Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUDONO I
Kebon Tutup, Desa Ketaon, Kec. Banyudono, Kab. Boyolali 57373
Propinsi Jawa TengahTelp. (0276) 3283 798
E-mail : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id
SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa………………………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Boyolali, …………………………………..
Petugas Saksi Yang membuat persetujuan

(______________________) (______________________) (______________________)

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUDONO I
Kebon Tutup, Desa Ketaon, Kec. Banyudono, Kab. Boyolali 57373
Propinsi Jawa TengahTelp. (0276) 3283 798
E-mail : puskesmas_banyudono1@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa………………………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Boyolali, …………………………………..
Petugas Saksi Yang membuat persetujuan

(______________________) (______________________) (______________________)

Anda mungkin juga menyukai