LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

M
DI RUANG BAITUS SALAM 1 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
STASE KEPERAWATAN MEDIKAN BEDAH

Disusun Oleh:

Ovisca Abdilla Zisty

20902000053

PROGRAM PROFESI NERS XIII

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2021
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN Tn.M

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. DATA UMUM

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama : Tn.M

Umur : 57 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Suku/bangsa : Indonesia

Alamat : Demak

Diagnosa medis :-

Tanggal Masuk RS : 16/09/2021

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Demak

Hubungan dengan pasien : Istri pasien

2. Status Kesehatan saat ini

Pasien mengatakan mengeluh mual yang terus menerus

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
seperti hipertensi atau penyakit lainnya.

b. Pernah dirawat : Pasien mengatakan belum pernah dirawat di RS

c. Alergi: Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat/ makanan.

4. Riwayat Kesehatan keluarga

1. Bagan Genogram (3 generasi)

x x x x

= laki-laki

= perempuan

x x = meninggal

= serumah
 = pasien
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Pasien tidak ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit seperti pasien, dan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus maupun yang lainnya.
3. Penyakit yang sedang diderita keluarga: Pasien mengatakan tidak ada.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan: Pasien mengatakan bahwa rumahnya bersih,

hanya saja di bagian depan kamar mandi licin karena dekat dengan tempat cuci.

b. Kemungkinan terjadinya bahaya: -

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, akan tetapi

jika sudah merasa sakit pasien langsung periksa ke RSI sultan agung di poli
penyakit dalam.
 Saat dikaji: Pasien mengatakan belum mengetahui mengenai penyakitnya secara
pasti hanya mersakan sakit
2. Pola eliminasi

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAB 1x dalam sehari waktunya dipagi hari
dengan konsistensi padat, dan BAK 5-6x bercampur darah dalam sehari.
 Saat dikaji: Pasien mengatakan sebelum dirawat di RS pasien bisa BAB selama, 2
hari sebelum masuk RS pasien BAB cair dan berkali-kali. Saat masuk di RS pasien
belum BAB dan sudah BAK 5-6x dalam sehari bercampur darah.

3. Pola aktifitas dan latihan

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari secara

mandiri sebagai buruh , pasien mengatakan jarang olahraga dan suka merasa
kelelahan jika aktivitas terlalu banyak dan berat.
 Saat dikaji: Pasien dapat berjalan, segala aktifitasnya hanya membutuhkan bantuan
ringan, BAB dan BAK dapat melakukan secara mandiri.

4. Pola Istirahat dan Tidur

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidurnya dari jam 21.30 dan bangun pada jam
03.30 WIB dan tidur siang di jam 13.00 sampai jam 14.30 WIB.
 Saat dikaji: Pasien mengatakan dapat memulai tidur
5. Pola Nutrisi-Metabolik

 Sebelum sakit: sebelum masuk ke RS pasien mengatakan sulit makan nasi, hanya
habis 1-2 sendok saja, tetapi pasien mengatakan untuk buah-buahan dan sayuran
pasien tetap mengonsumsinya.
 Saat dikaji: Pasien mengatakan sulit makan. Untuk pola minum klien minum 4-5
gelas perhari.

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan penglihatannya masih baik. Pasien dapat

mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima dengan baik.
 Saat dikaji: Pasien dapat mengingat, bicara dan memahami pesan yang diterima
dengan baik, pasien juga mengatakan tidak pusing akan tetapi pasien tampak
gelisah karena merasakan nyeri pada abdomen bagian bawah. Persepsi nyeri
dengan menggunakan pendekatan P,Q ,R ,S ,T:
 P: pipis bercampur darah
 Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: saluran kencing
 S: Pasien mengatakan skala nyerinya 5 (1-10)
 T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

 Saat dikaji:

a. Persepsi diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.

b. Status emosi: Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, tampak tenang dan
keadaan emosinya stabil. Tidak mudah tersinggung dan mudah tersenyum,
mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang.

c. Konsep diri:

1) Citra diri/body image: Pasien dapat menerima kondisi fisiknya

2) Identitas diri: Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara dan memiliki 2
anak.

3) Peran diri: Pasien kurang optimal melakukan aktivitasnya

4) Ideal diri: Pasien ingin sembuh dari penyakitnya.

5) Harga diri: Pasien tidak merasa malu dengan kondisi fisiknya yang sekarang.

8. Pola Mekanisme Koping

  Sebelum sakit: Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan dibantu oleh istri
ataupun keluarga, jika mempunyai masalah pasien bercerita dengan keluarganya.
Pasien mengatakan lebih merasa nyaman apabila tubuhnya tidak ada bagian tubuh
yang nyeri.
 Saat dikaji: Upaya untuk menghadapi masalahnya sekarang adalah dengan bercerita
dengan keluarganya lalu mencari jalan keluarnya.
9. Pola Seksual-Reproduksi

 Sebelum sakit: Tidak terkaji

 Saat dikaji: Tidak terkaji

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

 Saat dikaji:
 Orang yang berarti : Istri dan anak (keluarga).
 Hubungan dengan keluarga: Hubungan pasien dengan keluarga baik.
 Hubungan dengan orang lain: Hubungan pasien dengan orang lain baik
 Hambatan berhubungan dengan orang lain: Tidak ada

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

 Sebelum sakit: Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu.
 Saat dikaji: Pasien mengatakan beragama islam dan selama dirawat tidak
melaksanakan sholat 5 waktu.
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran: Composmentis

2. Penampilan: sedikit pucat, klit lembab

3. Vital sign

a. TD : 90/70 mmHg

b. HR : 87 x/mnt

c. RR : 20 x/mnt

d. T : 38,2°C

e. SpO2 : 96%

4. Kepala: Mesocepal, rambut sedikit, beruban putih dan rontok, bersih tidak ada ketombe.

5. Mata: Konjungtiva anemis, respon pupil terhadap cahaya baik, sklera tidak ikterik, ada
 secret.

6. Hidung: Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung

7. Telinga: kurang bersih, tidak ada penumpukan serumen,pendengaran masih berfungsi

dengan baik dan jelas
8. Mulut dan Tenggorokan: Tidak ada gangguan bicara, gigi berwarna kuning, berbau, bisa
menelan/mengunyah, dan tidak ada benjolan di leher.
9. Dada:
Inspeksi : pergerakan ekspirasi dan inspirasi paru kanan dan kiri simetris
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak Nampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di mid clavidula intercosta ke-5
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : suara jantung lup dup

10. Abdomen :

 Inspeksi : Bentuk abdomen simetris

 Auskultasi : Bising usus normal 13x/menit
 Perkursi : Tidak ada masa dan nyeri tekan
 Perkursi : Tympani.

11. Genetalia : Tidak terkaji

12. Ekstremitas :

 Ekstremitas atas : kukunya panjang, warnanya kuning jari sebelah kiri (jari
telunjuk&tengah), dan tidak ada edema, capilarry refill < 3 detik, dan tidak
menggunakan alat bantu, terpasang infus set.
 Ekstremitas bawah : Ekstremitas bawah lengkap, kuku panjang, simetris kanan kiri
tidak ada edema pada kaki dan tidak ada kelainan.

13. Kulit: Keadaan turgor kulit lembab, warna kulit pucat, akral hangat, dan tidak ada
 edema.

14. Data Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Radiologi : -

b. Diit yang diperoleh : bubur

c. Therapy:

Nama Obat Waktu Pemberian

Ringer Lactat 20 tpm IV

B. ANALISA DATA

Tgl Data Etiologi Masalah TTD

16/09/2 DS: pasien mengatakan Agen pencidera Nyeri akut

1 mengeluh nyeri pada saat BAK fisiologis
karena mengeluarkan darah

DO:

► P: BAK bercampur darah

► Q: Pasien mengatakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk

► R: saluran kencing

► S: Pasien mengatakan skala

nyerinya 5 (1-10)

► T: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul.

DS: Pasien mengatakan mual Gangguan Nausea

secara terus menerus biokimiawi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis

2. D.0076 Nausea b.d gangguan biokimiawi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl Diagnose Luaran Intervensi TTD

16/09/2 D.0077 Nyeri Setelah dilakukan I.08238 Manajemen nyeri

1 akut b.d agen tindakan keperawatan
pencidera selama 1x8 jam Observasi
fisiologis masalah nyeri akut - Identifikasi PQRST
dapat teratasi dengan
luaran: - Identifikasi respon nyeri
non verbal
L.08066 tingkat nyeri
menurun - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Kriteria hasil:
Terapeutik
- Keluhan nyeri
menurun - Berikan teknik non
faramakologi untuk
- Kesulitan tidur mengatasi nyeri
menurun
Edukasi
- HR membaik
- Jelaskan penyebab dan
pereda nyeri

- Ajarkan teknik non

farmakologi

- Anjurkan monitor nyeri

secara mandiri

D. 0076 Nausea Setelah dilakukan MANEJEMEN MUAL (I.

b.d gangguan tindakan keperawatan 03117)
biokimkiawi selama 1x8 jam tingkat
nausea dapat teratasi Observasi
dengan luaran: - Identifikasi pengalaman
mual
L.08065 tingkat nausea
- Identifikasi dampak mual
menurun terhadap kualitas hidup
Kriteria hasil: (mis. Nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tanggung
- Keluhan mual jawab peran, dan tidur)
menurun - Identifikasi faktor
penyebab mual (mis.
- Nafsu makan Pengobatan dan prosedur)
membaik - Identifikasi antiemetik
untuk mencegah mual
(kecuali mual pada
kehamilan)
- Monitor mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan
kalori

Terapeutik

- Kendalikan
faktor lingkungan
penyebab mual (mis. Bau
tak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
- Berikan makan
dalam jumlah kecil dan
menarik
- Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan
istirahat dan tidur yang
cukup
- Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
 - Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
- Ajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupresur)

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian antiemetik,
jika perlu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD

16/09/2 D.0077 Mengidentifikasi PQRST S: pasien mengatakan

1 Nyeri akut mengeluh nyeri
b.d agen
pencidera O:
fisiologis P: BAK bercampur darah

Q: Pasien mengatakan nyeri

seperti ditusuk-tusuk

R: saluran kencing

S: Pasien mengatakan skala

nyerinya 5 (1-10)

T: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul.

TD : 90/70 mmHg

HR : 87 x/mnt

RR : 20 x/mnt
 S : 38,2°C

SpO2 : 96%

Mengidentifikasi respon nyeri O: pasien tampak gelisah

non verbal

Memberikan dan mengajarkan S: pasien mengatakan sedikit

teknik non faramkologis lega dan menerima apa yang
diajarkan

O: pasiem tampak meniru

apa yang diajarkan

Menjelaskan penyebab dan O: pasien faham apayang

pereda nyeri dijelaskan

Menganjurkan monitor nyeri S: pasien mengatakan akan

secara mandiri memonitor nyeri dan
mengaplikasikan jika nyeri
timbul

O: pasiem tampak faham dan

mengerti

D. 0076 mengidentifikasi dampak mual S: pasien mengatakan mual

Nausea b.d terhadap kualitas hidup (mis. terus menerus
gangguan Nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tanggung jawab peran, O: -
biokimiawi
dan tidur)

memberikan makan dalam S: pasien mengatakan nafsu

jumlah kecil dan menarik makanya naik

Mengajarkan teknik non S: pasien meniru dan

farmakologi untuk mengatasi
rasa mual sepertgi teknik
relaksasi
mendengarkan apa yang di
peragakan
O: intervensi teknik non
farmakologis relaksasi untuk
mengatasi mual

F. EVALUASI KEPERAWATAN
 Tgl Diagnose Evaluasi TTD

16/09/2 D.0077 Nyeri S - pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

1 akut b.d agen
- pasien tampak gelisah
pencidera
fisiologis - pasien meniru apa yang diajarkan

P: BAK bercampur darah

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: saluran kencing

S: Pasien mengatakan skala nyerinya 3 (1-10)

O
T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.

TD : 90/70 mmHg

HR : 87 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 38,2°C

SpO2 : 96%

Masalah nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis

A
teratasi sebagian

Lanjutkan intervensi

- Monitor PQRST

- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

P
- Anjurkan menerapkan teknik non farma yang
sudah diajarkan secara mandiri

- Kolaborasi pemberian analgetik

D. 0076 nausea S pasien mengatakan perasaan mual sedikit berkurang

b.d gangguan
O Pasien tampak memakan makanan yang ada
biokomiai
A Masalah Nausea teratasi sebagian

P Lanjutkan intervensi
- Monitor mual

- Memberikan makanan dengan menarik

- Anjurkan untuk menerapkan terknik non

farmakologi yang telah diajarkan yaitu teknik
relaksasi