Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. J SISTEM ENDOKRIN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS “DIABETES MELLITUS TIPE II”
DI RUANG LONTARA 1 BAWAH BELAKANG RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:
AR. MEGAWAHYUNI, S.Kep
NIM: 70900118036

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2018
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Asuhan Keperawatan Sistem Endokrin Pada Ny. “J” Dengan Diagnosa Medis
Diabetes Mellitus Tipe II Di Ruang Lontara 1 Bawah Belakang
Rsup Dr. Wahidin Sudirohusodo

A. IDENTITAS

Nama : Ny. “J”

Umur : 52 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Suku : Bugis

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Lingkungan Ampallas

Sumber Informasi : Keluarga

Ruang Rawat : Lontara 1 bawah balakang kamar 6 kelas III bed 3

No. Rekam Medik : 863941

Tanggal/Jam Masuk : 26 November 2018

Tanggal/Jam Pengkajian : 3 Desember 2018

Diagnosa Masuk : Tumor Colon

Pindahan Dari : IRD RSWS

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

B. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : pasien mengeluhkan nyeri pada luka dijempol kaki

kanan

Keluhan Saat Ini : pasien mengatakan nyeri pada luka dijempol kaki

kanan dengan skala 5 (NRS). Selain itu pasien juga

mengeluhkan tidak dapat melakukan aktivitas terutama

berjalan karena luka yang ada pada jempol kaki

kanannya. Pasien merasa khawatir dengan penyakit

yang diderita karena pasien khawatir akan dilakukan

amputasi.

Riwayat Penyakit : pasien mengatakan bahwa 1 minggu yang lalu pasien

mengalami benturan pada jempol kaki kanan hingga

menimbulkan luka yang disertai perdarahan. Pasien

juga mengatakan memiliki riwayat penyakit DM yang

baru diketahuinya sejak dirawat di RS.

Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4V5M6

Pasca operasi : Pasien mengatakan belum pernah dioperasi

Pasien mengerti tentang penyakitnya : Pasien mengatakan belum paham

mengenai penyakitnya.

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

C. Kebutuhan Dasar

1. Rasa nyaman nyeri

Suhu : 37,5oc

Keluhan :Pasien mengatakan nyeri didaerah luka

Gambaran Nyeri : P: Bertambah saat beraktivitas

Q: tertusuk-tusuk

R: luka pada jempol kaki kanan

S: 5 NRS

T: Terus menerus

Frekwensi : Ketika Beraktivitas

Cara mengatasi nyeri : beristirahat

Masalah Keperawatan : Nyeri

2. Nutrisi

TB : 155 Cm

BB : 62 kg

Kebiasaan Makan : 3 x/hari

Keluhan saat ini : Mual

Porsi makanan yang dihabiskan : 1 sendok makan

Makanan yang disukai : Semua makanan kecuali makanan dari RS

Masalah Keperawatan: -

3. Kebersihan Perorangan

Kebiasaan mandi : Pasien mengatakan Sebelum sakit 2 x/hari dan

saat ini 1x/hari

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Cuci rambut : Pasien mengatakan Sebelum sakit 2 x/minggu

dan saat ini 1x/minggu

Kebiasaan gosok gigi : Pasien mengatakan Sebelum sakit 2 x/hari

dan saat ini 1x/hari

Kebersihan badan : Tampak Bersih

Keadaan rambut : Tampak Bersih

Keadaan kulit kepala : Tampak Bersih

Integritas kulit :Tampak Bersih dan Sangat udema

Masalah Keperawatan :-

4. Cairan

Kebiasaan Minum : Pasien mengatakan mampu menghabiskan

1500cc perhari

Jenis : air putih dan kopi

Turgor kulit : Elastis

Punggung Kuku : kering

Warna : Pucat

Pengisisan Kapiler : kurang dari 3 detik

Mata Cekung : Tidak kanan dan kiri

Konjungtiva : Anemis

Sklera : Ikterik (-)

Edema : Tidak

Terpasang Infuse : Nampak tidak terpasang

5. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas waktu luang : Tidur di tempat tidur

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Kesulitan bergerak : Nampak Kesulitan bergerak pada ekstremitas

bawah akibat luka

Kekuatan otot : 5 5

5 2

Tonus otot : kuat

Postur : Tegap

Tremor : tidak ada

Rentang gerak : Terbatas

Keluhan saat ini : keterbatasan gerak akibat luka yang dapat

menimbulkan perdarahan

Pelaksanaan aktivitas : Parsial

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

6. Eliminasi

Kebiasaan BAB : 1 x sehari (sebelum sakit)

BAK : Sering

Keluhan BAK saat ini : Lancar, tidak ada keluhan

Abdomen : tidak ada nyeri tekan

Lunak/keras : lunak

Terpasang kateter urine : tidak terpasang

Masalah keperawatan :-

7. Oksigenasi

Nadi : 78x/i perpalpasi (Senin, 3 Desember 2018. 14:00 WITA)

Pernapasan : 20x/i (Senin, 3 Desember 2018. 14:00 WITA)

TD : 140/60 mmHg

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Bunyi nafas : vesikuler

Respirasi : Tidak ada keluhan

Sputum :-

Dada : Nampak simetris

Riwayat penyakit : Pasien mengatakan Maag

Masalah keperawatan :-

8. Tidur dan istirahat

Kebiasaan tidur : pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan

tidur

Lama tidur : ± 7 jam perhari pada malam hari dan

terkadang terbangun

Kebiasaan tidur : malam hari dan siang

Masalah keperawatan :-

9. Pencegahan terhadap bahaya

Refleksi : Pasien Nampak lemas

Penglihatan : Visus 3/3, tidak ada keluhan

Pendengaran : tampak telinga simetris, dan tidak ada tuli

sensori / konduktif

Penciuman : Lubang hidung simetris, tidak ada secret

Perabaan : Klien mampu merasakan sentuhan pada

Kulit.

10. Neurosensoris

Rasa ingin pingsan / pusing: tidak ada rasa ingin pusing

Stroke : Pasien mengatakan tidak ada riwayat stroke

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Kejang : Tidak ada kejang

Status mental : terorientasi

Kesadaran : Compos Mentis

Memori saat ini : klien masih bisa mengingat memori saat ini

Genggaman tangan : lemah

Koodinasi : seimbang

reflex tendon : kontaksi otot bisep dan trisep

11. Keamanan

Perubahan sistem imun : tidak ada

Transfusi darah : belum pernah

fraktur/ dislokasi : tidak ada fraktur/dislokasi

Arthritis/sendi tidak stabil: tidak ada nyeri sendi

Masalah punggung : tidak ada

Kekuatan umum : baik

Cara berjalan : tidak mampu berjalan

ROM : aktif

12. Keseimbangan dan peningkatan Hubungan resiko serta interaksi sosial

Lama Perkawinan : pasien mengatakan kurang lebih 34 tahun usia

pernikahan dengan suami tanpa seorang anak

Orang pendukung lain : keluarga

Peran dalam struktur keluarga: ibu rumah tangga

Sosiologis : kominikasi lancar

Spiritual : Mandiri

Kegiataan keagamaan : sholat

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

Masalah Keperawatan :-

D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan : Bahasa Indonesia

2. Informasi yang telah disampaikan

a. Pengaturan jam besuk

b. Tim/petugas yang merawat

c. Hak dan kewajiban pasien

3. Masalah yang telah dijelaskan

a. Perawatan diri dirumah sakit

b. Obat-obatan yang diberikan

1) Levermir 10 unit/24 jam menurunkan kadar glukosa dalam darah.

2) Vip Albumin /8jam untuk menangani distensi albumin

3) Micardis 80 mg/24jam untuk menurunkan tekanan darah

4) Amlodipin 10 mg/24 jam untuk menurunkan tekanan darah

5) Ketorolac 30 mg/8 jam

4. Faktor Resiko keluarga

a. Hipertensi

b. Diabetes Mellitus

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

E. DATA GENOGRAM

Keterangan

: laki- laki : Menikah

: Pasien – Laki-laki : Keturunan

: Meninggal ------ : Tinggal Serumah

G1 : KakeK dan nenek orang tua pasien sudah meninggal karena penyakit

yang tidak diketahui

G2 : ibu pasien meninggal karena faktor yang tidak diketahui, sedangkan

ayah pasien meninggal karena penyakit darah tinggi (hipertensi)

G3 : Pasien anak ketiga dari 4 bersaudara tinggal bersama suaminya

tanpa seorang anak

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (1-12-2018)

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Parameter

WBC 8.84 4.00-10.0 103 /uL

RBC 3.41 4.00-6.00 106 /uL

HGB 9.5 12.0-16.0 g/dL

PLT 377 150-400 103 /uL

Fungsi Ginjal

Ureum 32 10-50 mg/dl

Kreatinin 1.25 L(<1.3) P(<1.1) mg/dl

Kimia Darah

GDP 119 110 mg/dl

GD2PP 132 <200 mg/dl

HbA 1c 7.9 4-6 %

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DASAR

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJELTIF DAN OBJEKTIF

FISIOLOGI RESPIRASI 1. R=20x/I
2. N=78x/i perpalpasi
3. TD=140/60 mmHg
4. S=360C perfrontal
SIRKULASI 1. TD=140/60 mmHg
2. Hb : 9,5 g/dl
NUTRISI DAN 1. TB : 155 Cm
CAIRAN 2. BB : 62 Kg.
3. Porsi makanan yang dihabiskan 1
sendok makan
ELIMINASI

AKTIVITAS DAN
1. Aktivitas waktu luang: Tidur di
ISTIRAHAT
tempat tidur

2. Kesulitan bergerak: Nampak

Kesulitan bergerak pada ekstremitas

bawah akibat luka

3. Kekuatan otot: 5 5

5 2

4. Tonus otot : kuat

5. Postur : Tegap

6. Tremor : tidak ada

7. Rentang gerak : Terbatas

8. Keluhan saat ini : keterbatasan

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

gerak akibat luka yang dapat

menimbulkan perdarahan

9. Pelaksanaan aktivitas : Parsial

NEUROSENSORY

REPRODUKSI DAN Wanita dan sudah kawin namum belum

SEKSUALITAS memiliki anak
NYERI DAN
1. Suhu : 37,5oc
KENYAMAN
2. Keluhan: Pasien mengatakan nyeri

didaerah luka

3. Skala nyeri : 5 (NRS)

4. Gambaran Nyeri:

P: Bertambah saat beraktivitas

Q: tertusuk-tusuk
PSIKOLOGIS
R: luka pada jempol kaki kanan

S: 5 NRS

T: Terus menerus

5. Lokasi Nyeri: Pasien mengatakan

jempol kaki kanan

6. Frekwensi : Ketika Beraktivitas

7. Cara mengatasi nyeri: beristirahat

KEBERSIHAN DIRI
PERILAKU

KEAMANAN
ANALISA DATA

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

DATA SUBJEKTIF DAN MASALAH

ANALISIS DATA
DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN
Ds : kerusakan sel ß pancreas Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan
nyeri pada daerah luka gangguan produksi insulin

dijempol kaki kanan

hiperglikemia
2. pasien mengatakan
skala nyeri 5 (NRS), aliran darah lambat

nyeri tertusuk-tusuk,
iskemik jaringan
dan hilang timbul
Do : pelepasan mediator
1. Pasien tampak meringis kimia
2. Pasien tampak
melindungi area nyeri dipersepsikan
dihypothalamus

nyeri akut
Ds : kerusakan sel ß pancreas Ansietas
Pasien mengatakan belum
mengerti mengenai gangguan produksi insulin
penyakitnya.
Do : anabolisme protein menuru
Pasien tampak cemas,
gelisah dan bertanya- kekebalan tubuh
tanya mengenai menurun
penyakitnya
sensori perifer

nekrosis luka

perubahan status
kesehatan

ansietas
Ds : kerusakan sel ß pancreas Intoleran Aktivitas
Pasien mengatakan lemas.
gangguan produksi insulin
Do:

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Nampak Kesulitan hiperglikemia

bergerak karena
nyeri. aliran darah lambat
2. Kekuatan otot:
5 5 luka gangreng
5 2
3. Tampak Tonus otot kesulitan untuk berjalan
Lemah
4. Tampak Rentang gangguan intoleransi
gerak Terbatas aktivitas
5. Tampak Pelaksanaan
aktivitas Parsial

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angkatan XIV

Ar. Megawahyuni, S.Kep (70900118036)
 PENYIMPANGAN KDM

Faktor genetik, pengrusakan imunologik, infeksi virus

Kerusakan sel beta

Ketidakseimbangan produksi insulin

Gula dalam darah tdk dapat dibawa masuk ke dalam sel

Viskositas darah meingkat Hiperglikemia GFR turun Anabolisme protein menurun

Aliran darah lambat kerusakan antibodi

Iskemik total CES naik kekebalan tubuh menurun

Pelepasan mediator kimia tekanan kapiler naikeuropati sensori perifer

Dipersepsikan hypothalamus Volume interstial naik nekrosis luka

Nyeri akut edema (kelebihan volume cairan) Ansietas

Kseulitan berjalan

Gangguan
mobilitas fisik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 16

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
Inisial pasien : Ny. J

Ruangan : Lontara 1 Bawah Belakang Interna

No.Rm : 863941

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 17

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
No
. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawata Intervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri akut berhubungan Rasa nyeri menurun 1. Observasi  reaksi nonverbal 1. Reaksi nonverbal dapat
dengan kerusakan jaringan dari ketidaknyamanan menun jukkan tingkat
Ds : 2. Identifikasi nyeri secara nyeri yang dirasakan klien
1. Pasien mengatakan komprehensif termasuk lokasi, 2. Menegtahui tingkatnyeri
nyeri pada daerah luka karakteristik, durasi, frekuensi yang dirasakan klien dan
dan kualitas untuk menentukan
dijempol kaki kanan
3. Ajarkan teknik non intervensi selanjutnya
2. pasien mengatakan farmakologis (relaksasi, 3. Teknik non-farmakologi
skala nyeri 5 (NRS), distraksi dll) untuk mengetasi dapat membantu pasien
nyeri untuk mengurangi nyeri
nyeri tertusuk-tusuk,
4. Kolaborasi pemberikan yang dirasakan
dan hilang timbul analgetik untuk mengurangi 4. Pemberian obat analgetik
Do : nyeri dapat mengurangi nyeri
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak
melindungi area nyeri

2. Ansietas berhubungan Kecemasan menurun 1. ObservasiTingkat kecemasan 1. Untuk mengetahui tingkat

dengan perubahan status pasien kecemasan pasien
kesehatan 2. Edukasi pasien dan keluarga 2. Memberikan wawasan pasien
Ds : dengan penyakitnya. dan kelurga
Pasien mengatakan belum 3. Kolaborasi pemberian obat 3. Mengurangi rasa gelisah pada
mengerti mengenai dengan dokter jika diperlukan. pasien.
penyakitnya.
Do :
Pasien tampak cemas,
gelisah dan bertanya-tanya
mengenai penyakitnya

3. Intoleransi aktivitas Aktifitas membaik 1. Identifikasi keadaan umum pasien 1. Untuk mengetahui keadaan
berhubungan dengan 2. Anjurkan pasien istirahat bila umum pasien
kelemahan S.Kep. (70900118036)
Ar. Megawahyuni, Page 18 terjadi kelelahan dan 2. Meningkatkan aktivitas secara
Ds :
Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
kelemahan,anjurkan pasien bertahap sampai normal dan
Pasien mengatakan lemas.
melakukan aktivitas memperbaiki tonus otot
Do: semampunya 3. Meningkatkan kemandirian
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. J No RM : 863941

Ruangan Lontara 1 Bawah Belakang Dx.Medis :DM tipe II

No DX.Kep Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas

1 Nyeri Senin, 3-12-2018 1. Mengobservasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Ar. Megawahyuni
10.00 WITA Hasil:
Pasien tampak gelisah dan meringis
10.02 WITA 2. Mengidentifikasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas
Hasil:
P: saat beraktivitas
Q: tertusuk-tusuk.
R: luka pada jempol kaki kanan
S: 5 (Sedang)
T: terus menerus
10.05 WITA 3. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri
Hasil:
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
10.07WITA 4. Kolaborasi pemberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil:
Ketorolax 30 mg/8 jam

2 Ansietas 1. Mengobservasi Tingkat kecemasan pasien

Senin, 3-12-2018 Hasil: Pasien Tampak cemas dan gelisah
10.08 WITA 2. Mengedukasi pasien dan keluarga dengan penyakitnya.
10.10 WITA Hasil:Mengedukasi pasien mengenai penyakitnya.

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 19

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
 10.15 WITA 3. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter jika diperlukan
Hasil : Paracetamol

3 Intoleransi
Senin, 3-12-2018 1. Mengiidentifikasi keadaan umum pasien
aktivitas
10.16 WITA Hasil: Pasien mengatakan lemas
10.18 WITA 2. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan
kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
Hasil: Pasien nampak istirahat
10.20 WITA 3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Hasil: Pasien mengatakan mampu dalam posisi miring kiri dan
miring kanan
10.25 WITA 4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam
Hasil:: Pasien nampak nyaman setelah ubah posisi teratur
Nyeri
4 Selasa, 4-12-2018 1. Mengobservasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
10.00 WITA Hasil:
Pasien tampak sedikit gelisah dan meringis
10.02 WITA
2. Mengidentifikasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas
Hasil:
P: saat beraktivitas
Q: tertusuk-tusuk.
R: luka pada jempol kaki kanan
S: 3 (ringan)
T: terus menerus
10.05 WITA
3. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri
Hasil:

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 20

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
 10.07WITA Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil:
Ketorolax 30 mg/8 jam
5
Ansietas Selasa, 4-12-2018
10.08 WITA 1. Mengobservasi Tingkat kecemasan pasien
10.10 WITA Hasil: Pasien Tampak cemas dan gelisah
2. Mengedukasi pasien dan keluarga dengan penyakitnya.
10.15 WITA Hasil:Mengedukasi pasien mengenai penyakitnya.
3. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter jika diperlukan
Hasil : Paracetamol
6
Intoleransi Selasa,4-12-2018
aktivitas 10.16 WITA 1. Mengiidentifikasi keadaan umum pasien
10.18 WITA Hasil: Pasien mengatakan lemas
2. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan
kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
10.20 WITA Hasil: Pasien nampak istirahat
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Hasil: Pasien mengatakan mampu dalam posisi miring kiri dan
10.25 WITA miring kanan
4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam
Hasil:: Pasien nampak nyaman setelah ubah posisi teratur

7
Rabu, 5-12-2018
Nyeri
10:00 WITA 1. Mengobservasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil:
10.03 WITA Pasien tampak rileks
2. Mengidentifikasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 21

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
 karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas
10.05WITA Hasil:
S: 0 (tidak nyeri)
3. Mengajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri
10:07 WITA Hasil:
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil:
Ketorolax 30 mg/8 jam

8 Rabu, 4-12-2018
Ansietas 10.08 WITA
10.10 WITA 1. Mengobservasi Tingkat kecemasan pasien
Hasil: Pasien Tampak tenang
10.15 WITA 2. Mengedukasi pasien dan keluarga dengan penyakitnya.
Hasil:Mengedukasi pasien mengenai penyakitnya.
3. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter jika diperlukan
Rabu,5-12-2018 Hasil : Paracetamol
9
Intoleransi 10.16 WITA
aktivitas 10.18 WITA 1. Mengiidentifikasi keadaan umum pasien
Hasil: Pasien mengatakan lemas
2. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan
10.20 WITA kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
Hasil: Pasien nampak istirahat
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
10.25 WITA Hasil: Pasien mengatakan mampu dalam posisi miring kiri dan
miring kanan
Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 22
Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
 4. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam
Hasil: Pasien nampak nyaman setelah ubah posisi teratur

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 23

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
 EVALUASI KEPERAWATAN

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 24

Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin Makassar
 Hari/Tgl Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
Senin, 3- 14:00 WITA S = Pasien mengatakan nyeri berkurang Ar. Megawahyuni
12-2018 0 = Nampak pasien masih gelisah
Pemberian Obat ketorolax
A = nyeri belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
1. Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Identifikasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas
3. Berikan terapi relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi pemberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Senin, 3- 14.15 WITA S = - Pasien mengatakan masih kurang pahan dengan penyakitnya
12-2018 O = -pasien tampak tidak gelisah.
A = Ansietas belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
1. ObservasiTingkat kecemasan pasien
2. Edukasi pasien dan keluarga dengan penyakitnya.
3. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter jika diperlukan.

Senin, 3- 14.20 WITA S = - Pasien mengatakan lemas

12-2018 O = - Pasien Nampak miring kiri dan kanan
A = Masalah intoleran belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi (1-4)
1. Identifikasi keadaan umum pasien
2. Anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan
kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam

Ar. Megawahyuni, S.Kep. (70900118036) Page 25

selasa, 4- 14.00 WITA S = - Pasien
Profrsi Ners Angakatan XIV UIN Alauddin mengatakan nyeri berkurang
Makassar
12-2018 0 = Nampak pasien membaik
Pemberian Obat ketorolax
A = nyeri teratasi sebagian