Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Disusun Oleh :

Nama : APRILIA TUNGGA DEWI


Nim : 2020207209146
Kelas : Kotabumi

PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

LAMPUNG TAHUN 2020/2021

1
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. DEFINISI
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner
& Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang
bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011).
Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai sumber
yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang
mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.

B. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR


1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)

2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:


a. Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.

2
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat
pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau
pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena
ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1. Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.Luka
sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh.Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang
tersisa.Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak,
tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan
epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak
ada proses epitelisasi spontan.

3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka


a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2)  Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)

3
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa >
40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c.   Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia
50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

C. ETIOLOGI
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian
terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk
terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya
antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak.

2. Scalds (air panas)


Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang

4
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu
samalain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.Uap
panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta
dispersi oleh uap bertekanan tinggi.Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.Umumnya
luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

D. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar
diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit dengan
luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan SC
tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas /
penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas
kulit dan kematian sel – sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,
natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan
terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan
hemokonsentrasi.Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa
factor:

5
1.      Peningkatan mineral okortikoid
a.   Retensi air, Na dan Cl
b.   Ekskresi kalium
2.      Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.
3.      Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit
tubuh yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka
bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi
seluruh system tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai
respon kompensasi terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor),
tubuh tak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam
komplikasi.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di
pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda
yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas,
listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang
tertutup.Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :
1.    Keluasan luka bakar
2.    Kedalaman luka bakar
3.    Umur
4.    Agen penyebab
5.    Fraktur atau luka – luka yang menyertai
6.    Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll
7.    Obesitas
8.    Adanya trauma inhalasi

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Masalah
Keperawatan:
Biologis LUKA BAKAR Psikologis
6
 Gangguan Citra
Tubuh
 Defisiensipenget
ahuan
 Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Oedema laring COmengikat Hb Peningkatan pembuluh darah


kapiler
Masalah Keperawatan:
Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu
mengikat O2 Ektravasasi cairan  Resikoinfeksi
(H2O,Elektrolit, protein)  Nyeriakut
Gagal nafas  Kerusakanintegritaskulit
Hipoxia otak
Masalah Tekanan onkotik menurun.
Keperawatan: Tekanan hidrostatik
ketidak efektifan meningkat
pola nafas
Cairan intravaskuler Masalah Keperawatan:
menurun
 Kekurangan volume
cairan
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan


sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan


Traktus perfusi

Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya


kapiler sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
Sel otak menurun meningkat
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal Gagalginjal Gagal
sentral jantung hepar
MK:
Ketidakseimbangann
utrisikurangdarikebu
MULTI SISTEM ORGAN FAILURE tuhantubuh

Bagan 4.
Woc Luka Bakar

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Karakteristik Luka Bakar Menurut Kedalaman

7
Kedalamanda BagianKulit Gejala Penampilan Luka PerjalananKesem
nPenyebab Yang buhan
Luka Bakar terkena
DerajatSatu Epidermis Kesemutan Memerah;menjadiputi Kesembuhanlengka
Tersengatmata Hiperestesia (super hjikaditekan pdalamwaktusatum
hari sensitive) Minimal atautanpa inggu
TerkenaApide Rasa edema Pengelupasankulit
nganintensitas nyerimeredajikadid
rendah inginkan
DerajatDua Epidermis Nyeri Melepuh, Kesembuhanlukada
Tersiram air danBagian Hiperestesia dasarlukaberbintik – lamwaktu 2 – 3
mendidih Dermis Sensitifterhadapuda bintikmerah,epidermis minggu
Terbakarolehn ra yang dingin retak, Pembentukanparut
yalaapi permukaanlukabasah dandepigmentasi
Edema Infeksidapatmengu
bahnyamenjadidera
jattiga
DerajatTiga Epidermis, Tidakterasanyeri Kering Pembentukaneskar
Terbakarnyala Keseluruhan Syok ;lukabakarberwarnapu Diperlukanpencang
api Dermis Hematuridankemun tihsepertibadankulitata kokan
Terkenacairan dankadang – gkinanhemolisis uberwarnagosong. Pembentukanparut
mendidihdala kadangjaringa Kemungkinterdapat Kulitretakdenganbagia danhilangnyakount
mwaktu yang nsubkutan lukamasukdankelua nkulit yang tampak ursertafungsikulit.
lama r edema Hilangnyajaritanga
Tersengatarusl (padalukabakarlistr natauekstermitasda
istrik ik) patterjadi

(Brunner & Suddarth vol 3:1917)

2. Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar


estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar disederhanakan dengan menggunakan
Rumus Sembilan. Rumus ini merupakan cara yang tepat untuk menghitung luas

8
daerah yang terbakar. Sistem tersebut menggunakan presentase dalam kelipatan
Sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas.Wallace membagi tubuh atas bagian
9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace
yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.

9
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat topkal
dapat juga diindikasikan. Luka baka berat memerlukan debridement luka dan
transpalasi.Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:

a. Mematikan sumber api


Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
b. Merendam atau mengaliri luka

10
Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar
ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan
dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah
infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
c. Rujuk ke Rumah Sakit
Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
d. Resusitasi
Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi syok
segera di lakukan resusitasi ABC.
1)      Airway Management
a) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien
tidak sadar.
b) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
c) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal
intubasi.
2)      Breathing/Pernapasan
a) Berikan supplement O2.
b) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
c) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
3)      Circulation
a) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
b) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
c) Perawatan lokal
Untuk luka bakar derajat I dan II bias dilakukan perawatan lokal yaitu
dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan:
silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium providon.

e. Pemberian cairan intravena


Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

11
 

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam


Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Separuh jumlah 1+2+3 diberikan 8 jam pertama sisanya 16 jam berikutnya.


Hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan hari pertama.
Hari ketiga diberikan setengah dari jumlah cairan hari kedua.
Penderita mula-mula dipuasakan karena keadaan syok menyebabkan peristaltik
usus terhambat.Dan di berikan minum setelah fungsi usus normal kembali. Jika
diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan,
infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan.
f. Pemberian obat-obatan
Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah infeksi
terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida.untuk
mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.
g. Nutrisi
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan
nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori
sehari dengan kadar protein tinggi.

H. KOMPLIKASI
1. Burn shock (shock hipovolemik)
Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas
karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.
2. Sepsis
Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi.Jika
infeksi ini telah menyebar kepembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.

3. Pneumonia

12
Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga
paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).
4. Gagal ginja lakut
Kondisi gagal ginja lakut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.
5. Hipertensi jaringan akut
Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit
dicegah, akan tetapi biasa diatasi dengan tindakan tertentu.
6. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan.
7. Dekubitus
Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung
bedres terus.

I. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang
meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas.Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase
emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

13
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan.Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.Hal ini menumbuhkan stress,
rasa cemas, dan takut.
1) Bernafas:
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam
sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor
(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
2) Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien.Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
3) Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

4) Gerak dan Aktifitas :


Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

14
5) Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan
akan mempengaruhi proses penyembuhan
6) Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama
pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami
hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
7) Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak
dapat melakukan sendiri.
8) Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit
tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
a) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
b) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
c) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
9) Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan

15
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
10) Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
11) Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
12) Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
13) Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
14) spiritual
spiritual yang dimiliki pasien mempengaruhi respon terhadap penyakit yag
dirasakannya
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan 
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

b) Mata

16
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
g) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
j) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
k) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
l) Pemeriksaan kulit

17
 Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan
Browder”

 Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu


luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri
seperti telah diuraikan dimuka.

 Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher
dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika
mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke
daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar
yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,
kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

J. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot
pernafasan, hiperventilasi
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat luka bakar)
4. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolisme dan
kebutuhan bagi kesembuhan luka
6. Resiko infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
7. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)

18
8. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi
9. Defisiensi pengetahuan b.d proses penanganan luka bakar

K. PERENCANAAN

DX TUJUAN NIC NOC

1 Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan 1. mengetahui kondisi
keperawatan selama selama respirasi. pasien
24 jam diharapkan nyeri 2. Identifikasi adanya 2. mengetahui TTV
berkurang. perubahan TTV. pasien
3. Cek secara periodik TTV 3. mengetahui keadaan
Kriteria hasil:
pasien. pasien
a. nyeri berkurang 4. Kaji secara komprehensif 4. mengetahui nyeri
b. mengontrol nyeri tentang nyeri, meliputi : yang dirasakan
c. TTV normal lokasi, karakteristik, dan
d. mampu onset, durasi, frekuensi,
mengekspresikan nyeri kualitas, intensitas / beratnya
nyeri, dan factor- factor
predisposisi.
5. Observasi isyarat –isyarat 5. mengetahui nyeri
non verbal dari yang dirasakan
ketidaknyamanan ,
khususnya dalam
ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara 6. memudahkan dalam
efektif. berkomunikasi
6. Gunakan komunikasi
terapeutik agar pasien dapat 7. mengurangi nyeri
mengekspresikan nyeri yang dirasakan
7. Anjurkan penggunaan
tekhnik non farmakologi (ex:
relaksasi, guided imagery,
terapi musik, 8. mengurangi nyeri
distraksi,aplikasi panas-

19
dingin, masase, dll). 9. agar nyeri tidak
8. Berikan anelgetik untuk bertambah
mengurangi nyeri . 10. agar dapat
9. Cegah tindakan yang tidak mengurangi nyeri
dibutuhkan.
10. Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman.
2 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji reflek menelan, 1. Dugaan cedera
keperawatan ..x24jam perhatikan pengaliran air liur inhalasi
diharapkan pola nafas klien 2. Awasi frekuensi nafas. 2. Takipnea, penggunaan
akan efektif. Kriteria hasil: Irama, kedalaman, otot bantu, sianosis
perhatikan adanya menunjukkan distress
a. Suara nafas bersih
pucat/sianosis pernafasan
b. Respirasi rate:16-24
3. Auskultasi paru;perhatikan 3. Obstruksi jalan nafas
kali/mnt
adanya stridor dapat terjadi sangat
c. Tidak ada dispnea
4. Tinggikan kepala tempat cepat (48 jam
d. Tidak ada sianosis.
tidur;hindari menggunakan pertama)
kepala dibawah kepala 4. Meningkatkan
5. Ajarkan klien un-tuk batuk ekspansi paru
efektif dan ber-nafas dalam 5. Mempermudah dalam
setiap 1-2 jam selama 24 member-sihkan
jam, kemudian se-tiap 2-4 saluran nafas bagian
jam, dan perubahan posisi. atas, memobilisasi
6. Letakan peralatan suction sekret.
oral dalam jangkaun klien 6. mendorong klien
un-tuk digunakan sen-diri untuk member-sihkan
oleh klien. sendiri sekresi oral
7. Lakukan endotra-cheal dan sputum.
suction jika diperlukan, dan 7. Menghilangkan
monitor serta doku- sekresi dari sa-luran
mentasikan karak-teristik nafas bagi-an atas.
sputumnya. Warna, konsistensi,
8. Kolaborasi bau dan banyaknya
dapat mengindi-

20
kasikan adanya
 berikan O2(masker) infeksi.
 Awasi GDA 8. O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Data dasar untuk
status pernafasan.
PaO2 , dari 50;
PaCO2 >50 dan
penurunan PH
9. Berikan bantuan
menunjukkan inhalasi
spirometri/fisioterapi dada
asap.
9. Membantu
mengalirkan area
dependen, spirometri
dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru

3 Setelah diberikan asuhan 1. Pertahankan catatan intake 1. agar cairan tetap


keperawatan selama ....x24 dan output yang akurat. adekuat
jam diharapkan volume 2. Monitor status hidrasi 2. agar tidak terjadi
cairan adekuat. (kelembaban membran kekurangan cairan
mukosa, nadi adekuat,
KriteriaHasil :
tekanan darah ortostatik). 3. mampu mengontrol
a. Menunjukkanperbaikanke 3. Monitor TTV. tingkat cairan
seimbangancairandibuktik
anolehhaluaran urine 4. Jaga keakuratan pemasukan 4. mengetahui cairan
individu, dan pengeluaran. masuk dan keluar
b. tanda-tanda vital stabil, 5. Kolaborasipemberiancairan 5. memaksimalkan
c. membranemukosa lembab IV. masukan cairan
.
d. turgor kulit baik
4 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji, catat ukuran, warna, 1. Memberikan
keperawatan selama ....x24 kedalaman luka, perhatikan informasi dasar

21
jam diharapkan kerusakan jaringan nekrotik
integritas kulit minimal 2. Berikan perawatan luka
2. Menyiapkan jaringan
Kriteria hasil: bakar yg tepat dan tindakan
untuk penanaman
kontrol infeksi
a. menunjukkan dan menurunkan

pnyembuhan luka tepat risiko infeksi

waktunya
b. menunjukkan regenerasi 3. Tinggikan area graft bila 3. Menurunkan
jaringan mungkin edema,ris
pembekakan graft

4. Pertahankan balutan diatas


area graft baru 4. Area mungkin
ditutupi oleh bahan
dg permukaan
5. Kolaborasi:
tembus pandang
siapkan prosedur bedah /
5. mempercepat
balutan biologis
penyembuhan
5. Setelah diberikan asuhan 1. Kaji berat badan sebelum 1. Kebutuhan kalori
keperawatan selama ....x24 luka bakar didasarkan pada berat
jam diharapkan pasien dapat badan pre luka baka
mempertahankan 85-90% 2. Konsulkan pada ahli diet 2. Untuk melakukan
berat badan sebelum luka kajian nutrisi.
bakar. 3. Sebagai data dasar
3. Kaji pola makan, kesukaan, pengkajian status
Criteria hasil :
alergi makanan dalam 72 jam nutrisi
a. mampu mengidentifikasi setelah makan.
kebutuhan nutrisi
4. Data kuantitatif intake
4. Catat intake kalori (jumlah
b. tidak ada tanda malnutrisi kalori
kalori)
c. tidak menunjukkan 5. Ukur berat badan setiap hari
penurunan berat badan untuk mengikuti kecende- 5. Berat badan akan
yang berarti rungan be at badan (kecuali: stabil jika intake
jika pro-sedur operasi me- kaloti terpenuhi

22
merlukan pemba-tasan
pergerakan).
6. Lakukan oral higiene setiap
6. Mencegah stoma-titis
shift/jika dibutuhkan.
& meningkat kan
7. Sediakan waktu istirahat
selera makan
sebelum jam makan jika
7. Nyeri menurun-kan
klien mengalami nyeri
selera makan
karena prosedur atau
treatmen.
8. Sediakan alat bantu untuk 8. Mempermudah
mempermudah makan. perawatan diri
9. Dorong klien/keluarga unttk
membawa makanan 9. Klien akan selera
kesukaan dari rumah. dengan makanan yang
10. Berikan nutrisi suplemen disukai.
diantara jam makan. 10. Kebutuhan kalori
11. Berikan motivasi positif seringkali perlu
untuk makan. ditingkatkan
11. Klien anoreksia
meyakini bahwa
makan tidaklah
bermanfaat

6 Setelah diberikan asuhan 1. Bersihkan lingkungan 1. agar tidak ada


keperawatan selama ....x24 dengan benar setelah sumber infeksi yang
jam diharapkan tidak terjadi digunakan pasien. masuk
infeksi pada pasien. 2. Ajarkan pasien cara 2. memberkan
mencuci tangan yang baik pengetahuan pasien
Kriteria hasil:
dan benar. dan terhindar dari
a. Mengidentifikasi faktor kotoran dari tangan
yang dapat menimbulkan 3. Ajarkan kepada pasien dan 3. memberikan
resiko keluarga tanda dan gejala pengetahuan pada
b. menjelaskan kembali infeksi dan kapan harus pasien dan keluarga
tanda dan gejala yang melaporkannya ke pihak

23
mengidikasi resiko pelayanan kesehatan.
infeksi. 4. Pertahankan tehnik isolasi
4. mempertahankan
c. Menggunakan sumber jika diperlukan.
kebersihan luka
dan pelayanan kesehatan
untuk mendapatka 5. Batasi pengunjung jika
5. agar tidak menanbah
informasi. diperlukan.
sumber infeksi yang
masuk

7 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji makna 1. Episode traumatik


keperawatan selama .. x24 kehilangan/perubahan pada mengakibatkan
jam diharapkan dapat pasien perubahan tiba-tiba dan
menerima keadaan diri memerlukan dukungan
Kriteria hasil: 2. Terima dan akui ekspresi 2. Penerimaan perasaan
frustasi, marah, menarik diri membantu perbaikan
a. mentakan penerimaan
3. Meningkatkan
situasi diri
3. Bersikap realistis dan kepercayaan antara
b. bicara dg
positif selama pengobatan perawat dg pasien
keluargatentang
perubahan yg terjadi
c. membuat tujuan untuk 4. Kata-kata penguatan

masa depan 4. Berikan penguatan positif dpt mendukung


thd kemajuan dan dorong terjadinya perilaku
usaha untuk mengikuti koping positif
rahabilitasi 5. Mempertahankan garis
komunikasi dan
5. Dorong interaksi keluarga memberikan dukungan
kepada pasien
8 Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan pendekatan dengan 1. Pendekatan yang

keperawatan selama ...x24 pasien menggunakan teknik dilakuakan dengan

jam diharapkan rasa komunikasi terapieutik pasien dapat

cemasdankhawatir yang mengurangi beban

dirasakanpasienberkurang 2. Beri kesempatan pada pasien kecemasan pasien


untuk mengungkapkan dalam menghadapi
kriteria hasil:
perasaanya. operasi.

24
3. Jelaskan tentang prosedur 2. Dengan
a. Pasien mengatakan bahwa
pembedahan sesuai jenis mengungkapkan
cemasnya berkurang.
operasi. perasaan pasien
b. Pasien tampak rileks.
4. Instruksikan pasien ketegangan dan
menggunakan teknik kehawatiran yang
relaksasi. dirasakan dapat
berkurang.
3. Pasien yang
teradapatasi dengan
prosedur pembedahan
yang akan dilaluinya
akan merasa lebih
nyaman.
4. Dengan melakukan
teknik relaksasi pasien
dapat mengurangi
tingkat tegangan dan
kecemasannya.
9 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji pengetahuan pasien 1. Memberikan dasar
keperawatan selama ....x24 tentang prognosis penyakit pengetahuan dimana
jam diharapkan pengetahuan 2. Kaji ulang perawatan luka pasien dpt membuat
pasien bertambah. bakar, skin graf pilihan berdasarkan
Kriteria hasil: 3. Diskusikan perawatan informasi
kulit,contoh memakai 2. Meningkatkan
a. pasien menyatakan
pelembab kemampuan
pemahaman kondisi,
4. Jelaskan proses jaringan perawatan diri stlh
prognosis,pengobatan
parut dan perlunya pulang
b. berpartisipasi dalam
penggunaan pakaian penekan 3. Gatal, lepuh, dan
program pengobatan
yg tepat sensitivitas luka yg
5. Identifikasi tanda gejala yg sembuh dpt
memerlukan evaluasi medik: diharapkan dlm waktu
inflamasi, demam, yg lama
peningkatan drainase luka 4. Meningkatkan
pertumbuhan kulit

25
agar kembali normal
5. Deteksi dini trjadinya
komplikasi

DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardi.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc.Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC

26
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar.Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

27