KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN

Identitas Psien.

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban anda. No Pernyataan Ya
Tidak

Pilihan
Pertanyaan
No

Ya Tidak
1. Apakah anda mengetahui dampak dari ketidak displin dalam
mengkonsusmsi obat yang di anjurkan oleh dokter ?

2. Apakah anda mengetahui manfaat dari diet rendah gula dan

menghindari makanan yang memilki kandungan lemak tinggi ?
3. Apakah anda rutin mengontrol kadar glukosa darah anda secara
mandiri ?

4. Apakah anda mengetahi cara pengobatan penyakit diabetes mellitus ?

5. Apakah anda mengetahui ada berapa tipe dari penyekit diabetes

mellitus ?

6. Apakah anda mengetahui berapa kadar gula darah normal dalam tubuh
anda ?
7. Apakah anda mengetahui resiko resiko jika tidak mengkonsusmsi obat
secara teratur ?

8. Apakah anda mengetahui jenis obat yang diresepkan oleh dokter ?

9. Apakah anda mengetahui cara mengontrol kadar gula darah dalam

tubuh ?
 10. Apakah anda sering berolah raga selama masa pengobatan ?

KUSIONER KEPATUHAN PASIEN

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban anda. No Pernyataan Ya
Tidak

Jawaban
KEPATUHAN PASIEN
No Ya Tidak
1. Aapakah anda pernah lupa minum obat antidiabetes dalam 1 bulan
terakhir ini ?

2. Aapakah anda pernah menghentikan pengobatan selama 1 bulan

terakhir karena masa pengobatan tersebut tidak bermanfaat ?

3. Aapakah anda pernah menghentikan pengobatan dari dokter karena

percaya terhadap pengobatan tradisional ?

4. Apakah selama terapi anda merasa ketakutan bahwa suatu hari obat-
obatan tersebut dapat merusak ginjal dan hati ?

5. Apakah anda pernah malas minum obat dalam 1 bulan terakhir karena
merasa kesulitan dengan aturan pakainya ?

6. Apakah anda pernah malas minum obat dalam 1 bulan terkhir karena
jenis obatnya banyak ?

7. Apakah anda pernah berhenti mengkonsumsi obat dalam 1 bulan

terakhir karena merasakan efek samping yang menganggu dari
obatnya ?

8. Apakah anda tetap mengkonsumsi obat walaupun merasa sudah

sehat ?

9. Apakah anda pernah malas control ke puskesmas karena mengantri ?

10. Apakah anda pernah malas control ke puskesmas karena merasa jarak
dari rumah ke puskesmas jauh ?