PEMERINTAH KABUPATEN …………

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI …………………………….
Alamat : Jln. ……………….., ………………. –………..– Email : sdninpresrabakodo@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri ………………… Kecamatan Woha,
Kabupaten …………. Provinsi …………………………. menerangkan bahwa :

Nama :
TTL :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang di ajukan orang tua/wali siswa*) tersebut dibawah
ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk pindah ke salah satu sekolah dasar di : dengan alasan

mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan
dengan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

Bima, 12 September2020
Kepala Sekolah,

HASAN, S.Pd.I
NIP. ……………………..