns: Moral Dilemmas
in Neonatal Medicine. New York, Oxford University Press, 1984.
I Bee4
Masalah Budaya dalam
Perawatan Pediatrik
Lee M Packter
Dokter yang merawat anak dan keluarga dari berbagai latar
belakang bangsa perlu menyadari variasi budaya dalam cara-
cara menangani kesehatan, penyakit dan sistem perawatan ke-
sehatan yang khusus. Walaupun kedokteran hayati sering me-
rupakan sistem kepercayaan medik dominan, orang mungkin
mengkombinasi kedokteran hayati dengan kepercayaan dan
perilaku lain yang mungkin berdasarkan individu, sosial atau
budaya. Pendekatan secarajamak terhadap kesehatan dan sakit
ini sampai pada batas tertentu terjadi pada semua individu. Li-
hat Bab 7 dan 18.
Perhatian khusus terhadap masalah ini diperlukan bila kita
sedang menghadapi penderita dan keluarga dari kelompok
bangsa minoritas karena " jarak budaya " antara penderita dan
dokter bertambah, peluang untuk salah faham dan kerugian
bertambah juga. Kesalahpahaman ini lebih besar dari hanya
sc,al bahasa; dapat juga termasuk yang amat pokok bagaimana
seorang merasakan dan menentukan sehat dan sakit. Pera-
watan kesehatan yang secara budaya sensitif mengakui dan
menghormati bahwa sehat dan sakit sebagian besar dibentuk
oleh variabel seperti nilai bangsa, orientasi dan sikap budaya,
kepercayaan agama, dan pertimbangan bahasa dan bahwa arti
sakit yang dibentuk secara budaya merupakan suatu masalah
klinik yang penting. Perawatan kesehatan juga meliputi kepe-
kaan terhadap variasi kepercayaan dan praktek-praktek dalam
suatu kelompok dan menghindari label dan peniruan.
Diperlukan tiga langkah untuk memberikan perawatan ke-
sehatan yang secara budaya sensitif. Pertama, dokter spesialis
anak perlu menyadari kepercayaan budaya yang sering diper-
tahankan dan gaya yang secara budaya normal saling mempe-
ngaruhi pada populasi penderita. Selanjutnya, dokter perlu
menilai pengaruh kepercayaan dan perilaku ini pada penderita
atau keluarga tertentu. Akhirnya dokter harus mencoba tawar
menawar antara kepercayaan dan praktek-praktek budaya
balgsa penderita dan budaya kedokteran hayati untuk keun-
tungan anak. Bab ini membahas masalah dan strategi khusus
untuk memberikan perawatan pediatri yang sensitif budaya.
Lihat juga Bab 42.
KEANEKARAGAMAN BUDAYA. Karena individu menganur
norma kelompok pada tingkat yang berbeda dan dipengaruhi
f BidangPediatri
oleh pengalaman perseorangan, tidak semua orang dari pewa-
ris budaya tertentu berfikir dan bertindak dengan cara yang
sama. Tingkat kepatuhan terhadap budaya baku sebagian ter-
kait pada penyesuaian diri individu terhadap perubahan-
perubahan dalam kepercayaan budaya karena kontak dengan
"aliran utama" budaya, seperti, penerimaan budaya kedokter-
an hayati Barat. Penyesuaian diri secara positif berkorelasi de-
ngan (1) lama tinggal di daerah budaya ruan rumah; (2) ge-
nerasi kedua atau lebih dalam daerah budaya tuan rumah; (3)
tingkat dan lokasi pendidikan formal; (4) kesenangan sese-
orang dalam berbicara bahasa tuan rumah; (5) penghuni di luar
daerah kantong bangsa atau etnik; (6) kontak dengan budaya
daerah asal kurang; dan (7) komposisi keluarga (dengan yang
lebih tua ada hubungan yang lebih tradisional, pemindahan bu-
daya bertambah dan penyesuaian diri berkurang). Bila riwayat
sosial diambil, tingkat penyesuaian diri penderita atau orang
tua harus dinilai dengan menanyakan pertanyaan yang me-
nyinggung variabel-variabel ini. Bila keluarga yang kurang
menyesuaikan diri teridentifikasi, klinisi harus menanyakan
tentang kepercayaan dan praktek-praktek khusus berkenaan
dengan perawatan kese-hatan.
BUDAYA DAN PERILAKU SERTA PERKEMBANGAN ANAK.
Budaya mempengaruhi perilaku serta perkembangan bayi dan
anak oleh pengaruhnya pada struktur keluarga, harapan orang
tua, pengawasan dan praktek pengasuhan-anak, variasi indi-
vidu yang mengatur bayi dan anak selama proses perkembang-
an, dan rangsangan yang diberikan pada bayi dan anak pada
berbagai umur. Masalah ini meliputi batasan peran dan tang-
gung jawab anggota keluarga, mempunyai pengaruh yang da-
lam pada perkembangan sosial, kognitif dan emosi bayi dan
anak. Dokter perlu peka terhadap peran penring individu selain
daripada orang tua dan saudara-saudara sekandung dalam ba-
nyak kelompok budaya.
Lingkungan budaya juga mempengaruhi terhadap apa y ang
dianggap perkembangan normal. Misalnya di Amerika Serikat
dan negara-negara industri lain pola tidur bayi normal selama
usia tahun pertama adalah pola tidur seperti umur bayi, inter-
val tidur yang diperpanjang. Penelitian dari Afrika Timur pe-
desaan menunjukkan bahwa pola tidur/bangun bayi sangat
berbeda-rata-rata masa tidur sampai dengan usia 8 bulan tetap
sekitar 3 jam. Perbedaan ini bukan karena perbedaan kemata-
ngan neurologis yang mendasari antara bayi Amerika dan Af-
rika timur tetapi mungkin akibat perbedaan tempat dan ling-
kungan tidur bayi pada budaya ini.
Nilai budaya juga mempengaruhi harapan orang tua me-
ngenai perilaku dan watak anak. Penelitian telah menunjukan
bahwa ibu-ibu Puerto Riko dan Anglo-Amerika mempunyai
perbedaan pandangan tentang yang dianggap berperangai po-
sitif dan negatif pada anak. Ibu-ibu Anglo-Amerika memberi
nilai lebih positif pada orientasi dan kualitas secara individu
yang memungkinkan anak menjadi aotonom. Ibu-ibu puerto
Riko rnemberi nilai lebih pada orientasi dan kualitas keso-
panan "sosiosentrik" pada keadaan sosial. Perilaku yang sama
mungkin diinterpretasi berbeda oleh ibu-ibu dari berbagai latar
belakang suku bangsa. Hal ini sebagian dapat menjelaskan pe-
nelitian yang menunjukkan perbedaan prevdlensi gangguan
perilaku anak (seperti gangguan kurang perhatian) pada berba-
gai kelompok kontrol.
 4 a Masalah Budaya dalam Perawatan Pediatrik
PENYAKIT DAN SEBAB-SEBABNYA. Dokter dan penderita
dapat membentuk konsep kejadian sakit secara berbeda. Salah
komunikasi klinik dapat terjadi jika dokter hanya mengarah-
kan masalah yang terkait-penyakit (etiologi, diagnosis, pe-
ngobatan) sedang perhatian penderita lebih terpusatkan sekitar
masalah penyakit (rasa hati tidak sehat dan bagaimana hal ini
mempengaruhi individu sebagai wujud sosial serta biologis).
Hal ini merupakan masalah pada semua hubungan dokter-
penderita, tetapi keadaan ini dapat diper.yelek bila dokter dan
perderita berasal dari budaya yang berbeda, terutama bila
warisan budaya penderita termasuk kepercayaan dan praktek
bukan kedokteran hayati (nonbiomedik).
Berbagai kelompok budaya dapat juga firempunyai teori
uan penjelasan untuk penyebab sakit yang tidak cocok dengan
paradigma kedokteran hayati. Beberapa budaya percaya bahwa
kesehatan adalah produk dari keadaan keseimbangan alamiah
dan bahwa sakit dan penyakit akibat dari gangguan keseim-
bangan ini. Kepercayaan Tinrur pada teori sakit Yln dan Yang
dan humoral (atau panas/dingin) ditemukan di banyak kebu-
dayaan Latino (yang mempunyai akar sejarahnya pada keper-
cayaan Hippocrates dalam empat humor kardinal) merupakan
contoh dari konsep ini. Individu pada beberapa budaya mung-
kin memandang bahwa sakit merupakan suatu hukuman untuk
dosa-dosct, dan beberapa budaya membedakan sebab sakit na-
tural dan supernatural. Pengelompokan ini sering mempunyai
arti pada tipe penyembuh yang menasehati pengobalen. Misal-
nya, penderita kadang-kadang datang ke dokter untuk menghi-
langkan gejala-gejala sementara pada saat yang sama meminta
nasehat penyembuh (dukun) rakyat untuk mengetahui penye-
bab spiritual atau supernatural. Dokter harus menjadi terbiasa
d"ngan kepercayaan umunr yang dipertahankan dalarn kelom-
p..'r budaya bahwa ia berperan dan harus meminta keterangan
tanpa pertimbangan tentang penderita atau pemikiran orang
tua berkenaan dengan penyebab sakit. Jika orang tua menceri-
takan kepercayaan yang tidak sesuai dengan model penyele-
saian kedokteran hayati tetapi kepercayaan tersebut tidak akan
memberi pengaruh merugikan pada penyembuhan penyakit,
paling baik untuk tidak mernbantahnya tetapi diberi tambahan
penjelasan kedokteran hayati. Upaya untuk mengubah keper'-
cayaan yang telah dipegang lama dalarn kunjungan klinik
singkat kemungkinan akan gagal.
Banyak budaya juga mempunyai aturan yang ketat menge-
nai tingkah laku selama saat-saat ketika tubuh diduga rentan
terhadap penyakit. Misalnya, banyak kelompok suku bangsa
percaya bahwa masa postpartum merupakan waktu kritis, neo-
natus maupun ibu ada dalarn risiko sakit. Ibu dan bayi sering
ditempatkan di rumah dalam isolasi selama masa rvaktu ter-
tentu dan muugkin mengalami restriksi diet khusus, seperti
d"ldm budaya Haiti tradisional dan Meksiko (misalnya /a
cuarentena dttn la dieta di Meksiko). Saat lain yang diduga
menambah ke-rentanan pada banyak budaya adalah rnasa men-
struasi. Janji untuk perawatan anak sehat selama rnasa ini
mungkin dihindari karena takut ibu pergi keluar rumah.
PENYAKIT RAKYAT DAN PENYEMBUH (DUKUN) RAKYAT.
Penyakit rakyat adalah kejadian penyakit yang dijelaskan seca-
ra budaya yang mungkin terkait atau tidak terkait dengan
kelompok diagnostik kedokteran hayati. Dengan demikian pe-
nyakit rakyat Meksiko caida de mollera atau "fontanella ce-
kurrg" rnungkin menggambarkan dehidrasi: Mal de ojo (dr
21
Amerika Latin), malocchio (di Itali) dan kepercayaan "mara
jahat" di (Eropa dan Timur Tengah) tidak cocok dimasukkan
ke dalam golongan penyakit kedokteran. Ini diduga disebab-
kan oleh mantera ydng ditempatkan pada anak oleh seseorang
yang secara rahasia mendambakannya. Orang dewasa yang
menunjukkan perhatian yang berlebihan atau menatap lang-
sung secara tajam pada anak dapat diduga oleh orang tuanya
sedang memasukkan mantera. Pada budaya Puerto Riko me-
ngucapkan kata "Dios le (la) bendiga" ("Tuhan memberkz..-
nya") akan menghilangkan kekhawatiran kedengkian. Walau-
pun orang tua mungkin membawa anaknya untuk perawatan
medik, mereka sering tidak mengungkapkan pikirannya ten-
tang penyakit rakyat pada dokter, dan dapat berakibat sedere-
tan salah pengertian. Penilaian tingkat penyesuaian dini dapat
memberi pengertian yang dalam pada orang tua yang percaya
pada penyakit rakyat; pegangan lain mungkin peragaan benda-
benda pelindung, seperti jimat dan jampi, dilekatkan pada
pakaian bayi atau dikalungkan. Jika dokter kuatir terhadap je-
jas yang disebabkan oleh kalung atau gelang tangan pada bayi,
ia harus menganjurkan bahwa benda tersebut lebih aman di-
lekatkan di pakaian dalam, bukannya dibuang.
Jika dokter mendiagnosis "tidak ada yang salah" atau pe-
nyakit sen.rbuh dengan sendirinya yang tidak memerlukan pe-
ngobatan, kemungkinan penderita mencari perawatan lebih
lanjut pada Penltsm6r, ralcyat (dukun)-penyembuh yang diku-
kuhkan budaya yang mengobati penyakit. Contoh penyembuh
rakyat adalah curanderos Meksiko, dokter-dokter kerurun.. .
Afrika-Amerika, ahli tanaman obat (herbalis) Asia Tenggara
dan Cina, espiritistas dan santiguadoras Puerto Riko, dan pe-
nyanyi Navajo. Beberapa penderita mungkin datang untuk
perawatan metlik dan pada saat yang sama melnanlaatkan pe-
layanan penyembuh rakyat. Selama penyembuh tidak mem-
berikan terapi yang membahayakan atau berlawanan dengan
manajemen kedokteran, cara-cara ini jangan dirernehkan.
Kebanyakan obat-obat rakyat tidak berbahaya. Jika terapi
kedokteran hayati diperlukan, dokter anak harus mencoba rne-
nambahnya pada praktek-praktek budaya. Ini akan mencmpat-
kan pengobatan kedokteran hayati dalarn lingkungan budaya
dan gaya hidup penderita dan keluarga serta dapat mernbantu
mernperbaiki kesetiaan pada terapi. Tunjukkan juga pacla ke-
luarga bahwa dokter menghormati keyakinannya. Jika ada
obat-obat rakyat yang diketahui berbahaya, dokter harus me-
larang penggunaannya. Seringkali nungkin dan diperlukan
mengganti terapi rakyat yang membahayakan dengan praktek
lain yang sesuai dengarr sistem budaya penderita. Praktek ra^
yat yang lain menimbulkan kekhawatiran kar-ena praktek terse-
but menimbulkan ekhimosis dan parut vang dapat dirancukan
dengan tanda-tanda kejam pada anak, rnisalnya kerikan (coin-
ing) yeitu mengerik kulit berminyak dengan sisi koin atau sen-
dok, kop (cupping) yaitu menempatkan cangkir panas te-
lungkup pada kulit, dan moxabustion, menyentuh kulit dengan
tanamen obat atau dupa menyala.
INTERAKSI D0KTER-PENDERITA. Berbagai gaya inreraktif
dapat menyebabkan salah paham silang-budaya. Misalnya, ba-
nyak orang memperagakan gaya yang berbeda ketika berinter-
aksi dengan orang asing, orang yang lebih tua, dan mereka
yang dengan pendidikan atau kelas sosial yang lebih tirrggi.
Hal ini sering ditenrukan dalarn tradisi Puerto Riko (yang dise-
but respeto), .A.sia, dan Amerika Asli. juga yang lain. Bagian
 22 BAGIANI
dari gaya perilaku ini termasuk diam dalam menanyakan
pertanyaan-pertanyaan figur penguasa. Kelompok budaya lain
menunjukkan gaya pertanyaan ingin tahu dan lebih secara ter-
buka yang dapat disalah artikan sebagai sifat tidak ramah. Di
beberapa budaya membiarkan kontak mata dengan penderita
dianggap menunjukkan suka dan mengerti, sedang pada buda-
ya lain kontak mata dapat dipandang sebagai menantang atau
agresif (terutama dari lawan jenis). Kontak fisik dapat juga di-
artikan sebagai menunjukkan suka oleh beberapa kelompok
dan sebagai perilaku kurang sopan secara budaya oleh,yang
lain.
Beberapa budaya juga mempunyai definisi ketat mengenai
topik pembicaraan yang sesuai dengan anggota lawan jenis
(misalnya budaya Cina tradisional, Italia, Meksiko-Amerikan
dan Puerto Riko). Misalnya ibu yang mencemaskan perawatan
kulit muka neonatus laki-lakinya atau perilaku onani pada
anak puteri prasekolahnya, atau remaja yang datang dengan
cairan penis (discharge) atau vagina, atau untuk keluarga be-
rencana, mungkin pada pemeriksaan dokter lawan jenis, tidak
menunjukkan alasan yang sesungguhnya untuk kunjungannya.
Jika ada kekhawatiran ini, dokter dapat mendatangkan bantuan
pekerja perawatan dan kesehatan lawan jenisnya dan mencoba
melibatkan orang tua dalam pengambilan anamnesis dan ren-
cana pengobatan.
Klinisi yang bekerja di dalam kelompok multibudaya se-
ring mendapatkan dirinya berada dalam situasi tidak cukup
lancar berkomunikasi dengan penderita atau orang tuanya
dengan bahasa asli dokter tersebut. Walaupun pasien fasih
sebagian bahasa asli dokter tersebut, penderita mungkin ingin
menguraikan masalah yang penting berkenaan dengan kese-
hatan dan sakit menggunakan bahasa aslinya. Dokter yang be-
rupaya belajar bahasa penderitanya akan makin diterima, tetapi
komunikasi yang efektif mungkin memerlukan penerjemah.
Penerjemah profesional harus lancar dalam kedua bahasa,
mempunyai pengetahuan dasar istilah kedokteran, dan sangat
paham gaya interaktif dan aturan-aturan komunikasi dalam ke-
lompok budaya. Bila penerjemah profesional ridak ada, coba-
lah mernilih penerjemah yang sama dengan populasi penderita
tanpa memandang kelas sosial, daerah asal, dan latar belakang
budaya dan meminta menerjemahkan semuanya secara har-
iiah.
KEPATUHAN' Pengakuan kepercayaan kesehatan yang dite-
ngahi budaya dan perilaku serta penyatuannya ke dalam ren-
cana perawatan medik, bila tepat, dapat memperbaiki kepatu-
han. Banyak kelompok budaya memandang warna dan angka
tertentu mempunyai arti magis atau religius; pemberian obat-
obatan pada rencana yang menyatukan arti ini dapat juga
memperbaiki kepatuhan. Misalnya, pada tradisi budaya Gipsy
warna merah dan angka 3 dianggap menguntungkan. Meresep-
kan antibiotik warna merah muda tiga kali sehari unruk otitis
media (bukannya antibiotik putih empat kali sehari) meman-
faatkan kepercayaan budaya tradisional untuk menambah pe-
nerimaan terapi medik. Kepatuhan dapat juga dinaikkan
dengan pemberian obat-obatan dengan makanan yang sesuai
budaya atau menggabungkan obat-obatan rakyat yang tidak
berbahaya ke dalam rencana pengobatan kedokteran. Misal-
kan, memberitahu seorang ibu Puerto Riko untuk memijat pe-
rut bayinya selama kejadian gastroentitis virus tidak akan
membahayakan dan akan memungkinkan ibu tetap memijat
E BidangPediatri
(rnasase) secara aktif penyakit anaknya dengan cara yang da-
pal diterima budaya.
Buchwald D, Panwala S, Hooton TM: Use of traditional health practices by
Southeast Asian refugees in a pnmary care clinic. West J Med 156:507.
1992.
Harkness S: The infant's niche in rural Kenya and metropolitan
America. In: Adler LL (ed): Cross Cultural Research at Issue. New york,
Academic Press, 1982, p.47
Harwood A (ed): Ethnicity and Medical Care, Cambridge, Harvard
University Press, 1981.
Harwood R: The influence of culturally derived values on Anglo and puerto
Rican mothers' perieption of attachment behavior. Child Dev 63:g22, 1992.
Kleinman A, Eisenberg L, Good B: Culture, illness and care.
Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann Intem
Med 88:251,1978.
Pachter LM: Culture and clinical care: Folk illness beliefs and behaviors and
their implications for health care delivery. JAMA2'j1:690, 1994.
Pachter LM, Weller SC: Acculturation and compliance with medical therapy.
J Dev Behav Pediarr l4:163, 1993.
Snow L: Walkin' Over Medicine: Traditional Health practices in African,
American Life. Boulder CO: Westview Press, 1993.
Trotter RT II: The cultural parameters of lead poisoning: Amedical anthrpolo-
gist's view of intervention in enviromental lead exposure. Environ Health
Perspect 89:79, 1990.
Trotter RT II: Folk medicine in the Southwest: Myths and medical facts. post_
grad Med 78:167. 1985.
E Bee5
Ilmu Kesehatan Anak
Pencegahan
Lucy M. Osborn
Beberapa kondisi yang mempengaruhi kesehatan, seperti
kedamaian, perlindungan,.pendidikan, pangan, penghasilan,
ekosistem yang stabil, sumber dayayang tersedia, keadilan so-
sial dan kesamarataan, belum sepenuhnya diterima dalam pe-
ranannya mempengaruhi sistem perawatan kesehatan. Di ne_
gara yang sedang berkembang, air terkontaminasi dan tidak
adanya sistem pembuangan sampah, malnutrisi, overpopulasi,
dan perumahdn yang buruk adalah ancaman-ancaman utama
bagi kesehatan. Di negara maju, sesperti Amerika Serikat, ma_
salah kesehatan yang utama berhubungan dengan cara hidup,
seperti kecblakaan, alkohol, penyalahgunaan obat, penggunaan
tembakau, dan kekerasan, atau keracunan karena polusi ling-
kungan. Kemiskinan merupakan ancaman terhadap kesehatan
di semua lingkungan masyarakat.
Di Amerika Serikat, perbaikan kesehatan anak yang me_
nonjol dimulai sejak abad ke-20. perubahan sosial dan ekono_
mi, kemajuan pengobatan dan ilmu bedah, dan implementasi
pemeriksaan kesehatan masyarakat (termasuk ilmu kesehatan
anak pencegahan) menyebabkan penurunan kematian (mortali_
tas) dan ketidaksehatan (morbiditas) secara drastis. Ilmu kese_
hatan anak pencegahan merupakan usaha dokter, khususnya
dokter anak, untuk menitikberatkan pada mencegah daripada
 5 I IImu Kesehatan Anak Pencegahan
mengobati penyakit dan cacat pada anak-anak melalui pening-
katan kesehatan dan kegiatan-kegiatan pencegahan.
Seperti kematian karena penyakit menular yang dikontrol
melalui sanitasi yang baik, pemeriksaan kesehatan masyarakat
yang efektif dan imunisasi, konsep peningkatan kesehatan te-
lah meluas hingga meliputi kondisi emosional dan mental
yang sehat bagi anak-anak dan keluarga. Masalah,masalah
emosional dan tingkah laku diantara anak-anak sangat umum
dengan prevalensi gangguan yang terdiagnosis kira-kira 1 dari
5. Jika definisi dari "masalah tingkah laku" berarti tingkah
laku yang tidak diinginkan yang mempengaruhi hubungan
anak dan orang tua atau yang mengganggu hubungan anak
dengan teman sebaya, maka berarti seluruh keluarga akan ter-
pengaruh.
Perawatan kesehatan anak preventif merupakan suatu tin-
dakan yang berkelanjutan yang meliputi pencegahan primer,
sekunder, dan tersier. Pemeriksaan preventif primer ditujukan
untuk mencegah gangguan kesehatan sebelum muncul, sering
kali dengan penekanan pada mereka yang berrisiko tinggi un-
tuk terkena penyakit. Sebagai contohnya adalah khlorinasi dan
fluoridasi air, imunisasi tetanus, dan penyuluhan terhadap
orang tua balita tentang menjauhkan racun dan obat-obatan se-
hingga tidak terjangkau oleh balita. Pemeriksaan primer biasa-
nya lebih berhasil jika pemeriksaan didasarkan pada pema-
haman tentang etiologi, patogenesis, dan sifat alami penyakit.
Pemeriksaan preventif sekunder adalah keadaan di mana kon-
disi atau pertanda telah teridentifikasi sejak awal dan dilaku-
kan perawatan efektif untuk memulihkan kondisi sebelum
berkembang atau untuk menghilangkan pertanda. Sebagai con-
tohnya adalah program skrining untuk kadar timah darah dan
skoliosis masa remaja. Pencegahan tersier bertujuan untuk
memperbaiki atau menghilangkan ketidakmampuan karena
suatu penyakit. Sebagai.contohnya adalah fisioterapi dada un-
tuk anak yang menderita kistik fibrosis. Campur tangan pre-
ventif ini dapat dilakukan pada anak-anak sebagai individu,
keluarga atau ma-syarakat. Manfaat dari pencegahan adalah
penurunan risiko yang mencegah orang yang berada pada
risiko rendah atau sedang menjadi berrisiko tinggi. Dokter
anak dapat memerankan bagian integral dalam melindungi ke-
sehatan anak pada tiga tingkat di atas: (1) sebagai penyeleng-
gara langsung dari jasa pencegahan klinis; (2) sebagai ko-
ordinator jasa; (3) sebagai pemimpin program untuk masya-
rakat; (4) sebagai penganjur bagi kesehatan anak. Agar dapat
menjalankan peranan-peranan di atas dengan baik, dokter ha-
rus berpengetahuan dasar tentang prinsip-prinsip pencegahan,
pamahaman tentang epidemiologi, dan menghargai proses
perencanaan program dan pentingnya penyuluhan anak yang
efektif.
PRINSIP.PRINSIP PENCEGAHAN
Program-progam pencegahan yang efektif biasanya tergan-
tung pada pemahaman tentang epidemiologi suatu penyakit
dan faktor-faktor medis dan sosial yang berkaitan dengan
penyakit tersebut. Baru-baru ini Last mendefinisikan epide-
miologi sebagai ".... ilmu yang mempelajari penyebaran dan
hal-hal yang esensial pada tahap-tahap dan kejadian-kejadian
yang berhubungan dengan kesehatan pada populasi tertentu
23
dan penerapan dari ilmu tersebut untuk mengontrol masalah-
masalah kesehatan". Pengertian penyebaran penyakit mengacu
pada hubungan antar waktu, tempat, dan manusia dengan
masalah-masalah kesehatan pada suatu populasi. Hal-hal yang
esensial dari suatu penyakit adalah etiologi dan faktor-faktor
yang mempengaruhi risiko terkena penyakit. Rangkaian epide-
miologis, metode-metode ilmiah untuk memastikan penyebar,
an dan hal-hal yang esensial dari suatu penyakit, meliputi: (1)
observasi penyakit dan rangkaian penyakit; (2) perhitungan
kasus atau kejadian; (3) penghubungan observasi dengan po-
pulasi yang benisiko; (4) membuat perbandingan; (5) me-
ngembangkan hipotesis yang berkaitan dengan hubungan
penyakit dan faktor-fakror penyebab; (6) menguji hipotesis;
(7) membuat kesimpulan ilmiah; (8) mengarahkan penelitian-
penelitian eksperimental; dan (9) intervensi dan evaluasi.
Semua dokter akhirnya menerapkan rangkaian epidemio-
logis di atas pada praktek mereka. Karena dokter yang cerdas
merupakan pengamat yang baik, tanpa pelatihan tambahan"
mereka menerapkan langkah pertama dari rangkaian epide-
miologis. Mereka secara cepat dapat melihat bahwa penderita
yang mereka rawat mempunyai masalah kesehatan tertentu.
Hal ini akan dihubungkan dengan etnik dan distribusi demo,
grafi orang tua mereka dan kondisi hidupnya. Langkah kedua
rangkaian epidemiologis berarti menetukan kejadian dan pre-
valensi suatu penyakit (lihat Bab 2). Angka insidens adalah
jumlah individu yang terkena penyakit atau mempunyai faktor
atau kondisi dalam populasi yang berrisiko tiap satuan waktu.
Sebagai contoh dari angka insidens adalah jumlah anak yang
mendapat semua jenis vaksinasi tiap satu tahw. Angka pre-
valensi adalah jumlah individu yang terkena penyakit atau
mempunyai kondisi atau faktor dibandingkan dengan jumlah
total individu dalam satu kelompok. Pada kasus imunisasi,
contoh dari angka prevalensi adalah jumlah anak berusia 2 ta-
hun yang telah diimunisasi lengkap. Langkah selanjutnya (3)
menghubungkan penderita dengan populasi yang berrisiko,
atau penemuan kasus. Berdasarkan pengalaman, dokter dapat
memahami karakteristik populasi yang mereka layani. Dengan
menggunakan contoh skrining timah hitam, jika'setiap kali
jumlah skrin timah hitam positif benar dalam prakteknya ren-
dah, karenanya klinisi akan menginterpretasikan hasil skrin
positif tersebut pada orang tua-dengan memberi keyakinan dan
mengatakan bahwa uji mungkin positif-palsu sementara tetap
menyarankan untuk mengikuti uji-uji pemantauan yang tepat.
Sebaliknya, jika prevalensi kadar timah hitam yang tinggi
naik, klinisi dapat menunjukkan pada orang tua bahwa mela-
kukan uji ulang pada anak merupakan masalah yang sangat.
mendesak. Langkah keempat adalah membuat perbandingan,
seperti menentukan apakah frekuensi kadar timah hitam yang
meningkat dalam suatu komunitas lebih tinggi daripada rata-
rata. Langkah selanjutnya, mengembangkan hipotesis berda-
sarkan faktor-faktor penyebab dan menguji hipotesis. Sebagai
contohnya adalah mempertanyakan penderita yang terlambat
'
mendapatkan imunisasi. Jika kebanyakan jawaban adalah bah-
wa dokter-dokter tidak dapat memenuhi permintaan penyunti-
kan, maka dokter dalam perannya sebagai pengembang pro-
gram masyarakat harus bekerja sama dengan departemen
kesehatan daerah untuk menjadikan semua praktek dokter se_
bagai klinik imunisasi daerah. Keefektifan tindakan tersebur
dapat dilakukan dengan mengadakan penelitian pemantauan
 24 BAGIANI . BidangPediatri

d
€:
rl \ ;u
\ N $
t-.
to+ \ 5 9) u $ \ \ $ \
t
rJ \ t\ u s \ Lb \
I ii:i:j

\ 't* .V 5 \ .,'> 5
l

\
oot \ \ \ s \ a:4
5
\o{ : *. \ \ \ \ N ls
il ,:ll

qr; 'E \ u $ ,y $ } $ +,h It

.d. t \ ) Ii .\ \ + irliS :* '> >

o{ :i h s s ;E l:: x N

6ll \ E L hi I N N \ \
q! ! ii} ]
D u 'ri:l
h ..]
x \
ilt;
roi } {
r! t) u i\

ori $ .\ \ \ \
i.c
] N
:!: I
5 "\
\ \ }
;
H \ \ \ \ \
Li:;

\ ,l fi.> IN .i
\ \ \ ;-

!l >l .\ rL,li \ \ ;:
t::1

.t7
tt;t
\ rrtt H iT ni'ti 5 irs: \ \ \
\ N $ .-Y. \ ] \ $ \ tx* ,$
{-
b!
\ \ \ \ \
F
c)
C)
.V 5
b
>
t \ -* :\ \
E
i.,

E lt,,: ::!:::.
D
ll.i ifli I
5
:s ::::= Al::::t:t
:,1:
o. ::=
d .c i;:-jtit,:.
c
F
I v
6 L E
b0
o o li\ i::
(d :l i;,
d) I
C
(
tr
! :d
:::11
a:a::::,::,.) .: *{
M
L ! o
0. c ::::= (€
.bt c I .c <d
c bl I
d -v ,:atla) rc G ji i.lirli
,:.U
' t
d
.tr
F
C)
I ::F ;,04 d *rg (d
= tr rirE
5
d bl
i
i.:-
ltii
:j, J<
r! d
*o
O (!
tr
tr 6t
d o
-:F
S;f
:L
d cd
o
E
ii' ,,P b,
tr
, i(J
L ii,:@ =hI o dl o
to
tr t!d o E o
(d o 'o ll D v 6= o r.S
ra)
:tl (n tr
BI
6t ;:
*( is
JZ
tl=
-c
s Eo
(G aa
Fl >' .d (A
.19-
kl
o ol -g
5 ii!9
&o
I E
trl 5 d o IL.Q
a (: *t o -v s bI v) a
bl I'kd
o
(d
i Eh o hJ
d L{"
(d
o ud
V rd ri a
I

^uo t= J F
0 0 ':'{
2 q
F c0 A
 2t
5 n llmu Kesehatan Anak Pencegahan

iE
IE
3-d
a-:
:3
iT
Es
&s
.s*
'Fa
dbl
B:
Bd
t*
*-d
:+
-!s

€\
<-:
;t:

E-i
:x
bs
c$

!s
:.1
q\
**E
*:
Rt
s+'
\*
:ri
p*
{l:
CQ

3!.

:\\
o'c
*:
\M
uc_
\}
:!
.!*

\bo
b!
-:€
a.:!\
P\ s
-E-i+
sp$
:=Fs
d R+
r*!
s*
c;-
t
SQE
r: o

*.s
.is I A

u
as.l!-<
--$ A
:-ts.sx
S !-x
ip3
c!::-:
?1
* \q
 26 BAGIAN I I
sederhana tentang angka imunisasi di masyarakat dan di prak-
tek dokter. Fase terakhir dari rangkaian epidemiologis, inter-
vensi dan evaluasi, harus lebih ditekankan, karena seluruh
perawatan harus efisien dan dapat dilaksanakan. Jasa-jasa
pencegahan akan dinilai dalam hal kemanjurannya, efektivi-
tasnya, dan efisiensinya. Meskipun para peneliti cenderung un-
tuk menyampaikan isu-isu ini dan menggunakan konsep-
konsep ini, setiap dokter harus mempertimbangkan aktivitas
mereka berdasarkan keefektifannya, memandang setiap tinda-
kan pencegahan sebagai suatu "eksperimen pencegahan". Para
dokter harus mempertimbangkan dengan seksama apa saja
yang harus disiapkan dalam setiap tindakan pencegahan, ba-
gaimana agar dapat mencapai tujuan, dan apa hasil yang harus
diperiksa agar mereka mengetahui apakah mereka telah men-
capai tu.juan.
SKRINING
Skrining adalah bagian dari proses penghitungan. Agar
dokter mengetahui apakah penderita berrisiko terhadap suatu
penyakit, mereka harus melakukan skrining terhadap populasi
yang mereka tangani. Tujuan skrining pada kondisi yang dapat
dicegah adalah untuk mendeteksi individu-individu yang de-
ngan penyakit pada tahap awal, ringan, dan tidak bergejala.
. Agar proses skrining bermanfaat, penyakit tersebut harus me-
rupakan penyakit yang umum pada populasi yang diskrining,
mortalrtas dan morbiditas tinggi pada kelompok yang tidak
mendapat perawatan, dan idealnya skrining dilakukan dalam
rangka program perawatan medis di mana perawatan yang ber-
sangkutan diperlukan. Agar syarat-syarat ini terpenuhi, penya-
kit tersebut harus mempunyai tahap preklinik dan harus dapat
dideteksi melalui penggunaan uji yang akurat, harus juga ada
perawatan yang efektif dipandang dari segi biaya yang dapat
diterima dan memberikan hasil yang lebih baik apabila digu-
nakan pada fase preklinik daripada terapi yang diberikan sete-
lah gejala-gejala berkembang. Kesulitan yang timbul pada saat
menerapkan rekomendasi untuk skrining untuk skala nasional.
sering kali karena kenyataannya prinsip-prinsip ini diabaikan.
Sebagai contoh adalah tidak adanya skrining menyeluruh un-
tuk kadar timah darah. Jika prevalensi kenaikan kadar.timah
hitam rendah pada populasi tertentu, atau jika tidak ada inter-
vensi atau perlakuan yang dapat diterima, dokter tidak mung-
kin menerapkan prosedur yang direkomendasikan. Lihat Bab
J.J.
Skrining biasanya berdasarkan populasi dan berusaha un-
tuk mendiagnosis kondisi pada sekelompok orang yang pada
dasarnya sehat. Aktivitas yang dilaksanakan dalam tempat
praktek lebih layak disebut penemuan kasus; dokter dapat me-
ngumpulkan informasi lain yang dapat meningkatkan efisiensi
prosedur skrining. Pemahaman akan konsep penting sensivitas
dan spesifitas akan sukar apabila perbedaan antara skrining
dan penemuan kasus tidak dipahami. Pemahaman tentang sen-
sivitas dan spesifitas sangat penting untuk menentukan uji
ya,tg tepat untuk program skrining, namun sensivitas dan spe-
sifitas tidak begitu penting dalam interpretasi klinis dari hasil.
Interpretasi hasil yang akurat tergantung pada hasil dari sitat-
sifat uji ini, yaitu: nilai prediksi positif dan negatifnya (Lihat
Bab 2).
BidangPediatri
Sensitivitas merupakan proporsi dari individu-individu
yang menderita suatu penyakit yang terdeteksi oleh suatu uji;
spesifitas adalah proporsi dari individu-individu tanpa penya-
kit yang dapat dikategorikan dengan benar oleh suatu uji. Nilai
prediksi positif adalah proporsi penderita dengan hasil uji po-
sitif yang mengidap penyakit, sedang nilai prediksi negatif
adalah proporsi penderita dengan hasil uji negarif yang tidak
mengidap penyakit. Nilai prediksi tergantung pada karakteris-
tik uji maupun pada prevalensi penyakit dalam populasi. Jika
ujinya sangat sensitif, nilai prediksi negatif akan baik, mi-
salnya semakin baik suatu uji, hasil negatif semakin dapat le-
bih dipercaya. Tes yang sangat spesifik berarti individu de-
ngan uji positif hampir pasti mengidap penyakit. pada kondisi
di mana penyakit hanya diderita sedikit orang, faktor utama
yang berhubungan dengan nilai uji prediksi positif adalah pre-
valensi penyakit pada populasi. Dengan kata lain, meskipun
ujinya sangat spesifik, hasilnya hampir dapat dipastikan positif
palsu, .bukan merupakan petunjuk bahwa individu tersebut
mengidap penyakit tersebut (Lihat Gb.2-5). Efisiensi proses
ini meningkat dengan ketajaman klinis dokter saat dia melak-
sanakan proses penemuan kasus. Ketika dokter menggunakan
informasi lain untuk membuat keputusan apa yang ditunjuk-
kan oleh uji, mereka sebenarnya sedang berusaha memperoleh
populasi dengan prevalensi penyakit tersebut yang lebih
tinggi, sehingga meningkatkan nilai prediksi positif. Dokter
dapat memperbaiki kualitas dan menurunkan biaya jasa pence-
gahan klinis dengan melakukan pertimbangan dalam proses
skrining.
KLINISI SEBAGAI PENYELENGGARA
DAN KOORDINATOR JASA PENCEGAHAN
Dokter'anak menghabiskan 25-40Vo waktunya untuk me-
nyelenggarakan jasa pencegahan klinis. Meskipun banyak
dokter berpendapal bahwa perawatan anak sehat telah terbukti
tidak efektif, namun banyak bukti menunjukkan bahwa de-
ngan program yang dirancang dengan baik, perbaikan kese-
hatan dapat terwujud. Penerapan tindakan pencegahan yang
bijaksana merupakan suatu masalah yang kompleks, selain
perawatan kesehatannya juga harus mempertimbangkan dalam
kaitan apa suatu perawatan diberikan. Perawatan pribadi
(seperti perawatan anak sehat atau pengawasan kesehatan
anak) yang diselenggarakan dalam situasi resmi merupakan
salah satu cara mengadakan usaha pencegahan. Karena 80Vo
anak di Amerika Serikat mendapat perawatan medis dari prak-
tek swasta atau organisasi perawatan kesehatan, maka pada
populasi ini, jasa pencegahan dapat dilakukan di tempat-
tempat tersebut.
Salah satu masalah yang dihadapi penyelenggara jasa
pencegahan adalah format yang digunakan pada saat memberi-
kan 'Jasa kesehatan". Format yang digunakan tidak sama de-
ngan format tradisional yang digunakan pada tipe pertemuan
medis yang lain. Pencegahan harus dianggap sebagai proses
yang konstan dan terus-menerus bukan merupakan proses
yang terputus-putus. Maka, kunjungan pencegahan harus
digambarkan dari sudut pandang kunjungan individual dan da-
lam kaitannya dengan perawatan terus-menerus, melalui pe-
ningkatan kesehatan dalam keluarga dan masayarakat. Kun-
 5 I llmu Kesehatan Anak Pencegahan
jungan pencegahan kesehatan mempunyai tiga komponen
yang terpisah secara sistematis: (1) skining; (2) peningkatan
kesehatan dan pencegahan penyakit; dan (3) penatalaksanaan
dan pemantauan penderita (Tabel 5-1).
Skrining telah diuraikan secara detil di awal artikel. Pada
kunjungan ke anak sehat, aktivitas rutin yang termasuk dalam
prosedur skrining meliputi data riwayat, pemeriksaan fisik ter-
masuk uji penglihatan dan pendengaran, observasi penderita
dan orang tuanya, dan uji laboratorium (Lihat Tabel 5-1).
Adanya pertanyaan skrining yang dapat diisi oleh orang tua
sambil menunggu di ruang tunggu juga berguna. Tujuan skrin-
ing adalah untuk menentukan populasi yang memerlukan eva-
luasi lebih lanjut. Jika pada riwayatnya atau hasil uji menun-
jukkan adanya masalah yang memerlukan campur tangan,
dokter harus melanjutkan melalui proses logika untuk mem-
buat keputusan: Apakah skrin positif merupakan pengukur
risiko yang benar? Apakah ancaman terhadap kesehatan yang
ada sangat penting dan harus ditangani segera? Apakah diper-
lukan evaluasi lebih lanjut untuk memastikan masalah terse-
but? Haruskah skrining positif dicatat dan ditindaklanjuti pada
kunjungan berikutnya? Dapatkan dilakukan intervensi seder-
hana pada kunjungan ini? Salah satu contoh dari masalah pen-
ting adalah kesimpulan berdasarkan riwayatnya bahwa seorang
anak berada pada risiko tinggi untuk disiksa. Jika ancaman sa-
ngat mendesak, kunjungan peningkatan kesehatan harus diin-
terupsi dan "diubah" menjadi perawatan akut atau kunjungan
intervensi. Salah satu contoh skrining positif yang harus di-
catat dan ditindaklanjuti pada kunjungan berikutnya adalah
adanya lengkungan spinal kecil yang ditemukan pada balita.
Respon positif oleh remaja pada pertanyaan-pertanyaan yang
berkaitan dengan penggunaan obat-obatan mungkin mengha-
ruskan adaJrya evaluasi lebih lanjut dan penyerahan terhadap
pihak yang lebih berkaitan, sedangkan penemuan adanya
tanda-tanda infeksi telinga dapat dirawat selama kunjungan.
Pada tiap-tiap kasus ini, peningkatan kesehatan tidak boleh di-
lupakan. Jika suatu kunjungan dimaksudkan untuk mengatasi
masalah khusus, sedang proses peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit untuk sementara dihentikan, maka waktu
kunjungan anak sehat harus dijadwalkan kembali.
Peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit bertujuan
untuk mendapatkan ketentuan-ketentuan atau
penyebab-
penyebab kesehatan dan penyakit. Meskipun sebagai pemberi
perawatan, dokter hanya sedikit berpengaruh terhadap ling-
kungan tempat tinggal anak atau organisasi perawatan kese-
hatan, namun di lingkungan resmi, mereka dapat secara efektif
melontarkan isu yang berhubungan dengan biologi manusia
dan gaya hidup. Pencegahan penyakit yang diperkenalkan
melalui pendekatan biologis, disempurnakan melalui pene-
'muan
kasus dan perawatan seperti pemberian imunisasi. De-
ngan dasar biologi, efisiensi dan efektivitas pencegahan
penyakit lebih mudah untuk diukur.
Masyarakat sehat mendefinisikan peningkatan kesehatan
sebagai "Perkembangan ukuran komunitas dan individu yang
dapat membantu [masyarakat] untuk mengembangkan gaya
hidup yang dapat memantapkan dan meningkatkan keadaan
sehat". Karena peningkatan kesehatan melibatkan gaya hidup,
peningkatan kesehatan sebenarnya selalu berhubungan dengan
tingkah laku. Karena hasil dari perobahan gaya hidup sering
kali tidak dapat segera dilihat, maka efektiviras program
27
peningkatan kesehatan lebih sukar untuk diukur. Namun hasil
penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa strategi pening-
katan kesehatan dengan melibatkan penderita yang memperli-
hatkan perubahan sifat yang penting dapat berhasil,
Aktivitas-aktivitas peningkatan kesehatan harus ditentukan
berdasarkan kebutuhan anak dan keluarganya dan mempertim-
bangkah komunitasnya sebagai keseluruhan. penyuluhan me-
ngenai menjadi orang tua yang baik dan kesehatan fisik
merupakan peningkatan kesehatan. Karena bagaimanapun
akar dari penyakit merupakan sesuatu yang multifaktor, untuk
peningkatan kesehatan mungkin diperlukan teknik-teknik yang
lebih canggih. Resep dan pemberian nasihat yang biasa dan
sederhana tidak dapat secara nyata mengubah faktor-faktor
yang mempengaruhi kesehatan. Para dokter harus memberikan
perhatian lebih terhadap faktor-faktor tersebut. perhatian yang
diberikan dengan paling efektifdi ruang praktek. Faktor_faktor
tersebut adalah; (t) pembentukan gabungan terapeutik dan
memastikan perawatan anak yang menyeluruh; (2) merawat
kesehatan fisik anak melalui penemuan kasus, diagnosis dan
penatalaksanaan penyakit kronik dan akur. penyediaan imuni-
sasi, dan penyuluhan gaya hidup; (3) peningkatan keamanan
dalam rumah dan masyarakat; dan (4) mendukung keluarga
dalam perannya sebagai orang tua. Tiap aktivitas ini bersifat
kompleks. Tabel 5-1 mengurutkan kesempatan yang direko-
mendasikan dalam intervensi preventif dan peningkatan kese-
hatan selama kunjungan ke tempat praktek.
Penatalaksanaan penderita dan tindak lanjutnya merupakan
porsi kunjungan dimana perawatan dikoordinasikan. Jika tidak
ada problem yang terdeteksi selama prosedur skrining, klini,si
dapat melanjutkan penyuluhan peningkatan kesehatan. Mei_
kipun demikian, seringkali dibutuhkan intervensi kompleks
atau membuang-buang waktu. Inilah yang kemudian diasumsi_
kan penyelenggara dalam peran sebagai koordinatorjasa, baik
menjadwal kembali kunjungan balik penderita dan menye_
diakan perawatan yang perlu atau merujuk penderita ke sum_
ber yang tep3t. Pengetahuan mendalam tentang kebutuhan pe-
rawatan kesehatan penderita, termasuk asuransi dan status fi-
nansial; pemahaman atas halangan fisik, emosi, dan organisasi
untuk mencapai tujuan perawatan penderita; dan sumber-sum-
ber masayarakat yan! tersedia secara menyeluruh (seperti juga
kehandalan program) dibutuhkan para klinisi untuk me-
menuhi peran esensial ini dengan sukses.
DOKTER SEBAGAI PENGEMBANG DAN PENGANJUR
PROGRAM KEBUTUHAN KESEHATAN ANAK.ANAK
Cara-cara untuk mencegah penyakit di tingkat masyarakat
mempunyai efek yang sangat besar pada angka mortalitas dan
morbiditas anak di Amerika Serikat; pembuangan sampah dan
sanitasi air, pengawasan makanan higienis termasuk pasteu_
risasi susu dan ionisasi garam' pengawasan terhadap serangga
pembawa penyakit seperti nyamuk; fluoridasi persediaan air
umum untuk menurunkan karies gigi; pembentukan pusat pe_
ngawasan racun; peraturan tempat duduk di mobil untuk anak_
anak; wadah yang tidak terjangkau anak- anak; bahan tahan
api untuk pakaian anak-anak; jarak yang aman pada jeruji di
tempat tidur bayi; jalur khusus sepeda. Meskipun terdapat ke_
berhasilan penting dalam meningkatkan kesejahteraan anak,
masih tetap ada ketidakmerataan yang cukup mengganggu (Li_
hat Bab 1 dan 42). Indikator kesehatan, seperti angka kematian
28 BAGIANI
bayi dan angka imunisasi, menunjukkan bahwa Amerika Seri-
kat sangat jauh tertinggal dibanding negara maju lainnya da-
lam status kesehatan anak. Banyak faktor sosial dan ling-
kungan yang mempengaruhi anak-anak tidak dapat diubah
hanya dengan intervensi tingkat klinisi. Prasyarat-prasyarat ke-
sehatan itu dapat dicapai hanya melalui program anjuran atau
pengembangan seluruh masyarakat meliputi kedamaian, tem-
pat tinggal, pendidikan, pendapatan, ekosistem yang stabil,
sumber-sumber yang mendukung, keadilan sosial dan keseja-
jaran.
Program komunitas memerlukan pergeseran perspektif dan
penggunaan ketrampilan-ketrampilan analitik yang berbeda
dari yang digunakan langsung terhadap penderita. Program
berskala besar memerlukan perencanaan dan koordinasi yang
lebih baik. Karena pada satu program saja dibutuhkan lebih
banyak waktu, usaha, dan biaya, perencanaan penaksiran ke-
butuhan dan intervensi yang seksama sangatlah penting. Green
dan Kreuter telah mengembangkan suatu metodologi untuk
perencanaan peningkatan kesehatan komunitas yang melibat-
kan evaluasi kebutuhan-kebutuhan kesehatan komunitas, des-
knpsi faktor-faktor tingkah laku dan lingkungan yang mem-
pengaruhi variabel kesehatan yang menentukan dalam penak-
siran kebutuhan, pertimbangan faktor-faktor yang mempenga-
ruhi individu untuk cenderung rentan terhadap penyakit atau
yang dapatlatau yang mendukung terjadinya perubahan gaya
hidup ke arah yang positif, dan implementasi intervensi. Pada
beberapa kasus, intervensi dapat bersifat politis, misalnya
dibutuhkan landasan hukum untuk mengundangkan pemakaian
helm bagi pengendara sepeda. Penulis ini juga menekankan
pentingnya evaluasi program. Untuk para dokter, agar dalam
menganjurkan kesehatan anak dapat efektif, mereka harus
mempunyai akses terhadap data yang berisi data-data yang
mendalam tentang masalah kesehatan yang dihadapi anak-
anak dan mengukur efektivitas program intervensi.
Meskipun pada pemikiran pertama rancangan dan imple-
mentasi dari program komunitas tampaknya sangat luas, seba-
gian besar dokter mempunyai ketrampilan untuk melakukan-
nya dan American Academy of Pediatrics membantu usaha-
usaha tersebut. Satu contoh adalah program CATCH (Commu-
nity Acces to Child Health = Akses Masyarakat bagi Kese-
hatan Anak) yang mendukung usaha-usaha wilayah setempat
untuk meningkatkan akses anak-anak terhadap perawatan.
Pendanaan bagi program masyarakat dapat juga diperoleh le-
wat departemen kesehatan setempat dan biro kesehatan ibu-
anak. Pemerintah daerah dan nasional dapat dengan sangat ce-
pat menetapkan program yang dapat mempengaruhi ke-
tentuan-ketentuan kesehatan. Meskipun demikian, menyusun
dan memperkenalkan program umum untuk kepentingan anak
memerlukan suatu proses pembentukan koalisi yang sempurna
dengan koordinasi penyediaan perawatan kesehatan dan ke-
lompok kepentingan anak. Akar ilmu kesehatan anak sebagai
suatu disiplin, di satu pihak, adalah berhubungan dengan pe-
nyusunan progam-program masyarakat untuk menyampaikan
kebutuhan kesehatan anak yang mendesak dan menganjurkan
implementasi dan pemeliharaan program-program itu. Ada ke-
butuhan terus-menerus pada pemimpin pe-diatri yang akan
mencurahkan waktu dan perhatian pada tindakan pencegahan
sebagai pemberi perawatan dan koordinator dan sebagai pena-
sihat masyarakat bagi anak-anak.
a BidangPediatri
Bright Futures: National Guidelines for Health Supervision of Infants, Chil-
dren, and Adolescent. Arlington, VA, NAtional Center for Education in
Matemal and Child Health, 1994.
Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health: Guidelines
for Health Supervisison II. Elk Grove, IL, American Academy of Pediar
rics,1988.
Green LW, Kreuter MW: Health Promotion Planning: An Educational and
Environmental Approach, 2nd ed. Mountain View, CA, May field Publish-
ing Company. 1991.
Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Dis-
ease Prevention. Washington, DC, US Department of Health, Education,
and Welfare, Publication No. 79-550701,1979.
Last JM (ed): A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University
Press,1983.
Public Health Service: Healthy People: National Health Promotion and Dis-
ease Prevention Objectives for the Year 2000. Washington, DC. US De-
partment of Health and Human Service, Public Health Service, 1990.
DHHS Publication No. (PHS) 90-50212.
Tyler CW, Last JM: Epidemiology. In: Last JM, Wallace RB (eds): Maxcy-
Rosenau-Last Public Health & Preventive Medicine, 13th ed Norwalk, CT,
Appleton & Lange, 1992,pp 11-39.
I Bnn6
Kesehatan Anak Di Dunia Yang
Sedang Berkembang
. Jeffrey L. Goldhagen
Lebih dari 90Vo anak di dunia lahir hidup di negara
berkembang setiap tahun. Tigapuluh lima ribu dpri mereka
mati setiap hari, sebagian besar karena problem yang umum
dan mudah dicegah. Kesehatan dan sakit anak ini adalah aki-
bat dari dinamika kompleks faktor-faktor lingkungan, sosial,
politik, dan ekonomi. Tidak ada intervensi tunggal yang secara
sukses memotong siklus morbiditas dan mortalitas yang mem-
bayangi mereka.
Telah banyak yang dipelajari dan banyak sukses telah di-
capai selama beberapa dekade yang berkenaan dengan kebu-
tuhan kesehatan anak ini. Delapan puluh persen anak di selu-
ruh dunia diimunisasi, dan menurunnya campak telah dilapor-
kan. Polio telah dimusnahkan di seluruh wilayah dunia Barat.
Pemakaian terapi rehidrasi oral (TRO) menyelamatkan lebih
dari satu juta anak hidup setiap tahun, dan kematian karena di-
are bukan lagi penyebab utama mortalitas.
Relevansi pengalaman ini terhadap strategi pelayanan ke-
sehatan di Amerika Serikat dan negara maju lainnya telah
mendapatkan pengakuan. Ini sebagian berkenaan dengan me-
ningkatnya ketidakadilan status kesehatan anak minoritas.
Amerika Serikat memakai pola Tujuan Tahun 2000 setelah
pola ini dibeberkan oleh UNiCEF dan WHO pada tahun 1978.
PRINSIP.PRINSIP KESEHATAN ANAK DI NEGARA YANG
SEDANG BERKEMBANG. Pendekatan terhadap keseharan anak
bergerak sangat cepat setelah Perang Dunia IL Ini disebabkan
karena usaha UNICEF dan WHO, kemunculan Lembaga Swa-
daya Masyarakat (LSM) dan perubahan strategi bantuan pem-
bangunan internasional,
 6 I Kesehatan Anak Di Donia Yang Sedang Berkembang
Aliran kecil ekonomi ke bawah adalah strategi pemba-
ngunan utama sepanjang tahun 1950-an dan awal 1960-an.
Meskipun demikian, peningkatan penghasilan nasional kotor
(gross national product = GNP) per kapita tidaklah berarti
memperbaiki status sosial dan kesehatan seluruh lapisan
masyarakat. Persyaratan esensial bagi pembangunan seperti
tempat tinggal yang layak, air bersih dan pendidikan diidentifi-
kasi, dan suatu itrategi kebutuhan dasar dipakai untuk mem-
fokuskan usaha-usaha dan sumber-sumber pembangunan.
Strategi ini berkembang sepanjang eru 1970-an, mencapai
puncaknya pada tahun l9ll dalam Sidang Kesehatan Sedunia
ke-30 dan tahun 1978 dalam Konferensi Internasional Alma
Ata pada Perawatan Kesehatan Primer. Sidang Kesehatan Se-
ciunia menetapkan tujuan utama WHO adalah pencapaian oleh
seluruh anggota masyarakat dunia, suatu tingkat kesehatan
yang dapat membawa mereka menuju suatu kehidupan pro-
duktif secara sosial dan ekonomi menjelang tahun 2000.
Deklarasi Alma Ata menyatakan perawatan primer menjadi
strategi kunci pencapaian Tujuan Tahun 2000 dan mempunyai
dampak besar pada struktur dan fungsi sistem kesehatan di se-
luruh wilayah dunia. Deklarasi ini menetapkan 10 peraturan
bagi definisi perawatan primer: 1) Kesehatan adalah suatu kea-
daan sehat sepenuhnya dan tidak hanya berarti ketiadaan
penyakit atau kelemahan; 2) ketidak adilan kesehatan di dalam
dan antar negara tidak bisa diterima dan menjadi perhatian
global; 3) pengembangan ekonomi dan sosial bertalian timbal
balik dengan pembangunan kesehatan. 4) masyarakat-mem-
punyai hak berpartisipasi dalam perawatan kesehatannya sen-
diri; 5) kesehatan individu harus memberikan kesempatan
kehidupan produktif secara sosial dan ekonomi; 6) perawatan
kesehatan primer esensial bagi keseluruhan pembangunan so-
slal dan ekonomi. 7) komponen perawatan kesehatan primer
termasuk pelayanan kesehatan personal, gizi, air bersih dan
sanitasi, kesehatan ibu dan anak, imunisasi, obat:obatan pen-
ting, dan sektor-sektor terkait termasuk pertanian, perumahan,
pekerjaan umum, dan lain-lain; 8) kebijakan nasional harus
mendukung sistem kesehatan antar sektor yang menyeluruh; 9)
semua negara harus bekerja sama dalam strategi kesehatan
global; 10) pemakaian sumber-sumber secara teratur, termasuk
pemindah-an mereka yang terlibat dalam kegiatan militer,
akan mendukung tercapainya Tujuan Tahun 2000.
Debat internasional menitikberatkan pada keseimbangan
antara dua pendekatan untuk mencapai Tujuan Tahun 2000.
Penekanan pada pembanguan sistem pelayanan kesehatan me-
nyeluruh berdasarkan strategi jangka panjang untuk memba-
ngun sistem yang patut yang mencakup semua isu kesehatan
dalam suatu masyarakat. Secara alternatif, UNICEF, WHO,
dan negara maju yang menyumbangkan bagian terbesar dana
bantuan dunia, berpendapat untuk program yang lebih terse-
leksi yang hasil akhir dan biayanya dapat segera dihitung.
Strategi pilihan untuk Child Survival Revolution diimplemen-
tasikan setelah Konferensi Alma Ata menggunakan metode
sederhana pemantauan pertumbuhan, oral rehidrasi, menyusui,
dan imunisasi (GOBI methods: Growth monitoring, Oral rehy-
dration, Breast-feeding, Immunilation). Kemldian kategori
pangan, pendidikan wanita, dan keluarga berencana ditambah-
kan (FFF categories: Food, Female education, Family plan-
ning). GOBI-FFF tetap menjadi strategi primer dunia maju
untuk pembangunan kesehatan.
29
Meluasnya pendanaan bagi program kelangsungan hidup
anak telah mengakibatkan banyak pendekatan inovatif. Jaring-
an pekerja kesehatan lokal telah terbentuk dan para profe-
sional kesehatan melatih untuk menata mereka. Strategi pe-
masaran sosial, operasi dan riset evaluasi, teknik penilaian
cepat, dan seterusnya, dikembangkan. Peran wanita, keuta-
maan rumah tangga, dan pentingnya pendidikan wanita, ke-
luarga berencana, dan jarak kelahiran telah ditegaskan lebih
baik dan strategi-strategi terkait terinteg.rasi dalam program-
program kesehatan.
Pengetahuan dan pengalaman berkembang sepanjang be-
berapa dekade memberi alasan untuk optimis. Penurunan mor-
talitas anak yang dramatis di negara maju berkenaan dengan
kelahiran dan penggunaan antibiotik dan vaksin adalah bukti
pentingnya program kesehatan masyarakat dasar dan potensi-
nya untuk memperbaiki kehidupan anak di seluruh dunia.
INDIKATOR KESEHATAN DASAR. Walaupun ada banyak
kesuksesan, perbedaan besar tetap ada di antara bangsa-bangsa
mengenai status kesehatan anak. Statistik kesehatan tahunan
dan indikator terkait dilaporkan dalam T.aporan Anak-anak
Dunia dari UNICEF. Angka mortalitas rata-tata bayi dan anak
di bawah usia 5 tahun (balita)(under 5-year mortality rates =
U5MR) berkisar dari 115-180 per 1.000 di negara terbelakang
(34) sampai pada 9 dan 11 per 1.000 di negara maju. Angka
penurunan rata-rata tahunan dalam balita hanya 1,1% dt
negara-negara dengan balita amat tinggi (34) dibanding de-
ngan 4,7Vo di negara-negara dengan balita rendah (33). Di
antara negara-negara yang sejajar: (1) l6Ea vs 7% bayi lahir
kecil saat usia kehamilan (smal for gestational age [SGA]);
(2) 34Vo vs 07o dnak-anak di bawah usia 5 tahun mengalami
kekurangan gizi sedang sampai berat; (3) angka rata-rata per-
tumbuhan penduduk per tahun adalah 3Vo vs 0,7Vo; (4) angka
kelahiran kasar dan angka kesuburan total adalah 47, dan 6,6
vs 14, dan 1,8. Berkenaan dengan.wanita: (1) angkaprevalensi
kontrasepsi 6Vo di negara sedang berkembang vs l2Vo di ne-
gara yang lebih kaya; (2) angka mortalitas ibu (640 vs 12 per
100.000 kela-hiran hidup); dan (3) di dunia yang sedang ber-
kembang hanya2SVo wanita hamil diimunisasi anti tetanus.
Lingkungan kunci dan indeks pendidikan yang terkait de-
ngan hasil akhir (outcome) kesehatan di negara-negara dengan
balita sangat tinggi menunjukkan perbedaan serupa. Hanya
43Vo populasi di negara-negara ini memiliki akses air bersih
dan sanitasi yang memadai. Angka melek huruf orang dewasa
59Vo untuk laki-laki dan 37Vo untuk perempuan. Kurang dari
separo anak terdaftar di sekolah dasar, dan hanya 55Vo dari
mereka yang mampu menyelesaikan. Indeks ekonomi menun-
jukkan meningkatnya ketidaksejajaran antara negara-negara
dan meramalkan kemorosotan potensial dalam status kese-
hatan negara-negara miskin. Penghasilan nasional (GNP) per
kapita (US $) di negara rerbelakang (34) $ 240, negara ber-
kembang (99) $ gOS, dan negara maju (30) $ 14.710. Angka
petumbuhan tahunan rata-rata per kapita sepanjang dekade
lalu berturut-turut adalah 0,1Vo, 2,2Vo, dan 2,4Vo sementara
Iaju inflasi di negara terbelakang 23Vo dan di negara sedang
berkembang 62Vo dan hanya 5% di negara maju. T imapuluh
lima persen penduduk perkotaan dan 70Vo penduduk pedesaan
di negara terbelakang hidup dalam kemiskinan selama dekade
lalu.
 30 BAGIANI
Kecenderungan dalam indeks kesehatan merupakan penye-
bab timbulnya optimisme maupun pessimisme. Angka mortali-
tas anak di bawah umur 5 tahun merosot tajam hingga 50Vo
selama 30 tahun, dengan penurunan paling bermakna tercatat
selama dekade itu. Angka melek huruf dan anak sekolah berli-
pat ganda. Angka kelahiran kasar dan kematian merosot ham=
pir 50V0, dan usia harapan hidup meningkat dari 39 menjadi 50
tahun.
Meskipun terjadi perbaikan-perbaikan ini, meningkatnya
kesenjangan indikator ekonomi harus diwaspadai. Di negara-
negara yang sedang berkembang, angka persentasi pertumbuh-
an tahunan rata-rata per kapita GNP tidak beranjak arau bah-
kan menurun dibandingkan dengan 15-20 tahun sebelumnya.
Pengembalian utang naik memdekati 30% (sebagai persentase
ekspor barang dan jasa). Penurunan angka kesuburan tidak
mengalami perubahan, dan angka pertumbuhan penduduk ta-
hunan rata-rata sebenarnya telah meningkat dalam dekade ini.
Pertumbuhan penduduk yang dibarengi dengan semakin mero-
sotnya kondisi ekonomi mengisyaratkan bertambahnya kesu-
litan bagi anak-anak di negara-negarayang terimbas.
EPIDEMIOLOGI PENYAKIT DAN STRATEGI INTERVENSI
SPESIFIK. Tiap tahun 12,9 juta anak mening gal 28Vo kematian
disebabkan karena pneumonia, 23Vo karena penyakit diane,
dan l6Vo karena penyakit tidak memperoleh vaksinasi. Pence-
gahan sederhana dan dapat diperoleh seperti vaksin, antibiotik,
Terapi Rehidrasi Oral, kontrasepsi, dapat mencegah 25-90Vo
kematian karena penyebab spesifik. Secara keseluruhan 65%
kematian anak bisa dicegah dengan biaya murah.
Pneumonia. Pneumonia menyebabkan kematian sebagian
besar anak. Patogen di negara berkembang serupa dengan di
negara maju, hanya saja frekuensi primer dan sekunder infeksi
bakteri jauh lebih besar. Virus saluran pernafasan, khususnya
virus" sinsitial pernafasan (RSV), menyebabkan mayoritas in-
feksi saluran pernafasan bawah akut (acute lower respiratory
tract infections = ALRTI). Streptococcus pneumoniae, Haemo-
p hilus influenzae, M oraxe lla catarchalis, dan Staphylococ c us
a ur e Lr s me rup akan infe ks i b akt e ri may o rita s. S it o me g alov i r u s,
Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae. dan Mycobacterium tu-
berculosis juga merupakan patogen umum.
Kekurangan vitamin A jelas dihubungkan dengan pening-
katan insidens, morbiditas dan mortalitas penyakit saluran per-
nafasan (Lihat Bab 45.3). Vitamin A menstabilkan struktur
dan fungsi permukaan mukosa dan terlibat dalam respon imun
(khususnya fungsi sel-T) dan produksi mukus. Paling tidak,
terjadi dua kali peningkatan insidens pernyakit saluran perna-
fasan dan 4-12 kali peningkatan mortalitas pada anak-anak
bahkan pada defisiensi vitamin A ringanpun. Ini menjelaskan
hubungan campak dengan defisiensi vitamin A, seroftalmia,
penyakit pernafasan dan diare, dan meningkatnya mortalitas
anak. Suplementasi dengan paling tidak satu butir kapsul vita-
min A 200.000 IU per tahun akan menurunkan kematian anak
.paling lidak 49Vo. Pengobatan campak dengan suplementasi
vitamin A sekarang direkomendasikan oleh Ikatan Dokter
Anak Amerika (American Academy of pediatrics).
Malnutrisi primer dapat menyebabkan defisiensi vitamin
A, yang meningkatkan kerentanan anak terhadap penyakit sa-
luran pernafasan dan diare. Infeksi virus dan bakteri dapatjuga
menyebabkan defisiensi vitamin A dan malnutrisi yang lebih
I BidangPediatri
parah. Lingkaran setan malnutrisi dan infeksi adalah sebab
utama kematian anak di negara yang sedang berkembang.
Intervensi sederhana lain dapat menurunkan mortalitas
yang disebabkan pneumonia. ASI menyediakan vitamin A
yang diperlukan selama usia 6 bulan pertama dan sebagian be-
sar kebutuhan hingga usia 2 tahun. Pencegahan hipotermia le-
wat kontak dari kulit-ke-kulit terus-menerus antara bayi de-
ngan orang tua atau inang (metode kanguru) dapat mencegah
hipotermia pada bayi prematur dan SGA. Meminyaki kulit
juga dapat menjaga panas tubuh dan kekurangan kelembaban.
Program nasional infeksi saluran pernafasan akut iISpA)
(National acute respiratory infections = ARI) telah diterapkan
di seluruh wilayah dunia. Jutaan ibu telah belajar mengenali
sesak nafas dengan menghitung tarikan nafas dan mengidenti-
fikasi gerakan dada dan demam. Pemakaian antibiotik oleh
orang tua di rumah bagi anak yang diketahui mengidap ISpA
cukup berat dan rujukan ke fasilitas perawatan kesehatan
(puskesmas) bagi penderita dengan ISPA berat telah me-
ngurangi mortalitas dan penggunaan antibiotik yang tidak te-
pat. Program ISPA nasional melatih orang tua, mengawasi
pekerja kesehatan, memastikan kecukupan pendistribusian
obat-obat penting dan akses keluarga terhadap fasilitas kese-
hatan, program pemantauan dan evaluasi, dan menyediakan
pengawasan terus-menerus terhadap resistensi obat.
Penyakit diarrea (Lihar juga Bab 171). Epidemiologi pe-
nyakit diarre di negara berkembang serupa dengan yang ada di
negara yang secara ekonomis maju. Rotavirus dan virus en-
terik lainnya adalah patogen utama. Penyakit karena bakteri
paling sering disebabkan oleh Salmonella dan Shigella. Infeksi
parasit bersifat endemis tetapi biasanya menyebabkan keku-
rangan gizi dan bukan penyakit diare akut. Kolera tetap men-
jadi problem di seluruh wilayah negara yang sedang berkem-
bang.
Larutan rehidrasi oral (LRO) menyelamatkan hidup jutaan
anak dan orang dewasa setiap tahun. Bila diberikan dalam
komposisi yang tepat (3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3, 1,5 g KCl,
dan 20 g gula dalam 1 liter air bersih), elektrolit dan air akan
diserap melalui usus meskipun diarre masih berjalan. Ratusan
juta kantong LRO berisi bubuk elektrolit dan karbohidrat di-
bagikan ke seluruh wilayah dunia. Kandungan LRO telah ber-
kembang meliputi sumber-sumber karbohidrat asli dan dapat
diterima secara budaya seperti halnya resep buatan sendiri
yang menggunakan pengukuran dengan jari yang tepat bagi
wadah lokal yang tersedia. Strategi ketahanan hidup anak dari
WHO dan UNICEF menetapkan penggunaan LRO (dan-ASI)
sebagai dua dari empat tiang penopangnya.
Program penyakit diare mengurangi mortalitas dengan
nyata. Promosi kegiatan menyusui internasional meliputi ba-
tasan ketat atas periklanan dan penjualan formula, pembangu-
nan rumah sakit sayang bayi, kampanye pemasaran sosial
yang luas. Program penyakit diare juga mempunyai darypak
penting pada struktur dan fungsi sistem penyampaian pela-
yanan kesehatan nasional. Terapi efektif, murah, dan seder-
hana bagi penderita diare memberikan suatu contoh bagai-
mana kesehatan dapat dimajukan. Jaringan pekerja kesehatan
lokal telah berhasil mendidik masyarakat tentang sebab,
pencegahan dan penanganan penyakit diarre.
 6 I Kesehatan Anak Di Dunia Yang Sedang Berkembang
Jaringan-jaringan ini telah berperan sebagai dasar pada ini-
siatif kesehatan dan mempunyai dampak mendalam pada ke-
budayaan banyak masyarakat. Wanita, yang secara tradisional
ditolak untuk memegang peran penting masyarakat, dan pe-
nyembuh tradisional yang biasanya dijauhkan dari "pusat" ini-
siatif pemerintah, diintegrasikan dalam sistem kesehatan.
Peran dasar wanita dan konsep kesehatan sebagai suatu produk
yang dihasilkan dalan konteks rumah tangga telah diakui.
Pentingnya pendidikan wanita juga diakui dan kesempatan
pendidikan diperluas.
lmunisasi Penyakit yang dapat Dicegah (Lihat juga Bab 247
dan248). Enam imunisasi-penyakit yang dapat dicegah (cacar,
polio, dipteri, pertusis, tetanus, dan tuberkulosis) membunuh,
membutakan, membuat cacat dan menyebabkan kerusakan
mental pada lebih kurang 10 juta anak setiap tahun. Imunisasi
lengkap bagi seluruh anak di dunia dan juga pemusnahan pe-
nyakit pada manusia menjadi prioritas internasional. Program
Imunisasi Meluas (PIM) (The Expanded Program on Immuni-
zation = EPI) adalah usaha bersama WHO dan UNICEF untuk
mencapai tujuan ini.
Keberhasilan dramatis pun tercapai. Rangkaian pendingin
(cold chain), diperlukan untuk mengawetkan vaksin tidak ta-
han panas, sebenarnya mencapai kemana-mana di dunia;
evaluasi efektif dan teknik pengamatan untuk memastikan ke-
langsungan hidup vaksin telah diterapkan, vaksin baru (HIB,
HEP-B) telah diperkenalkan di beberapa bagian dunia, dan
lain-lain termasuk vaksin malaria dan demam dengue yang
sedang dikembangkan; antigen ganda dan vaksin dosis-tunggal
baru dan tahan-panas telah diperkenalkan atau sedang dalam
perkembangan tahap akhir; sistem penghantaran vaksin baru
dan praktek-praktek meminimalkan kehilangan kesempatan
untuk bervaksinasi juga telah diterapkan; pendanaan sumber
dan personil PIM diperluas; teknik manajemen strategi pe-
musnahan global disempurnakan; sisten komunikasi, komputer
dan penelitian diperkenalkan; dan tanggung jawab sebenarnya
setiap bangsa didunia diperkuat.
MALNUTRISI. Malnutrisi adalah penyebab utama mofbidi-
tas dan mortalitas serla faktor yang mempersulit penyakit lain-
nya. Kekurangan kalori dalam uterus menyebabkan terjadinya
beberapa kelahiran SGA. Malnutrisi protein, kalori dan nutrisi
mikro berturut-turut menyebabkan 50Vo anak menderita kerdil
sedang sampai berat, bersamaan dengan kurangnya perkem-
bangan kognitif. Kerentanan terhadap penyakit menular me-
ningkat. Infeksi akut dan khronik sering menjadi penyebab ke-
matian anak. Anoreksia dan ketidakmampuan perawatan ter-
sier menyebabkan resusitasi gizi sukar atau tidak mungkin.
Di samping tidak tersedianya makanan dan gangguan para-
sit khronis, malnutrisi kadang-kadang akibat dari praktek bu-
daya makaru Menggunakan makanan dengan protein dan
kandungan kalori rendah seperti makanan sapihan, penguba-
han pola makan bayi dari ASI yang terlalu cepat (seringkali
karena kepercayaan bahwa bayi tidak boleh disusui jika
ibunya sedang hamil), dan kegagalan untuk memulai atau
penghentian dini ASI adalah penyebab umum malnutrisi
primer. Pendidikan wanita, keluarga berencana, danjarak kela-
hiran adalah beberapa di antara strategi paling efektif mence-
gah malnutrisi.
MASALAH KESEHATAN ANAK LAINNYA. Malaria, sistoso-
miasis, dan demam dengue adalah contoh-contoh penyakit me-
31
nular lain yang umum bagi anak di negara yang sedang ber-
kembang. Meskipun demikian, secara medis, psikologis dan
sosial, dampak AIDS dan kekerasan mungkin segera jauh me-
lebihi semua penyebab morbiditas dan mortalitas di seluruh
dunia. Di wilayah Afrika Tengah sebanyak 40Vo wanita ter-
infeksi HIV. Kira-kira 25Vo keturunannya akan terkena HIV
melalui transmisi vertikal. Anak yang tidak terinfeksi harus
menjadi yatim piatu dan tentu saja tanpa dukungan dan asuhan
orang tua yang normal diperlukan bagi awal perkembangan
masa kanak-kanak. Pengaruh personal dan keluarga dipersulit
oleh dampak ekonomi kematian individu produktif di seluruh
masyarakat.
Perang selalu membawa efek tidak menguntungkan bagi
anak-anak. Konflik yang terus menerus di seluruh wilayah du-
nia, memaparkan anak pada tindakan kekerasan dan gangguan
stres traumatis. Kerentanan anak pada jejas ranjau darat me-
lalui permainan normal telah mendorong gerakan internasional
membatasi penyebaran dan produksinya. Namun, kekerasan
yang ditujukan kepada anak tidaklah selalu berupa perang.
Anak-anak jalanan kerap disiksa dan sering terbunuh; menye-
barnya prostitusi anak-anak dan keberadaan buruh kerja paksa
terutama di Asia Tenggara dan India; dan pola-pola penyik-
saan tgrus berlansung di semua negara.
KONFERENST TTNGKAT TTNGGt DAN KESEPAKATAN (KoN-
VENSI) HAK-HAK ANAK. Menanggapi kebutuhan anak yang sa-
ngat mendesak di seluruh dunia, pada tahun 1990 Konferensi
Tingkat Tinggi PBB untuk Anak bersidang untuk menyatukan
program tindakan nasional untuk mencapai tujuan kesehatan
dasar dan sosial. Tujuan ini meliputi pengendalian atas penya
kit utama anak, mengurangi separo anak-anak yang menga-
lami malnutrisi, penurunan sepertiga angka kematian anak di
bawah usai 5 tahun, mengurangi separo angka kematian ibu,
penyediaan air bersih bagi seluruh masyarakat, tersedianya
sarana keluarga berencana untuk umum, dan pendidikan dasar
untuk semua anak. Konperensi tingkat tinggi ini juga mende-
sak pengesahan Konvensi (kes.epakatan) Hak-hak Anak. Kon-
vensi ini menetapkan standar bagi ketahanan hidup, perlin-
dungan, dan perkembangan semua anak. Sampai sekarang 156
negara telah menandatangani Konvesi ini. Amerika Serikat
adalah satu-satunya negara maju utama yang tidak menanda-
tangani Konvensi ini.
Beffand W, Walmus B: Matemal knowledge, attitudes and practice as predic-
tors of diarrhoeal in young children. Int J Epidemiol 12(2):205,1983.
Bloom A, Reid J: Anthropology and primary health care in developing coun-
tries, Soc Sci med 19(3):183,1984.
Forgie I, O'Neill K, Llyod-Evans N. et al: Etiology of acure lower respiratory
tract infection in Gambian children: II. acute lower respiratory tract infec-
tion in children ages one to nine yea$ presenting at the hospital. Pediatr In-
fect Dis J l0(l):42. 1991.
Forgie I, O'Neill K, Llyod-Evans N. et al: Etiology of acute lower respiratory
tract infections in infants presenting at the hospital. Pediatr Infect Dis J
l0(l):33.1991.
Crant J: The state of the World's Children. Oxfbrd, Oxford University Press,
1 993.
Mandl P: A child Survival and Development Revolution, 2nd ed. Geneva,
' United Nations Children's Fund, 1983.
Morley D, Lovel H, My Name is Today. London, Macmillan, 1986.
Mulholland K, Weber M: Recognising causes and signs of pneumonia. ARI
News 2411 1):2, 1992.
Oplatka E: Vitamin A treatment of measles. AAP News 9(4):7, 1993.
Pebley A. Millman S: Birth spacing and child survival. Healthy People 2000
12(3):1 1. 1986.
32 BAGIANI I BidangPediatri
Sommer A, Katz J, Tarwotjo I: Increased risk of respiratory disease and diar-
rhea in children with preexisting mild vitamin A deficiency. Am J Clin Nutr
40(ll):1090,1984.
Wemer D, Bower B: Helping Health Workers Leam. Palo Alto, CA, The Hes-
perian Foundation, 1984.
ll BeeT
Anak Sehat
Paul L. McCarthy
Manuver diagnostik paling baik yang dapat digunakan
dokter anak adalah melakukan evaluasi klinik; yaitu proses
pengamatan pada anak, melakukan anamnesis, serta melaku-
kan pemeriksaan fisik. Guna memaksimalkan manfaat dari
evaluasi klinik, beberapa kerumitan dalam proses ini harus
dipelajari. (Lihatjuga bab 4).
SIFAT UNIK EVALUASI KLINIK KESEHATAN ANAK. Evaluasi
ini melibatkan dokter, orang tua dan anak sendiri. Informasi ri-
wayat seringkali diperoleh dari orang tua, dan akan berakhir
bila anak mencapai tahap perkembangan lanjut sehingga me-
reka secara aktif dapat memberikan informasi mengenai gejala
sakit yang dialaminya. Pertimbangan-pertimbangan ini me-
ngubah perilaku dokter anak dalam menggabungkan data
mengenai gejala-gejala. Lebih dari sekedar bertanya, sebagai
contoh, apabila anak menderita nyeri perut, dokter akan
melontarkan pertanyaan yang memfokuskan bahwa rasa sakit
tersebirt benar-benar terlihat bagi pengamat. Dengan demikian,
pertanyaan-pertanyaan mengenai hilangnya nafsu makan, tiba-
tiba menangis dan melipat kakinya keatas seperti posisi pada
bayi, atau tangisan anak yang terjadi jika orang tua menekan
perut. Anak yang berumur 24 bulan, yang mengalami sakit
tenggorokan seringkali tidak mengeluh namun orang tua dapat
mengamatinya anak akan mengalami kesulitan menelan ludah,
menolak makanan padat dan menghembuskan napas yang
baunya tidak enak. Pertanyaan-pertanyaan dirancang untuk
memberikan informasi semacam ini.
Seiring dengan perkembangan anak, dia mulai menambah
informasi riwayat yang menyatakan gejala-gejala dengan cara
yang unik. Kadang-kadang informasi yang diberikan oleh anak
mendukung adanya diagnosis secara tepat, namun pada saat
lain informasi yang diberikan kurang menunjukkan adanya
hubungan sebab-akibat dan berbeda dengan data yang dipero-
leh dari orang tuanya. Dengan demikian, anak yang berumur 4
tahun yang sedang mengalami infeksi saluran kencing dapat
teramati oleh orang tua dengan gejala memegang perut dan
mengalami perubahan sedikit-demi sedikit pada frekuensi ken-
cing. Sebaliknya, anak akan menanggapi keluhan perutnya
berkaitan dengan makanan tertentu yang dimakan sebelumnya.
Dalam kasus ini dokter anak dapat menyimpulkan bahwa ri-
wayat penyakit yang dikatakan orang tua memberikan diagno-
sis yang tepat (infeksi saluran kencing) dengan mendapatkan
informasi lebih lanjut, misalnya mengenai ketidaknyamanan
ketika anak sedang kencing.
ORANG TUA DAN ANAK SEBAGAI PESERTA DALAM
EVALUASI KLlNlK. Adalah sering diluar pertimbangan orang
tua apakah gejala-gejala klinik harus disampaikan untuk per-
hatian dokter. Lagipula, penafsiran anak mengenai gejala-
gejala terkait erat dengan tahap perkembangannya, hal inijuga
mempengaruhi perilakunya dalam menyalurkan informasi
klinik kepada dokter. Baik orang tua maupun anak harus per-
caya bahwa dokter anak menaruh perhatian yang besar terha-
dap masalah yang dialaminya, dan bahwa hubungan timbal-
balik dengan dokter akan mendukung dan meningkatkan keta-
jaman dalam penafsiran klinik. Proses ini dilakukan pada kun-
jungan anak sehat maupun anak yang sedang sakit. Pada kun-
jungan anak sehat, orang tua atau si anak bisa menjelaskan
perilaku atau gejala khusus. Dokter anak memperlihatkan per-
hatiannya dengan cara mendengarkan dengan penuh perhatian
disertai oleh pertanyaan lebih lanjut sehingga menunjukkan
bahwa gejala tersebut telah benar-benar ia ketahui. Perta-
nyaan-pertanyaan lebih lanjut memberikan kesempatan bagi
orang tua dan anak untuk menggali penafsiran mereka tentang
perilaku atau gejala dirinya, juga untuk menggali tanggap
emosi yang dialami serta untuk meempelajari dan menafsirkan
informasi yang diberikan oleh dokter. Misalnya, orang tua
meceritakan bahwa anaknya yang baru berumur 9 bulan me-
nangis ketika diletakkan di kasur dan mengalami kesulitan un-
tuk tidur, hal ini memberi kesempatan bagi dokter untuk
menggali penafsiran dari perilaku anak semacam ini, untuk
mediskusikan tanggapanya serta untuk mendiskusikan dimensi
perkembangan dalam pembentukan pribadi. Berdasarkan
diskusi ini serta tanggapan yang lebih tepat bagi perilaku se-
macam itu, strategi dapat disusun sebagai suatu tindakan yang
tepat untuk mennghadapi perilaku demikian.
Interaksi yang sama serta proses pendidikan terjadi selama
kunjungan anak yang sedang sakit (lihat bab 57). Gejala gang-
guan saluran pernafasan atas dapat menarik perhatian orang
tua. Dokter anak berdiskusi mengenai pernapasan hidung yang
tidak normal pada anak kecil, gejala yang mencolok yang tim-
bul adalah hidung tersumbat dan tidak ada bukti lain keterli-
batan fungsi paru yang serius seperti takipnea, akan merang-
sang kemampuan orang tua untuk menafsirkan gejala keti-
daknormalan pada pernapasan dalam kasus infeksi saluran
pernapasan lebih lanjut. Hal yang sama terjadi jika dokter
anak dapat menjelaskan hubungan sebab-akibat antara infeksi
dan gejala yang menyertainya kepada anak yang lebih besar.
Hal-hal semacam ini baik pada kunjungan anak sehat maupun
yang sedang sakit dapat meningkatkan kepercayaan diri baik
bagi anak maupun orang tuanya sebagai peserta dalam
evaluasi klinik. Penelitian telah menunjukkan bahwa kemam-
puan orang tua untuk mengevaluasi data klinik serta kemam-
puan si anak, jika telah mendapatkan informasi mengenai
perkembangan secara memadai akan menambah pengetahuan
mereka tentang penyebab klinik.
DIMENSI PERKEMBANGAN, Data yang berasal dari penga-
matan, riwayat (yang nampak sebelumnya) dan pemeriksaan
klinik sangat dipengaruhi oleh tahap perkembangan anak. Se-
bagian pengujian lewat pengamatan pada anak telah menitik-
beratkan pada tanda-tanda yang berhubungan dengan sistem
organ khusus yang amat erat kaitannya dengan umur anak.
Anak yang berumur satu bulan memiliki tingkat pernapasan
yang lebih cepat (30 pernapasan/menit) daripada anak yang
 7 a Anak Sehat 33

berumur 3 tahun. Frekuensi pernapasan bayi lebih peka terha- manuver yang dilakukan. Meskipun demikian petunjuk khusus
dap pengaruh lain, seperti misalnya oleh penekanan lambung dapat diikuti pada setiap tahap evaluasi.
pada diafragma yang diakibatkan oleh masuknya makanan, di-
Pengamatan paling baik dilakukan pada anak kecil dalam
bandingkan dengan anak lain yang umurnya lebih tua. Pengu-
posisi yang nyaman. biasanya di pangkuan orang tuanya. Ke-
jian lewat pengamatan yang lain menitikberatkan pada data
kecewaan dan kecemasan yang dirasakan oleh orang tuanya
yang merupakan petunjuk dari keseluruhan status kesehatan
segera akan diikuti oleh anaknya; sehingga orang tua beserta
anak atau status fungsional, seperti misalnya bagaimana res-
anak harus diperlakukan dalam keadaan yang santai dengan
pon visual anak terhadap lingkungan. Dokter anak tidak hanya
kata-kata yang memuji dan menenangkan. Nada suara peme-
harus memperhatikan perilaku di mana rangsangan harus ter-
riksa juga merupakan hal yang penting dan harus menunjuk-
sedia untuk mendatangkan respon visual anak secara optimal
kan kesungguhan untuk mendengarkan dan raut wajah yang
pada berbagai tingkat perkembangan anak. Bayi yang baru be-
menunjukkan perhatian atas semua keluhan yang dilontarkan.
rumur 1 bulan, misalnya, lebih menyukai pandangan jarak
Sikap dan posisi pemeriksa terhadap orang tua dan anak juga
dekat dan cenderung memfokuskan obyek dalam jarak 1-2
merupakan hal yang penting: Jika pemeriksa duduk pada suatu
kaki dari muka. Obyek yang berada pada tepi jangkauan peng-
sudut dan hanya memperhatikan satu sudut pandang, kesan
lihatannya akan terabaikan. Kemampuan bayi muda untuk
rasa ketidaksungguhan untuk berkomunikasi akan segera terli-
mempertahankan perhatian terhadap rangsang visual kurang
hat. Duduk berdekatan dengan orang tua dan anak serta mena-
berkembang dibandingkan dengan anak yang lebih tua. De-
tap secari langsung, pemeriksaan akan berjalan lebih efektif.
ngan demikian, dokter anak harus menyadari dimensi perkem-
Pemeriksa harus mengamati sikap orang tua dan anak yang se-
bangan anak yang diamati dalam rangka memadukan dan
dang berinteraksi, bagaimana orang tua tanggap terhadap ke-
menafsirkan informasi klinis secara akurat.
.

butuhan anak dan sebaliknya bagaimana si anak tanggap ter-

Data yang dihasilkan selama pemeriksaan fisik juga terkait
hadap orang tua? Dokter anak dapat mengatur rangsangan pa-
erat dengan tahap.perkembangan anak. Tanda-tanda spesifik
da situasi semacam ini untuk mengumpulkan informasi pen-
mungkin merupakan hal yang biasa pada suatu kelompok
ting dengan cara pengamatan. Pada awalnya anak dekat sekali
umur namun tidak lazim bagi kelompok umur lain. Misalnya,
dengan orang tua dan tidak terpisahkan, sehingga dokter anak
bayi umur 1 bulan biasanya memiliki rooting reflex yang
harus berusaha untuk berinteraksi dengan anak, memberikan
mempermudah penghisapan. Sebalikny a, rooting reflex y ang
anak suatu obyek atau berusaha memisahkannya dengan orang
ditemukan pada anak umur 2 tahun menunjukkan adanya keti-
tua untuk mengamati respons yang sedang diberikan. Riwayat
daknormalan sistem saraf pusat. Hal tersebut tidak hanya me-
anak paling baik ditanyakan bila anak dalam situasi yang me-
rupakan kejadian yang khusus yang membedakan kelompok
nyenangkan, Jika anak merasa tenang dan nyaman, maka
umur lain namun perilaku dimana pemeriksaan fisik yang dite-
orang tua dapat memfokuskan perhatiannya dengan lebih baik
mukan mendatangkan adanya variasi dari suatu tahap perkem-
pada pertanyaan khusus. Dokter berbeda-beda dalarn me-
bangan ke tahap perkembangan berikutnya. Misalnya, anak
ngumpulkan catatan riwayat anak. Beberapa diantaranya lebih
umur 8 bulan mulai mengembangkan rasa individualitas dan
menyukai menulis secara langsung dalam buku catatan kema-
waspada terhadap sesuatu yang bersifat asing dan merasa takut
juan anak; sedangkan dokter lain hanya mencatatikata kunci
jika dipisahkan dari orang tuanya. Untuk mendapatkan data
pada akhir pemeriksaaan serta memindahkannya ke dalam
pemeriksaan fisik yang akurat, anak harus tetap bekerjasama
rekaman medik. Teknik mana saja yang di- gunakan, dokter
dan tidak menolak untuk diperiksa, terutama selama auskultasi
harus cepat tanggap terhadap informasi yang disampaikan.
dada dan jantung. Berdasarkan penilaian terhadap tahap per-
Jika informasi yang sedang diberikan sangat peka, dan orang
kembangan anak pada umur 8 bulan, pemeriksa harus membi-
tua atau si anak menanggapinya secara emosional, dokter ha-
arkan si anak tetap dekat dengan orang tuanya dan mengu-
rus menerimanya dengan penuh pengertian (empati), dan men-
sahakan agar pemeriksaan dilakukan tidak sekentara mungkin. jadi tidak mungkin jika proses ini langsung dilanjutkan tanpa
Faktor-faktor yang dapat mengurangi kesan asing bagi anak
adanya interupsi. Catatan tambahan pada keadaan tersebut di-
yang sedang diperiksa seperti hangatnya ruang, stetoskop, dan
atas dapat mempengaruhi pengamatan penting mengenai
suara pemeriksa akan membantu dalam pengumpulan data.
orang tua, anak beserta interaksinya.
Anak yang lebih besar biasanya lebih nyaman bersama orang
Keakuratan dan kejelasan orang tua dan anak dalam meng-
asing dan terpisah dengan orang tuanya, setelah diyakinkan gambarkan gejala sakit amat bervariasi. Interaksi yang sedang
pada awalnya, pemeriksaan fisik dapat dilakukan di meja pe-
berjalan pada sebuah keluarga pada suatu periode waktu ter-
meriksaan.
tentu memungkinkan sang dokter untuk mengetahui bagai-
Evaluasi klinik pediatrik merupakan interaksi yang kom-
mana informasi klinik diterima dan disalurkan dalam sebuah
pleks karena caranya informasi tersebut keluar dari peserta,
keluarga tersebut. Jika misalnya orang tua mengetahui bahw.a-
dan karena pengaruh kecenderungan perkembangan pada pe-
anaknya rentan, gejala-gejala sepele mungkin akan lebih
ngumpulan dan interpretasi data pengamatan, riwayat dan pe-
diperhatikan dan setelah iIu dokter akan segera melakukan pe-
meriksaan fisik.
meriksaan.
PEDOMAN UNTUK EVALUASI. Dalam pemeriksaan klinik, Bagian-bagian pemeriksaan fisik yang memerlukan ker-
seringkali sulit bagi seorang dokter untuk memisahkan setiap jasama optimal diselesaikan dahulu-pengukuran tekanan da-
komponen evaluasi. Ketika dokter melakukan anamnesis dari rah, pemeriksaan jantung dan paru-paru, dan evaluasi mata
orang tuanya, dokter akan mengamati anak beserta interaksi serta pemeriksaan sistem saraf pusat. Anak yang berumur le-
dengan orang tuanya; dan ketika dokter melakukan pemeriksa- bih muda dapat dipegang oleh orang tuanya dan didudukkan
an fisik, dia juga mengevaluasi semua respons anak terhadap pada pangkuannya guna menjalani pemeriksaan tahap awal.
34 BAGIAN I I
Anak yang lebih tua dapat didudukkan di atas meja periksa.
Pola dan frekuensi pernafasan pada mulanya dievaluasi. Apa-
kah ada takipnea? Apakah ada peningkatan kegiatan perna-
pasan yang ditampakkan sebagai retraksi subkostal, interkostal
dan/atau supraklavikular? Apakah ada dengkur ekspiratoir
yang menunjukkan bahwa anak menghembuskan nafas mela-
wan glottis yang tertutup agar mempertahankan saluran perna-
fasan kecil terbuka lebih lama? Apakah warna kulit, kuku dan
membran mukosa? Setelah penilaian ini dilakukan, dokter
anak dapat meneruskan ke palpasi, perkusi, (ika terindikasi)
dan auskultasi. Bagi anak yang masih kecil menangis jika ste-
toskop diletakkan pada dadanya merupakan kejadian yang la-
zim, namun hal ini dapat diatasi dengan sikap lemah lembut
serta meningkatkan rasa kenyamanan seperti dengan cara
memberikan btrtol susu kepada bayi. Urut-urutan yang sama
dapat diikuti dalam pemeriksaan jantung. Pemeriksaan ofthal-
mologi menuntut agar anak tetap bangun, opthalmoskopi dapat
dilakukan pada anak yang didudukkan pada pangkuan orang
tua atau di gendongan bahu. Kadangkala orang tua dapatjuga
memberikan rangsangan visual; retina dapat terlihat denganje-
las jika anak memfokuskan pandangannya pada rangsang ter-
tentu. Banyak hal dalam pemeriksaan neurologi seperti men-
coba refleks memerlukan kerjasama dan si anak harus dalam
keadaan terbangun. Pada anak yang lebih besar, pemeriksaan
dapat dilakukan di atas meja periksa, namun pada anak yang
lebih kecil lebih sesuai jika dilakukan diatas pangkuan orang
tuanya.
Setelah sebagian pemeriksaan dilakukan, pemeriksa mene-
ruskan pemeriksaan ke bagian lain yang biasanya lebih sulit.
Pemeriksaan perut hanya dapat dilakukan di atas meja periksa.
Peranan orang tua dalam memegangi tangan si anak dan me-
ngajaknya berbicara dapat membantu dalam proses pemerik-
saan. Dengan demikian si anak tidak mengalami ketegangan
otot-otot perut yang tidak perlu, yang terjadi jika anak dalam
keadaan menangis. Setelah pemeriksaan perut, denyut dapat
dipalpasi, alat kelamin, pinggul serta tungkai diperiksa untuk
mengetahui adanya kelainan klinik. Pada saat yang sama pe-
meiiksa meneruskan kepada pemeriksaan bagian yang paling
dalam seperti lubang telinga dan selaput gendang serta orofa-
rings. Pada saat telinga diperiksa, orang tua harus memegangi
kepala si anak untuk mengurangi adanya gerakan ketika
sedang diotoskop. Pemeriksa harus waspada bahwa saluran
telinga amatlah peka dan spekulum harus dimasukkan dengan
hatr-hati. Tangan pemeriksa yang bebas dapat digunakan un-
tuk menarik secara halus pinna untuk meluruskan saluran. Se-
belah tangan memegangi otoskop, dan biasanya jari kelima
tetap menahan kepala si anak sehingga otoskop bergerak
bersama-sama dengan kepala. Pada keadaan semacam ini, ter-
gantung pada tingkat kerjasama yang terjalin, telinga dapat
diperiksa dalam posisi anak berada dalam pangkuan dan ke-
pala diletakkan di atas pundak. Pemeriksaan orofarings dilaku-
kan terakhir dan penekan lidah dimasukkan ke dalam mulut
dengan hati-hati.
Urutan dalam melakukan pemeriksaan fisik yang memerlu-
kan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi (paru-paru, jan-
tung dan perut) ber.rariasi menurut sistem organnya. Tindakan
yang paling sulit dilakukan pada akhir pemeriksaan. Misalnya,
saat pemeriksaan jantung, inspeksi dapat diikuti dengan pal-
pasi dan perkusi lalu auskultasi. Untuk pemeriksaan perut, in-
Bidang Pediatri
speksi harus diikuti oleh auskultasi sebelum perkusi dan pal-
pasi diselesaikan.
Dengan kepekaan yang memadai baik pada orang tua mau-
pun si anak, pengertian terhadap tahap perkembangan anak,
dan kemauan untuk meminimalkan ketidaknyamanan selama
pemeriksaan, dokter anak dapat selalu mampu memperoleh in-
formasi klinik tanpa menyebabkan gangguan yang tidak perlu
kepada anak yang sedang diperiksa.
EVALUASI ANAK SEHAT. Prinsip umum yang dipaparkan
dimuka diterapkan pada evaluasi klinik selama pemeriksaan
anak sehat. Kunjungan anak sehat telah dianjurkan pada masa
sebelum melahirkan, awal-awal setelah melahirkan, 2 minggu,
2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, dan 24 bulan, setiap rahun antara 3-6 t:a-
hun dan setiap 2 tahun sesudahnya (lihat tabel 5-1). Bagi anak
yang menderita sakit kronik atau masalah yang menyelahi,
maka jadual ini dapat berubah. Pertanyaan tertentu harus
ditekankan pada setiap acara kunjungan.
Pertanyaan Terbuka. Dokter harus mengajukan pertanyaan
umum yang memungkinkan orang tua atau anak dapat menje-
laskan secara gamblang tidak seperti jika jenis pertanyaan
yang diajukan terlalu spesifik. Pertanyaan terbuka seperti
"Bagaimana keadaanmu?"'Bagaimana keadaan bayimu?"
melontarkan suatu perhatian pada suatu keadaan baik anak
maupun keluarganya seperti pada petunjuk sikap yang telah
dipaparkan di muka. Jika pertanyaan tambahan ini dilontarkan,
menjadi penting bagi si dokter untuk mencari akar permasala-
han dari penjelasan orang tua atau anak. Jika kunjungan dia-
khiri dengan interaksi yang tidak erat dan tanpa pertanyaan
lebih lanjut yang cukup memadai akan membuat kesan yang
tidakjelas tentang perhatian dan kesungguhan dokter.
Perkembangan. Setiap kunjungan anak sehat harus menen-
tukan tingkat kemajuan perkembangan anak, seperri yang se-
cara luas digunakan Uji Skrining Perkembangan Denver. Per-
tanyaan mengenai motor-kasar, pribadi-sosial, bahasa, serta
bidang penyesuaian-motor halus dapat disajikan dan dinilai.
Nilai terdahulu dipakai sebagai titik pedoman bagi kunjungan
berikutnya, laju perubahan pada dimensi khusus seperti bahasa
dapat lebih mudah dinilai. Sejalan dengan perkembangan anak
setelah umur 5 dan 6 tahun, pertanyaan yang mengarah kepada
prestasi di sekolah serta bakat ketrampilan menyelesaikan per-
masalahan dapat digunakan untuk mengganti uji Denver.
Dengan mengulang riwayat perkembangan, akan dapat mem-
buat bangga orang tua yang menerima penjelasan dan bertam-
bah semangat dalam mengasuh dan mengajar anak. Bagi anak
yang lebih besar, pengulangan berguna untuk mendorong anak
lebih giat dalam beraktifitas.
Pemberian Makan dan Diet. Banyak sekali perubahan yang
berhubungan dengan masukan diet pada kelompok umur anak-
anak, dan hal ini harus diperhatikan oleh anak dan orang tua-
nya. Pada usia 12 bulan pertama, misalnya, air susu ibu atau
susu formula bayi menjadi sumber utama kalori dan nutrien.
Pemberiaan makanan gandum untuk bayi, makanan saring, ke-
mudian makanan junior, akhirnya makanan bagi orang de-
wasa, perubahan dari formula ke susu, dan pemberian vitamin
dan fluorida merupakan masalah harian yang harus diperhati-
kan orang tua. Pada anak yang lebih besar, masukan garam,
karbohidrat dan kolesterol berlebihan dapat berpengaruh bu-
ruk terhadap kesehatan. Jika aspek pertimbangan rasional
mendasari pemberian jenis makanan dan perubahan pola
 7 I
makan didiskusikan bersama orang tua dan anak, mereka akan
dapat berperan lebih aktif dalam masalah ini dan merasa lebih
nyaman dalam menghadapi perkembangan anak.
Pencegahan Kecelakaan. Pada tiap kunjungan anak sehat,
pencegahan anak dari kemungkinan kecelakaan juga harus
didiskusikan. Beberapa kemungkinan yang dapat membaha-
yakan keselamatan anak di lingkungan sekitar rumah perlu
ditekankan sama pentingnya dengan masalah keselamatan da-
lam berkendaraan. Sirup ipecac dapat diberikan saat kunjung-
an anak umur 6 bulan, dan nomor telpon Pusat Pengendalian
Keracunan . setempat harus diberikan pada orang tua. Agar
anak dan orang tua lebih berperan penuh dalam proses terse-
but, aspek perkembangan pencegahan kecelakaan harus dite-
kankan. Misalnya, kemampuan anak untuk merangkak, meme-
gang serta memasukkan benda ke dalam mulutnya merupakan
masalah pencegahan keracunan terutama pada saat kritis di-
mana tahap perkembangan anak telah tercapai. Dengan de-
mikian ketersediaan sirup ipecac di setiap rumah untuk "pen-
cegahan kecelakaan" pada anak menjadi penting artinya.
Pertlmbuhan. Pada setiap kunjungan anak sehat, tinggi, be-
rat badan serta lingkar kepala selalu diukur. Lalu dibuat men-
jadi grafik standar seperti yang telah dikeluarkan oleh Pusat
Statistik Kesehatan Nasional (lihat Bab 13). Mengulang kem-
bali parameter pertumbuhan dengan orang tua dan anak men-
jadi penting maknanya karena merupakan petunjuk yang
obyektif bagi kemajuan perkembangan anak. Jika dijumpai ab-
normalitas dalam tingkat pertumbuhan, evaluasi klinik dapat
memfokuskan pada penyebab-penyebab yang mungkin. Dalam
menafsirkan data dokter anak harus memfokuskan pada
ukuran normal pada setiap anak berdasarkan latar belakang ke-
luarganya. Lembar petunjuk pertumbuhan hanya menunjukkan
data normatif dari suatu populasi dengan sifat pertumbuhan
tertentu, dengan demikian jika kedua orang tuanya memiliki
tinggi badan sedikit lebih rendah dari persentil ketiga, hal ini
harus menjadi pertimbangan dokter dalam menafsirkan data
pertumbuhari tinggi anaknya.
Keluarga dan Hubungan Sosial. Untuk dapat tumbuh dan
berkembang secara normal, anak butuh dukungan dan bantuan
dari orang tua beserta lingkungannya. (lihat Bab 8). Pada tahap
ini mereka bersifat peka terhadap gangguan yang pada giliran-
nya mengakibatkan pertumbuhan yang tidak optimal, perkem-
bangan yang tidak sesuai dan perubahan perilaku yang jelek.
Dokter anak harus mempertimbangkan dukungan semacam ini
lewat pengamatan dan pertanyaan. Pengamatan yang melibat-
kan higiene anak dan tingkat perhatian serta tanggapan anak
terhadap orang lain secara umum. Bagaimana tanggapan orang
tua terhadap kebutuhan anak? Bagaimana nada suara orang tua
yang sedang berinteraksi dengan anak? Dalam istilah yang ba-
gaimana orang tua menjelaskan perihal anaknya? Jika anak
mulai menangis atau terganggu, bagaimana tanggapan orang
tua? Apakah orang tua selalu memperhatikan anak atau tidak?
Apakah anak kelihatan tertekan atau nampak gelisah yang ti-
dak beralasan? Pertanyaan khusus dari seorang dokter anak da-
pat menunjukkan adanya tekanan atau dukungan lain dari
lingkungan. Apakah terdapat j alinan persahabatan/teman yang
cukup luas yang mendukung anak atau hubungan keluarga
yang luas pada anak dan orang tua? Apakah keluarga dalam
keadaan tertekan seperti misalnya dalam kondisi sakit atau ke-
hilangan pekerjaan. Kemauan dokter anak untuk menggabung-
Anak Sehat 35
kan informasi isu-isu semacam ini serta bagaimana menunjuk-
kannya, memperlihatkan suatu kemampuan realistik terhadap
aspek-aspek kesehatan atau ketidakberfungsinya anak dan ke-
luarganya.
Tantangan utama bagi semua orang yang mempunyai ke-
pedulian kepada anak "ditunjukkan dengan perhatian kepada
kebutuhan anak yang hidup dalam lingkungan yang buruk (li-
hat Bab 42). Rasa empati terhadap berbagai kesulitan dalam
proses membesarkan anak pada lingkungan semacam itu serta
pengenalan terhadap kesulitan yang seringkali dihadapi anak
dalam mewujudkan potensinya merupakan perhatian utama
bagi dokter anak. Dengan menunjukkan kemauan untuk mem-
bimbing orang tua dan anak dalam memecahkan berbagai ke-
sulitan dapat memberikan harapan dan. optimis tentang masa
depan.
Pedoman Pencegahan. Berdasarkan orientasi perkembang-
an, dokter harus menyadari isu yang mungkin menimbulkan
masalah atau pertanyaan pada orang tua atau anak pada suatu
periode kunjungan hingga kunjungan berikutnya. Misalny,a,
tingkat pertumbuhan anak berumur 24 bulan ternyata lebih
rendah daripada bulan sebelumnya, dan ini mengakibatkan ke-
munduran nafsu makan. Bukannya sekedar mengatakan bahwa
orang tua tidak perlu menjadi sangat kuatir tentang hal ini,
adalah bijaksana untuk meninjau tingkat pertumbuhan pada
masa 6 bulan berikutnya serta membahas pengaruhnya terha-
dap masukan makanan. Pencapaian perkembangan yang
mungkin diharapkan orang tua selama beberapa bulan yang
akan datang serta jenis aktifitas yang memungkinkan adanya
perkembangan tersebut dapat juga didiskusikan. Misalnya, ke-
mampuan anak berumur 12 bulan untuk memegangi dan mem-
bawa suatu benda serta memasukkan ke dalam mulutnya me-
nuntut adanya suatu cara untuk mengambil benda kecil
(misalnya, kacang) yang secara tidak sengaja tertelan oleh
anak agar anak tidak tercekik atau mengalami aspirasi. Pedo-
man pencegahan yang diberikan juga harus mampu mengu-
lang isu dalam perawatan sehari-hari seperti higiena dan pola
tidur. Dengan demikian setiap upaya harus dilakukan untuk
memadukan isu perawatan menjadi suatu perspektif perkem-
bangan yang lebih luas.
PERHATIAN-PERHATIAN LAIN. Pada awal kunjungan anak
sehat, data yang harus dimasukkan dalam rekam medik
mengenai riwayat kesehatan keluarga serta riwayat prenatal
dan perinatal. Pada setiap kunjungan anak sehat, dokter harus
mencatat dan memberikan suatu catatan imunisasi kepada
orang tua. Catatan harus memasukkan mengenai penyakit
yang pernah diderita seperti otitis medja atau bronkhitis. Pada
tiap kunjungan anak yang sedang sakit, sistem review digu-
nakan untuk memastikan apakah terdapat gejala yang ber-
hubungan dengan sistem organ khusus seperti.saluran cerna
atau saraf. Akhirnya, suatu diagram kerja uji skrining labora-
torium seperti kadar hemoglobin harus disesuaikan kembali.
Setelah semua pertimbangan yang telah disebut diatas di-
tunjukkan dan pemeriksaan fisik usai dilakukan, dokter anak
harus merangkum status kesehatan anak. Orang tua harus di-
beri penjelasan mengenai potensi dan kekuatannya dalam
mendukung perkembangan anak, sedangkan anak dijelaskan
mengenai kemajuan-kemajuan yang telah dicapainya. Penge-
nalan masalah serta kemauan dalam bekerjasama dengan ke-
luarga merupakan hal yang penting. Ketersediaan dokter anak
36 BAGIANI a BidangPediatri

jika dikemudiaan hari terdapat masalah sebelum kunjungan
berikutnya perru juga ditekankan. Pacra proses.ini orang.tua
dan si anak perlu diyakinkan mengenai keterlibatan dokter
anak. Orang tua dan si anak harus kembali diberi kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan atau untuk menunjukkan perha-
tian mereka mengenai berbagai aspek dari kunjungan anak se-
hat.
r
American Academy of Pediatrics: Guidelines for Health Supervision. Elk
(Eds.) Am_
",.".t::XltLi,l,i;*triliiil;,:ffi1;1ffi:'jffil?li;j?ii
bulatory pediatrics.4th ed. philadelphia, w.B. saunders. 1990.
McCarthy,P.L. Demographic , clinical & psychosocial predictors of the reli-
ability of mother's clinical judgements. Pediatrics. 88:1041. 1991.