SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

DI MASA PANDEMI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP :

Orang tua/wali dari:

Nama :
Kelas :

Berdasarkan SE Walikota Malang Nomor : 15 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pembelajaran

Tatap Muka Di Masa Pandemi Covid-19 Di Kota Malang, maka saya Bersedia/Tidak bersedia *) untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka di SD Puri Asah Dasar Avesiena sesuai jadwal yang ditentukan.
Menaati dan mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaannya dan telah mempertimbangkan
segala resiko yang mungkin terjadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari pernyataan ini dinyatakan tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang berlaku.

Malang,
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

( )

NB : Tanda *) coret salah satu