KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

ALUR PERMOHONAN SALINAN IJAZAH dan TRANSKRIP

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Layanan Salinan Ijazah dan Transkrip ini diberikan kepada mahasiswa yang
lulus Pra Yudisium September 2020 s/d April 2021 dan terdaftar sebagai
peserta wisuda sampai dengan bulan Juni 2021.

Mahasiswa Akademik

Mengisi Formulir
Permohonan dan Syarat
dikirim via Whatsapp Terpenuhi

Tidak Ya
Proses Salin Ijazah
( 1 x 24 Jam )

Salinan Ijazah Salinan Ijazah

diterima dikirim

Pelayanan dan pengiriman salinan ijazah dilakukan di jam kerja 08.00 s/d
16.00 hari Senin s/d Jum’at dengan menghubungi unit Akademik dibawah ini:

No. Jurusan Nama : Whatsapp

 Produksi Pertanian
1 Dwiyugo : 081235367248
 Teknologi Pertanian
 Peternakan
2 Adi Satriyo : 085236055937
 Manajemen Agribisnis
 Teknologi Informasi
3 Prasetyo : 081242518240
 Bahasa, Komunikasi, & Pariwisata
 Kesehatan
4 Haris W : 081336508619
 Teknik
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI JEMBER

FORMULIR PERMOHONAN
SALINAN IJAZAH DAN TRANSKRIP AKADEMIK
POLITEKNIK NEGEREI JEMBER

Yth. Wakil Direktur Bidang Akademik

Politeknik Negeri Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan :
E-mail :
No Telp/WA :

Mengajukan permohonan untuk dapatnya memperoleh salinan ijazah dan

transkrip akademik selama menunggu diberikannya ijazah dan transkrip
akademik asli pada saat wisuda untuk keperluan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

Demikian permohonan disampaikan atas perhatiannya disampaikan

terimakasih.

……………………../………
Mahasiswa

(Materai Rp 10.000,-)

…………………………………