KOLEV ESPORT TOURNAMENT

DESA SEKONGKANG ATAS KECAMATAN SEKONGKANG

Jalan Pendidikan Desa Sekongkang Atas Kecamatan Sekongkang – KSB
e-mail : kolev_esport@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : KHARISMA ANGGARA PUTRA

Jabatan : KETUA PANITIA
Nomor KTP 5207040212960002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Agama : Islam
: Jl. Dsn sekongkang, Desa Sekongkang Atas, RT/RW : 006/001, Kec. Sekongkang,
Alamat lengkap
Kab. Sumbawa Barat – NTB
Nomor Telp : 082339772520
Dengan ini menyatakan bahwa saya di dalam melaksanakan kegiatan ini :

Jenis Kegiatan : Sekongkang Merdeka Esport Competition

Hari/tanggal : 26 September 2021

Bertempat di : Gedung Serba Guna Balong Rungan Sekongkang Bawah

Sanggup memenuhi protokol kesehatan pencegahan covid-19 yaitu:
A. Tamu
1. Cuci tangan pakai sabun dan/atau hand sanitizer sebelum dan sesudah acara/ pertemuan
2. Memakai masker
3. Dalam keadaan sehat
4. Tidak berjabat tangan, tidak berpelukan dan tidak berciuman
5. Tidak merokok
6. Segera pulang setelah pertemuan selesai.
B. Ruang dan Kegiatan
1. Tempat duduk ditata dengan jarak paling kurang 1 meter.
2. Kapasitas ruangan diisi paling banyak 30% dari situasi normal.
3. Mempersingkat waktu pertemuan/ acara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui Sekongkang, 26 September 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

(KHARISMA ANGGARA PUTRA)