NIM : Nilai :
NO KEGIATAN 0 1
Persiapan Alat
1 Bantal/ guling
Prosedur Tindakan
6 Mendekatkan alat-alat
7 Membantu klien dalam posisi berlutut dengan kepala dada menempel pada
bantal
8 Membantu klien memutarkan muka ke salah satu sisi dan kedua tangan di
samping kepala
TOTAL
Skor yang dicapai
NILAI AKHIR= x 100 =
Skor maksimal
Penguji,
(……………………)