PT. DAYASA ARIA PRIMA FORMULIR IZIN BEROBAT PT.

DAYASA ARIA PRIMA FORMULIR IZIN BEROBAT

LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PERSETUJUAN

Mohon dilakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap karyawan : Mohon dilakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap karyawan :

Nama : …………………………………………......…………………………………… NIK : …………………………...…………………………………………………. Nama : …………………………………………......…………………………………… NIK : …………………………...………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………......…………………………………… Jenis Kelamin : …………………………...…………………………………………………. Jabatan : …………………………………………......…………………………………… Jenis Kelamin : …………………………...………………………………………………….

Department : …………………………………………......……………………………………Umur : …………………………...…………………………………………………. Department : …………………………………………......……………………………………Umur : …………………………...………………………………………………….

Alasan Berobat : …………………………………………......…………………………………… Jam Kunjungan : …………………………...…………………………………………………. Alasan Berobat : …………………………………………......…………………………………… Jam Kunjungan : …………………………...………………………………………………….

…………………………………………......…………………………………………………. …………………………………………......………………………………………………….

Jam Pelayanan Klinik Perusahaan Jam Pelayanan Klinik Perusahaan

Shift Pagi : 08:00 - 20:00 Shift Pagi : 08:00 - 20:00
Dibuat Oleh Disetujui Oleh Shift Malam : 20:00 - 08:00 Dibuat Oleh Disetujui Oleh Shift Malam : 20:00 - 08:00

Tanda Tanda
Tangan Pelayanan Dokter Tangan Pelayanan Dokter
Senin, Rabu & Jumat Senin, Rabu & Jumat

Nama Nama
Jabatan Spv/Dept.Head/Manager
13:00 - 18:00 Jabatan Spv/Dept.Head/Manager
13:00 - 18:00

LEMBAR PEMERIKSAAN PARAMEDIS LEMBAR PEMERIKSAAN PARAMEDIS

Jam berobat/diperiksa : …………………………………………......…… s/d …………………...…………………………. Jam berobat/diperiksa : …………………………………………......…… s/d …………………...………………………….

Terapi/Tindakan : Terapi/Tindakan
……..................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………......…………………………………………… : ……..................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………......…………………………………………………

……..................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………......…………………………………………………. ……..................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………......…………………………………………………

Diagnosa medis : Diagnosa medis

……..................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………......…………………………………………… : ……..................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………......…………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Setelah dilakukan pemeriksaan, maka karyawan diatas : Setelah dilakukan pemeriksaan, maka karyawan diatas :
c Dapat bekerja kembali secara normal c Istirahat selama …….... Hari, mulai dari tanggal ……..…… s/d …….……...… c Dapat bekerja kembali secara normal c Istirahat selama …….... Hari, mulai dari tanggal ……..…… s/d …….……...…
c Kerja ringan c Diperlukan tindakan lanjut/dirujuk ke dokter/rumah sakit c Kerja ringan c Diperlukan tindakan lanjut/dirujuk ke dokter/rumah sakit
c Istirdahat sampai Shift kerja hari ini selesai c Istirdahat sampai Shift kerja hari ini selesai

Dibuat Oleh Mengetahui Dibuat Oleh Mengetahui

Tanda Tanda
Tangan Tangan

Nama Nama
Jabatan Paramedis / Dokter Departemen HSE Departemen HRD Jabatan Paramedis / Dokter Departemen HSE Departemen HRD

Keterangan : Keterangan :
1. Kolom tanda tangan Departemen HRD hanya diberikan jika karyawan diharuskan pulang atau dirujuk 1. Kolom tanda tangan Departemen HRD hanya diberikan jika karyawan diharuskan pulang atau dirujuk
ke Puskesmas/Rumah Sakit ke Puskesmas/Rumah Sakit
2. Pemberian Izin Istirahat sampai dengan hari tertentu hanya diberikan oleh Dokter Perusahaan/- 2. Pemberian Izin Istirahat sampai dengan hari tertentu hanya diberikan oleh Dokter Perusahaan/-
Dokter Rujukan Dokter Rujukan
3. Form Izin Berobat dibuat 2 rangkap, 1 untuk Departemen terkait, 2. untuk Arsip Klinik 3. Form Izin Berobat dibuat 2 rangkap, 1 untuk Departemen terkait, 2. untuk Arsip Klinik