FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.ANA HERAWATI, M.MRS 1 Nama MEGA SEBTIYANI, A.Md Kep.
2 NIP 19740611 200901 2 001 2 NIP 19880920 201101 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III a
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Bangunjaya 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan UPTD Puskesmas Bangunjaya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan hasil kajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 1.44 1440 keperawatan 100 12 bulan -
Laporan hasil kajian
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.002 0.192 96 keperawatan 100 12 bulan -
Laporan hasil kajian
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.004 0.016 4 keperawatan 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0021 3.024 1440 logbook 100 12 bulan -
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Catatan keperawatan/
5 0.004 5.76 1440 100 12 bulan -
promotif logbook
Catatan keperawatan/
6 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.002 0.08 40 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0019 0.0684 36 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
8 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0029 0.2436 84 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0031 0.2604 84 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan mobilisasi 0.0032 0.2688 84 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
11 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.001 0.084 84 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.0039 0.3276 84 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.001 0.084 84 logbook 100 12 bulan -
 Catatan keperawatan/
14 Melakukan perawatan luka 0.0063 0.3024 48 logbook 100 12 bulan -
Catatan keperawatan/
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.002 2.88 1440 logbook 100 12 bulan

Tulungagung, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ANA HERAWATI, M.MRS MEGA SEBTIYANI, A.Md.Kep.

19740611 200901 2 001 19880920 201101 2 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Laporan hasil kajian Laporan hasil kajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.6 1440 100 12 bulan - 1.44 1440 77 12 bulan - 253.00 84.33
keperawatan keperawatan
Laporan hasil kajian Laporan hasil kajian
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 1.4 96 100 12 bulan - 0.192 96 77 12 bulan - 253.00 84.33
keperawatan keperawatan
Laporan hasil kajian Laporan hasil kajian
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 1 4 100 12 bulan - 0.016 4 77 12 bulan - 253.00 84.33
keperawatan keperawatan
Catatan Catatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
4 0.75 1440 keperawatan/ 100 12 bulan - 3.024 1440 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
asuhan keperawatan
logbook
Catatan logbook
Catatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
5 0.6 1440 keperawatan/ 100 12 bulan - 5.76 1440 keperawatan/ 77 12 bulan - 253.00 84.33
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
logbook
Catatan logbook
Catatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
6 1.56 40 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.08 40 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
melakukan upaya preventif
logbook
Catatan logbook
Catatan
7 Memberikan oksigenasi sederhana 0.42 36 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.0684 36 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
logbook
Catatan logbook
Catatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8 0.24 84 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.2436 84 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
dan bebas risiko penularan infeksi
logbook
Catatan logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
9 1.32 84 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.2604 84 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
nutrisi
logbook
Catatan logbook
Catatan
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan mobilisasi 1.92 84 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.2688 84 keperawatan/ 77 12 bulan - 253.00 84.33
logbook
Catatan logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
11 2.16 84 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.084 84 keperawatan/ 77 12 bulan - 253.00 84.33
tidur
logbook
Catatan logbook
Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
12 1.21 84 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.3276 84 keperawatan/ 77 12 bulan - 253.00 84.33
diri
logbook logbook
 Catatan Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
13 0.88 84 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.084 84 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
dan pengaturan suhu tubuh
logbook
Catatan logbook
Catatan
14 Melakukan perawatan luka 1.5 48 keperawatan/ 100 12 bulan - 0.3024 48 keperawatan/ 77 12 bulan - 253.00 84.33
logbook
Catatan logbook
Catatan
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.5 1440 keperawatan/ 100 12 bulan - 2.88 1440 keperawatan/ 80 12 bulan - 256.00 85.33
logbook logbook
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
15
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.80
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Tulungagung, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai,

drg. DYAH YULIA MOERIASIH

19790711 201001 2 018
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0.0000

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0.0000

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0

 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) #DIV/0! (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

256

###
#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 253 253 253

 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 253 253 253

#VALUE! 256 256 256

G8)*100)-100))
)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.80 x 60% 50.88

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

82.64

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a MEGA SEBTIYANI, A.Md Kep

b.      N I P 19880920 201101 2 012

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ III a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan UPTD Puskesmas Bangunjaya

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

drg. DYAH YULIA MOERIASIH
19790711 201001 2 018 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a drg. DYAH YULIA MOERIASIH

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19790711 201001 2 018

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Bangunjaya

MEGA SEBTIYANI, A.Md Kep.
19880920 201101 2 012
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a ANNA SAPTI SARIPAH, S.KM

b.      N I P 19681109 199202 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

ANNA SAPTI SARIPAH, S.KM
19681109 199202 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan Individu keluarga /kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar pada :
a. kelompok
2. Melaksanakan analisis data merumuskan diagnosis
keperawatan analisis sederhana pada:
a. keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. keluarga
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1. katagori II
b. Tindakan keperawatan komplek :
1. katagori II
5. Melakukan Penyuluhan :
a. melakukan penyuluhan kepada kelompok

6. Melakukan tugas anatesi

a. operasi sedang
7. Melakukan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
1. keluarga
8. Menerima konsultasi / evaluasi keperawatan
sederhana pada :
1. Individu
B. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
C. Melaksanaka tugas khusus
1. Tugas didaerah terpencil
2. Tugas siaga di sarana kesehatan Kkhusus
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melakukan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wahba di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan kangker, YPAC, Ola raga)
B. Merlaksanakan tugaslapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksnakan penanggulangan penyakit / wabah

tertentu
1. Menjadi anggota Tim Penaggulangan penyakit
tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

REALISASI BULAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan
Kuant/ Output 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan pengkajian dasar pada keluarga 5 laporan 1 1 1 1 1 5 0

2 Melakukan pengkajian dasar pada kelompok 4 laporan 1 1 1 1 4 0

Implementasi keperawatan :Melakukan upaya preventif pada individu ;

3
melaksanakan imunisasi pada individu
9 tindakan 1 1 2 2 1 1 1 9 0

Implementasi keperawatan :Melakukan upaya preventif pada individu ; melakukan

4
restrain/ fiksasi pada pasien
4 tindakan 1 1 1 1 4 0

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

5
pemenuhan kebutuhan dasar manusia : pemenuhan kebutuhan oksigen komplek
4 tindakan 1 1 1 1 4 0

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

6 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : pemenuhan kebutuhan nutrisi manajemen 11 tindakan 1 1 2 1 2 1 1 1 1 11 0
mual muntah

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

pemenuhan kebutuhan dasar manusia : tindakan keperawatan yang berkaitan
7
dengan komunikasi ; melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
12 tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0
keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

8 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : tindakan keperawatan yang berkaitan 2 tindakan 1 1 2 0
dengan ibadah : melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : tindakan keperawatan yang berkaitan 10 tindakan 1 2 2 1 1 3 10 0
dengan rekreasi ; memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : melakukan implementasi keperawatan yang 7 tindakan 2 1 2 1 1 7 0
khusus : perawatan luka

Melakukan intervensi keperawatan (acute dan chronik care) dalam rangka

11 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : melakukan tindakan keperawatan pada 5 tindakan 2 1 2 1 6 -1
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal

12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : pengkajian keperawatan 10 pasien 1 1 1 2 1 2 2 10 0

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : terampilan tindakan

13
keperawtan
10 pasien 1 1 2 1 2 2 1 10 0
 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan : melaksanakan tugas lapangan
14
di bidang kesehatan
6 kali 1 1 1 1 1 1 6 0

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan : melaksanakan

15
penanggulangan penyakit/wabah tertentu
2 kali 1 1 2 0

Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan : menyusun rencana kegiatan

16
individu perawat
12 dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0

113 8 9 12 10 6 14 11 9 9 11 8 7 114 228