KOP PERUSAHAAN

Nomor : Semarang, ............................... 2015

Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Pengusahaan Yth. Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala Dinas ESDM
Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................
Untuk & atas nama : ..........................................................................................................................
Alamat
- Jalan/Desa *) : ..........................................................................................................................
- Kecamatan : .........................................................................................................................
- Kab/Kota *) : .........................................................................................................................
Lokasi Sumur
- Desa/Kel *) : .........................................................................................................................
- Kecamatan : .........................................................................................................................
- Kab/Kota *) : .........................................................................................................................

Dengan ini mengajukan izin pemboran air tanah sebagai berikut :

1. Sumur bor / gali / pasak *) yang ke : ........ (..........................)
2. Debit pengambilan sebanyak : ....................... m³/hari
3. Peruntukan air : .......................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :

Izin Baru :
a. Surat permohonan Ada Tidak Ada
b. Fotocopy Izin Penggalian/ Pengeboran Ada Tidak Ada
c. Berita Acara Pemasangan dan Penyegelan Meter Air dilakukan oleh Ada Tidak Ada
Dinas ESDM Prov. Jateng.
d. Laporan Penggalian/Pemboran Ada Tidak Ada
e. Analisa Kimia- fisika Air Tanah Ada Tidak Ada

Persyaratan Perpanjangan Izin Pengusahaan :

a. Fotocopy Izin Pengusahaan yang lama. Ada Tidak Ada
b. Laporan pemakaian 1 (satu) tahun terakhir Ada Tidak Ada
c. Fotocopy Pajak pemakaian 3 (tiga) bulan terakhir Ada Tidak Ada
d. Analisa Kimia-fisika air tanah terbaru Ada Tidak Ada
e. Laporan uji pemompaan terbaru dengan ketentuan : Ada Tidak Ada
- Jika debit dimohon 100 m3/hari/sumur keatas Ada Tidak Ada
- Jika debit dimohon kurang dari 100 m3/hari/sumur dilingkungan Ada Tidak Ada
perusahaan lebih dari 2 titik sumur
- Jika terjadi peningkatan debit dari yang dijinkan (ijin lama) Ada Tidak Ada
- Jika lokasi sumur terletak pada zona imbuhan peta konservasi air Ada Tidak Ada
tanah
f. Jika terjadi perubahan nama harus ada berita acara perubahan nama Ada Tidak Ada

Demikian permohonan kami dan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

( .........................................)
TEMBUSAN :
1. Bupati/Walikota ..................................
*) Coret yang tidak perlu