1. Nama Kelompok :
2. Rencana Usaha :
3. Alamat Kelompok :
4. Ketua Kelompok :
5. Sekretaris Kelompok :
6. Bendahara Kelompok :
Kelompok wirausaha ini beranggotakan 16 (enam belas) orang sebagai salah satu syarat
untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian
Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.
Ketua Kelompok
Nama lengkap
Mengetahui
Kepala Dinas/Camat/Kelurahan/Desa
Nama Lengkap
Lampiran 1 :
NAMA KELOMPOK :
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
NOMOR TINGKAT
NO NAMA PESERTA NIK ALAMAT DUSUN & RT/RW
WA PENDIDIKAN
1 (Ketua Kelompok)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16