FORMAT PENGKAJIAN ANAK SAKIT

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : An. I.P
TTL/ Usia : Gorontalo, 25 Mei 2016
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Ds. Luhu
Tanggal Masuk : 13 September 2021
Tanggal Pengkajian : 14 September 2021
Diagnosa Medis : ISPA
No RM : 25.132.21

B. Identitas Orang Tua

a) Identitas Ayah
Nama : Tn. R.P
Usia : 34 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Ds. Luhu
b) Identitas Ibu
Nama : Ny. L.N
Usia : 31 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Ds. Luhu
C. Identitas Saudara Kandung
Status
No Nama Usia Hubungan
Kesehatan
- - - - -

II. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS

Riwayat Keluhan Utama : Orang tua klien mengatakan pada tanggal 13-09-2021 pada
pukul 20.00 WITA klien dibawah ke RS dikarenakan klien batuk disertai pilek sejak 1
minggu yang lalu.

III. Riwayat Sekarang

A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Saat Dikaji)
 Orang tua Klien mengatakan pasien masih batuk dan juga pilek, nafsu makan
klien menurun dan susah tidur pada malam hari
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Pre Natal Care ( G1P1A0)
a) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu : ibu klien
mengatakan pada trimester pertama ia merasakan mual dan
muntah yang hebat terutama pada pagi hari, ibu klien
mengatakan keadaan tersebut hanya berlangsung sampai usia
kandungan 3 bulan dan setelah itu tidak mempunyai keluhan
sama sekali
b) Imunisasi TT : Ya / Tidak

2. Natal
a) Jenis Persalinan : Persalinan Spontan
b) Penolong Persalinan : Bidan
c) Komplikasi saat melahirkan dan sesudah melahirkan : ibu klien
mengatakan tidak mempunyai komplikasi apapun saat
melahirkan maupun sesudah melahirkan

3. Post Natal
a) Kondis Bayi : baik APGAR : 10
b) Anak pada saat lahir tidak mengalami cacat fisik dan juga
masalah kesehatan lainnya
 Penyakit yang pernah dialami : Ibu klien mengatakan
sebelumnya klien pernah batuk dan panaas selama 3
hari dan dibawa ke klinik terdekat dan diberikan obat
oleh dokter klinik
 Riwayat kecelakaan : ibu klien mengatakan klien tidak
pernah mengalami kecelakaan

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Ket : : Laki-laki : Keturunan : Tinggal serumah

 : Perempuan : Menikah
: Klien X : Meninggal
IV. Riwayat Imunisasi
No Jenis imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi
1 BCG Saat Lahir 1x Benjolan Kecil
Bengkak
2 DPT (I,II,III) 2,3,4,8 bulan 4x
Kemerahan
3 Polio (I,II,III,IV) 1,2,3,4 bulan 4x Demam
4 Hepatitis 0 bulan 1x Demam Ringan

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10 Kg
2. Tinggi Badan : 85 Cm
3. Lingkar dada : 50 Cm
4. Lingkar Kepala : 46 Cm
5. Lingkar Perut : 53 Cm
6. Waktu tumbuh gigi : 6 Bulan
B. Perkembangan Tiap Tahap
1. Berguling : 6 Bulan
2. Duduk : 8 Bulan
3. Merangkak : 9 Bulan
4. Berdiri : 11 Bulan
5. Berjalan : 1 Tahun
6. Senyum pada yang lain : 4 Bulan
7. Bicara pertama : 1 Tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan : -

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan klien mengkonsumsi ASI ekslusif sampai 3 bulan
B. Pemberian Susu
Ibu klien mengatakan klien diberikan susu formula sejak usia 4 bulan
dikerenakan ASI nya mulai berkurang
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1-3 Bulan ASI Ekslusif 3 bulan
4 bulan – 2 tahun Susu Formula + ASI 20 Bulan
6 – 7 Bulan MP ASI (Nasi buah, sayur 2 Bulan
yang dihaluskan)
8-11 Bulan Bubur saring + makanan 4 bulan
padat/ lauk dipotong kecil
1 Tahun- Makanan Nasi+ lauk 3X 5 tahun
sekarang sehari + cemilan + Sufor
VII. Riwayat Psikososial
Saat dikaji ibu klien mengatakan anaknya tinggal bersama iya dan suaminya, di desa
Luhu, lingkungan berada disekitar keluarga dan hubungan antar keluarga baik.
VIII. Riwayat Spirituan
Suport Sistem dalam Keluarga : Ibu klien mengatakan bahwa mereka saling
mendukung dalam menghadapi masalah
Kegiatan keagamaan : ibu klien mengatakan bahwa mereka aktif melakukan ibadah
sholat 5 waktu

IX. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Ibu klien mengatakan lingkungan tempat tinggal mereka sangat bersih setiap hari
minggu melakukan kerja bakti berupa membersihkan pekarangan rumah juga
selokan yang tersumbat

X. Reaksi Hospitalisasi
 Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Orang tuan klien mengatakan telah mengerti tentang sakit yang dialami
anaknya dan juga telah paham mengapa anaknya harus dirawat di RS
 Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien mengatakan bahwa iya sedang mengalami sakit dan harus menginap di
RS agar klien bisa sembuh dan lekas bermain kembali dengan kawan
kawannya.

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum : Lemah
B. TTV : TD :tidak dikaji
N : 100x/m
RR : 22x/m
SB : 37oC
C. Antropometri : BB : 10 Kg
TB : 85 Cm
D. Sistem pernafasan : Bentik dada simetris kiri dan kanan, pergerakan dada
normal, saat di auskultasi terdapat suara nafas tambahan ronchi
E. Sistem Kardiovaskular : Bibir tampak pucat, CRT < 3 detik, tidak terdapat
distensi vena jugularis, nadi 100x/menit
F. Sistem Pencernaan : Warna kulit sekitar abdomen sama, tidak terdapat
nyeri tekan, peristaltic usus 12x/menit
G. Sistem indra
 Penglihatan : Penglihatan klien jelas, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, konjungtiva anemis, sklera putih jernih, pupil isokor dan miosis,
terdapat lingkaran hitam dibawah mata
 Pendengaran : telinga simetris kiri dan kanan, tidak terdapat alat bantu
dengar, tidak terdapat serumen dan tidak terdapat nyeri tekan pada telinga
 Penciuman : tidak terdapat deviasi tulang hidung, terdapat serumen dan
secret pada lubang hidung, penciuman kurang
H. Sistem Syaraf
 GCS : E4 V5 M6
NI (Olfaktorius) : Penciuman kurang
NII ( Optikus) : Penglihatan normal
NIII ( Okulomotorius) : tidak ada edema disekitar mata, mata berespon
terhadap cahaya
NIV (Troklearis) : Klien mampu menggerkkan mata kesegala arah
NV (Trigeminus) : Refleks Kornea (+)
NVI ( Abdusen) : Bola mata klien dapat mengikuti jari ke 8 arah
NVII ( Fasialis) : klien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi
NVIII ( Vestibularis) : Fungsi pendengaran baik
I. Sistem Muskoluskeletal
Tidak ada keluhan sendi dan nyeri pada tulang , kekuatan otot 5 5
5 5
Resiko jatuh humpty dumpty : 12 ( resiko tinggi)
J. Sistem Integumen
Kulit klien terlihan kering, kulit berwarna sawo matang.resiko decubitus skala
Norton : 16 ( resiko kecil)
K. Sistem Endokrin
Tidak terdapat kelaianan disebabkan sistem endokrin
L. Sistem perkemihan
Klien dapat berkemih dengan normal yaitu 3-4x sehari
M. Sistem Reproduksi
Alat kelamin klien normal tidak terdapat kelaianan
N. Sistem Imun
Sistem imun klien sedang menurun ditandai dengan adanya batuk juga pilek
juga klien terlihan lemas.

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. Personal Sosial : Anak dalam batas normal dan tidak mengalami
keterlambatan dalam perkembangan personal sosial
B. Motoric halus : Anak dalam batas normal dan tidak mengalami
keterlambatan dalam perkembangan motoric halus
C. Bahasa : Anak dalam batas normal dan tidak mengalami
keterlambatan dalam perkembangan bahasanya
D. Motoric kasar : Anak dalam batas normal dan tidak mengalami
keterlambatan dalam perkembangan motoric kasar
XIII. Test Diagnostik
Tidak Dilakukan

XIV. Terapi Saat Ini

PCT Syr 3x1
Ambroxol syr 3x1
Vit B.Com 1x1