FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema sertifikasi KKNI Level II Pada Kompetensi
Judul : Keahlian Teknik Kendaraan Ringan
Skema Sertifikasi
Otomotif/Pemeliharaan Kendaraan Ringan
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.KR01.009.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik SKKNI

2. OTO.KR01.010.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur SKKNI

Mengikuti Prosedur Kesehatan &

3. OTO.KR01.016.01 SKKNI
Keselamatan Kerja

Menggunakan dan Memelihara Peralatan

4. OTO.KR01.017.01 SKKNI
dan Perlengkapan Tempat Kerja

5. OTO.KR01.018.01 Kontribusi Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy raport peserta didik pada SMK Teknik
☐ ☐
Kendaraan Ringan.

2. Fotocopy sertifikat / surat keterangan telah

☐ ☐
melaksanakan Praktek Kerja Industri

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

: Skema sertifikasi KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik

Skema Sertifikasi Judul Kendaraan Ringan Otomotif/Pemeliharaan Kendaraan Ringan
(KKNI/Okupasi/Klaster
) :
Nomor

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

Unit Kompetensi Memperbaiki Sistem Rem

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Elemen:
Memperbaiki, melepas dan mengganti sistem
rem dan/atau komponen lain yang
bersangkutan.
Kriteria Unjuk Kerja:
1. Perbaikan, pelepasan dan
penggantian system rem dan/atau
komponen-komponennya
dilaksanakan tanpa menyebabkan
kerusakan terhadap
komponen/sistem lainnya.
2. Informasi yang benar diakses dari
spesifikasi pabrik dan dipahami.
3. Perbaikan, pelepasan dan
penggantian system rem dan
 ☐
komponennya dilaksanakan dengan
menggunakan metode yang
ditetapkan, perlengkapan dan bahan
yang berdasarkan spesifikasi pabrik.
4. Data yang tepat dilengkapi sesuai
hasil perbaikan, pelepasan dan
penggantian.
5. Seluruh kegiatan perbaikan,
pelepasan dan penggantian sistem
rem dilaksanakan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures),
undang-undang K 3 (Keselamatan
dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan.
Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesmen dapat dilanjutkan /tidak
dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio

 Uji Kompetensi

Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan,

Australia. Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008