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Introdução ao Método Bobath

Autor: Blair José Rosa Filho

INTRODUÇÃO

Apresentaremos através desta incursão, O método Bobath que é aplicado no tratamento


precoce de bebes abaixo de um ano de idade, antes que se estabeleçam as desordens da
postura e dos movimentos, que em muitos casos podem ser evitadas.
O Dr. Karel descreve, em seus livros, os padrões da criança normal e da com paralisia
cerebral, e da ênfase ao desenvolvimento das atividades tônicas reflexas. O tratamento
pela fisioterapia inclui movimentos ativos e passivos, mas só os ativos podem dar as
sensações essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários.

O objetivo é explicar a como essa técnica de Bobath é extremamente importante para o


desenvolvimento motor da criança, pois tais informações são indispensáveis no curso de
Fisioterapia.

Com base na bibliografia de Bobath, podemos observar uma vi são holística do ser
humano, assim podendo haver uma grande interação paciente - terapeuta.

I - A TÉCNICA DE BOBATH (Neurodevelopmental Technique)

A senhora Bobath descobriu a técnica há 30 anos Esta permite inibir os esquemas de


movimento patológico e influenciar o tônus muscular. Como este método só dava um
resultado passageiro, ela continuou suas pesquisas e observou que podia obter um
aumento do tônus muscular combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação.
Bobath excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça, a rotação
da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente é deslocado e mantido por
pontos precisos de modo a reagir ativamente pelas reações desejadas.

Graças a estas técnicas, o paciente poderá adquirir experiência sensório motora normal
dos movimentos de base. Esta técnica é empregada em crianças com paralisia cerebral e
outros problemas neurológicos de origem central como: traumatismos cranianos e
hemiplegia.

Assim, pode-se definir o Bobath como uma técnica de reabilitação neuromuscular que
utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta
motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação
de um movimento ou de um controle estático normal.

O objetivo de Bobath, é diminuir a espasticidade e a introdução dos movimentos


automáticos e voluntários a fim de preparar para os movimentos funcionais. Os pontos
chaves de Bobath correspondem às partes do corpo, geralmente as partes proximais,
onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados.

O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos


automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas
de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então a faci1itação baseia-se nas reações de
endireitamento (que são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o
nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio
(que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).

Os princípios de Bobath são:

* O método objetiva o padrão muscular mais próximo do normal;


*Abordagem de posturas de inibição reflexa;
*Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;
*Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no
nível automático, seja em um nível voluntário;
*Tratamento individualizado;
*Paciente deve ser visto sob um aspecto global.

O tratamento deve ser o mais precoce possível. Se a criança ainda for muito pequena,
tendo movimentos mais primários que anormais, podemos auxilia-la a estabelecer os
esquemas mais fundamentais de um modo quase normal seguido tão de perto quanto
possível às etapas do desenvolvimento motor da criança normal.

II- DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA CRIANÇA

2.1) Período Neonatal

O bebê, em repouso, apresenta uma postura simétrica de flexão em todas as posições


(supina, prona, em suspensão vertical, ou ventral). Isto ocorre devido uma hipertonia
flexora fisiológica dos músculos do tronco e dos membros, que é de distribuição
simétrica. Os membros resistem à extensão passiva. O controle da cabeça é pouco.

Os braços encontram-se bem fixados ao tronco, em atitude de flexão. As mãos ficam


bem fechadas e o polegar em adução os dedos não apresentam reflexo de preensão e sim
uma reação tônica de seus flexores (uma resposta proprioceptiva ao estiramento dos
músculos).

Os braços e as mãos mostram resistência a extensão passiva, porém, se estendem


reflexamente no reflexo de Moro (consiste de uma ampla abdução dos braços, extensão
dos cotovelos e punhos, e extensão com abdução dos polegares e demais dedos - essa e
a primeira fase do reflexo de Moro).

Os membros inferiores são mais móveis e mostram flexão e extensão alternadas


(pontapés alternados), tanto na posição supina quanto na prona. Esses reflexos são
diferentes dos reflexos de flexão e extensão cruzadas.

Dentre as reações de retificação somente esta presente à reação cervical de retificação.


Quando o bebê faz uma rotação ativa de sua cabeça também irá ocorrer uma rotação da
coluna e se essa rotação da cabeça for bastante forte, o bebê vai virar para o lado da
rotação (o tronco seguindo a cabeça). O bebê tem um controle fraco devido sua reação
labiríntica de retificação (que age sobre a cabeça) também se apresenta de forma fraca.
Na posição prona, ele só consegue levantar a cabeça por alguns momentos, embora
consiga virá-la para os lados. As reações óticas de retificação ainda não estão presentes.
As reações de equilíbrio estão ausentes. Isso pode ser comprovado colocando-se o bebê
na posição supina ou prona em uma mesa, e se esta for inclinada para um lado, o bebê
rolara para o lado mais baixo sem nenhuma reação adaptativa.

O reflexo tônico cervical assimétrico não é encontrado no recém-nascido. As atitudes


tônicas cervicais assimétricas mais definidas aparecem pela quarta ou quinta semana,
após um aumento no desenvolvimento do tônus extensor. Essa resposta é muito
imprevisível e variável, não sendo suficientemente forte para interferir nas atividades
gerais do bebê.

O bebê apresenta outras reações automáticas que são:

a) Reflexo de Apoio - é obtido quando se coloca o bebê em pé sobre uma mesa. Ele se
endireitara gradualmente, assumindo uma postura;

b) Reflexo da Marcha - coloca-se o bebê de pé sobre uma mesa e o examinador suporta


o tronco do bebê com suas mãos. As pernas se estenderão e ele se endireitara para
assumir a posição de pé. Quando estiver esticado e se inclinar ligeiramente para frente,
o bebê começará a andar com passos bem coordenados e ritmados.

c) Reação de Galant - ou reflexo de encurvamento do tronco; é testado com o bebê na


posição prona ou em suspensão ventral. A pele da região lombar é picada com um
alfinete do tronco em direção ao lado estimulado. Esse reflexo desaparece normalmente
durante o segundo mês, e quando ele é conservado por um longo tempo, pode significar
demora no desenvolvimento da estabilização simétrica do tronco e dos movimentos
independentes da cabeça, que são necessários para sentar, ficar de pé e andar;

d) Reação de Colocação das Pernas - é obtida levantando-se o bebê na posição ereta e


delicadamente levando a parte anterior da perna ou o dorso do pé ao contato da borda da
mesa. O bebê flexionará a perna e colocara o pé acima da superfície da mesa, seguida
pela extensão das pernas assim que a sola do pé tocar a superfície.

Um importante aspecto do comportamento motor de um bebê normal é a sua


variabilidade.

Os sistemas responsáveis pela movimentação normal dos bebês são: sistema vestibular,
o visual e o proprioceptivo. A criança vai vencer a gravidade de acordo com seu estado
emocional e sua motivação. O seu desenvolvimento vai progredindo à medida que ela
começa a explorar o meio ambiente, elaborando estratégia para a1cançar objetos,
estabelecendo noção de esquema corporal, cognição, graus de liberdade de movimento,
tônus normal, velocidade de movimento, memória, variação de movimentos, etc.

A gravidade vai agir sobre o labirinto fazendo com que o corpo reaja contra a gravidade,
ativando com isso a regulação do to nus, e vai recebendo informações que vão estimular
a parte visual (por meio dos objetos ao seu redor) e assim estimulando as funções
necessárias para seu desenvolvimento.
III- DESENVOLVIMENTO MOTOR NA PARALISIA CEREBRAL

Na paralisia cerebral, a lesão interfere na seqüência do desenvolvimento da criança. Os


sintomas do retardo motor são seguidos, cedo ou tarde, pelo aparecimento de padrões
anormais de postura e movimento, em associação com o tônus postural anormal. Com o
gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades extensoras e flexoras
tornam-se mais fortes, nas posições supina ou prona respectivamente.

O bebê com paralisia cerebral não desenvolve o tônus postural contra a gravidade como
acontece com uma criança normal, porem desenvolve atividade reflexa postural
anormal, que de fato, faz com que seu corpo siga em direção da gravidade. Se e uma
criança quadriplégica e seu corpo esta todo envolvido, pode ela com o tempo,
desenvolve quadro de extensão total deitada na posição supina e de flexão total deitada
na posição prona.

A evolução e a extensão com que este quadro se desenvolve do tipo e da severidade do


caso e do quanto o corpo esta envolvido. Inicialmente, a menos que o caso seja muito
grave, a hipertonia extensora e flexora se apresenta quando a criança é manuseada.

A hipertonia se desenvolvera seja na forma de espasticidade ou de rigidez (hipertonia


espástica ou hipertonia plástica), ou como aumento intermitente do tônus postural em
resposta a estimulação, que é característica do grupo atetóide da paralisia cerebral.

Certas dificuldades podem surgir no reconhecimento precoce do tipo hipotônico da


paralisia cerebral (criança frouxa). Na maioria dos casos deste tipo, a hipotonia é um
sintoma transitório, seguido cedo ou tarde por um tipo flutuante de tônus postural
característico do grupo atetóide, ou por uma hipertonia espástica ou plástica.

A hipotonia de origem central e geralmente vista em bebes que ainda não se moveram e
não esta' ainda respondendo aos estímulos do ambiente. Mais tarde, quando a criança
começa a reagir aos estímulos externos, e passa a ser manuseada e movida de um lado
para o outro, ele desenvolve assim, o tônus postural, mas não normalmente.

Seu reconhecimento precoce se da por meio de estímulos externos, reflexos e


manuseios.

IV - FATORES NA AVALIAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL

De acordo com Milani Comparetti, um estudo dos padrões é de grande importância para
se adquirir pistas valiosas com respeito ao diagnóstico precoce. Três fatores, pelo
menos, devem ser considera dois nos casos de paralisia cerebral. Estes fatores, juntos
determinarão o quadro individual. Estes fatores são:

*o tipo e a força do to nus muscular anormal;


*o tipo de distúrbio da inervação recíproca;
*distribuição do quadro e o padrão predominante de postura e de movimento.
Os estudos de Milani enfatizam os padrões de postura e movimento, e isto não é
surpreendente porque os seus conceitos são baseados no estudo das crianças com
paralisia cerebral. Nestes pacientes com paralisia, as qualidades anormais de tônus
postural não estão muito nítidas, e o principal problema de tratamento é o de reconstruir
padrões seguindo a seqüência do desenvolvimento ao invés de inibir os padrões
anormais de postura e movimento junto com a facilitação de padrões motores normais.
O tratamento nos bens jovens pode impedir o desenvolvimento do quadro completo da
anormalidade, e a inibição de padrões anormais tem uma importância menor.

4.1) Tônus Muscular Anormal

Todos os casos de paralisia cerebral tem em comum um tônus muscular anormal. Isto é
examinado pela movimentação passiva dos segmentos de um membro e testando-se a
resistência que os músculos oferecem ao estiramento passivo. Infelizmente ainda não há
uma explicação para estes diferentes tipos de anormalidade de tônus muscular vistos na
paralisia cerebral.

É suficientemente conhecida a natureza da espasticidade, que é considerada como


resultado do sistema gama ou do alfa , liberados do controle inibitório dos altos centros.
A liberação de um mecanismo facilitatório dentro do tronco encefálico, aumenta a
sensibilidade do sistema gama.. Este se torna hiperexcitável e reage ao máximo a um
estriamento adequado, isto é, com uma descarga total sincronizada. O resultado é uma
fase sincronizada excitatória seguida de uma fase sincronizada de inibição pós-
excitatória. Depois de passar esta fase, retorna outra de excitação pós-inibitória. Estas
observações explicam o fenômeno observado pelo músculo espástico.

Mais difícil é a explicação da rigidez. Este termo é inadequado. Isto porque o tipo de
hipertonia em paralisia cerebral é diferente da rigidez da doença de Parkinson.

Este tipo de hipotonia é um grau severo de espasticidade. A rigidez na paralisia cerebral,


talvez melhor chamada de hipertonia plástica, é caracterizada pela resistência que um
músculo oferece ao estiramento passivo em toda amplitude, tanto na flexão como na
extensão. Este fenômeno pode ser causado parcialmente pela co-contração.

É ainda impossível explicar a natureza flutuante do tônus muscular encontrado no grupo


atetóide de paralisia cerebral. A amplitude desta flutuação vai variar. A flacidez do
tônus muscular, a hipotonia, é geralmente um fenômeno transitório em paralisia cerebral
ocorrendo na primeira infância e seguido por um tipo espástico ou plástico de hipertonia
ou pelo tônus do grupo atetóide.

A avaliação do tipo e da forca da resposta miotática ao estiramento, pode ser de algum


valor no diagnóstico e na classificação de casos. Já para a avaliação e reavaliação dos
pacientes ou para planejar o tratamento pode-se mencionar Os seguintes itens:

*Hipertonia e hipotonia como fenômeno muscular são muito variáveis e isto vai alterar
o quadro geral e a excitabilidade da criança e com a força e rapidez do estiramento
muscular;
*Diferentes tipos de anormalidades do tônus muscular podem ser observados na mesma
criança em diferentes partes do corpo;
*Um tipo de tônus muscular anormal nas partes afetadas pode mudar com o tempo;
*A força e a distribuição da hipertonia, em qualquer parte do corpo, vai mudar as
alterações de posição da cabeça no espaço ou na posição da cabeça e pescoço em
relação ao tronco, como resultado da atividade tônica reflexa.

4.2) Distúrbio da Inervação Recíproca

O conhecimento da inervação recíproca pode ser de grande valor para diferenciar os


vários tipos de paralisia cerebral e oferece idéias para o tratamento da paralisia cerebral.
A inervação recíproca também foi considerada importante para a regulação do tônus da
postura, na manutenção da postura e da execução dos movimentos normais. A este
fenômeno chama-se de inibição recíproca, que pode ser classificada como um fenômeno
do SNC.

4.3) Padrões Predominantes de Postura e Movimento

A regulação do tônus muscular pelo corpo para a manutenção da postura e do


movimento constitui função do sistema proprioceptivo. São as reações posturais que
regulam o grau de distribuição do tônus muscular. A maioria destas reações é elicitada
pela estimu1ação dos órgãos sensonais terminais nos músculos e articulações. São
exceções as reações óticas de retificação e as reações corporais de retificação agindo no
corpo e na cabeça, estes últimos resultantes da estimulação tátil do corpo.

O tônus muscular depende de um arco de reflexo proprioceptivo intacto. Os órgãos


terminais proprioceptivos estão no próprio músculo e são estimulados por movimento
do corpo.

A postura e o movimento interagem de tal maneira que não podem ser separados. As
alterações posturais são partes e parcelas de cada movimento. Na verdade, os
movimentos em si devem ser encarados somente como mudança de postura.

Um mecanismo reflexo postural normal vai servir para dois aspectos:

*A manutenção de nosso equilíbrio em todas as posições e durante todas as atividades,


que envolvam mudanças da posição do corpo;
*A fixação de partes do corpo no apojo e orientação de partes que se movem.

Na fisioterapia, ortopedia e cirurgia, tem-se levado a ênfase para os músculos e as


articulações de um membro em particular e para os efeitos das mudanças posturais
locais. Esta abordagem despreza o fato de que a espasticidade não reside em um ou dois
grupos musculares de um membro, mas é coordenada em padrões que envolvem todos
os músculos das partes afetadas do corpo todo.

V - REFLEXOS TÔNICOS

Os reflexos tônicos importantes na paralisia são os seguintes:

*Reflexo Tônico Labiríntico;


*Reflexos Tônicos Cervicais;
*Reações Associadas;
*Reações Positivas e Negativa de Suporte.

5.1) Reflexo Tônico Labiríntico

Este reflexo é evocado pelas mudanças na posição da cabeça no espaço, provavelmente


pela estimulação dos órgãos otolíticos dos labirintos. Na criança com paralisia cerebral
ele causa um máximo de tônus extensor na posição supina e um mínimo de hipertonia
extensora com um aumento de tônus flexor na posição prona.

5.2) Reflexo Tônico Cervical Assimétrico

Esta e uma resposta proprioceptiva que origina-se nos músculos do pescoço e talvez nos
receptores sensoriais dos ligamentos e da articulação da coluna cervical.

No caso de virar a cabeça para um lado, aumenta a hipertonia extensora no lado para
qual a face está virada e aumenta hipertonia flexora no lado oposto.

5.3) Reflexo Tônico Cervical Simétrico

Esta também e uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço por um


movimento ativo ou passivo de levantar ou flexionar a cabeça. Quando se realiza este
movimento, haverá aumento da hipertonia extensora dos braços e flexora das pernas, já
quando flexiona a cabeça produz-se o efeito oposto.

5.4) Reações Associadas

Estes são também chamados de movimentação associada e podem ser vistas nas pessoas
normais quando fazem exercícios árduos como quando levantam grande peso. Nas
crianças com paralisia haverá aumento de espasticidade em todas as partes do corpo.

5.5) Reação Positiva de Suporte

Esta é a modificação tônica do impulso espinhal extensor, fazendo de um membro um


pilar para o suporte de peso. Ele é produzido por um duplo estímulo: o tátil que e pelo
toque do antepé no chão e o proprioceptivo, pela pressão resultante do estiramento do
músculo intrínseco do pé.

VI- TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL

6.1) A Criança Espástica

A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente que pose ser espástica
ou plástica. O grau de espasticidade varia com a condição geral da criança, isto é, sua
excitabilidade e a força do estímulo a que ela está sujeita a qualquer momento. Se a
espasticidade é grave, a criança e mais ou menos fixada em algumas posturas típicas
devidas aos severos graus de co-contração das partes envolvidas, especialmente em
torno das articulações proximais. A espasticidade é de distribuição e alterações típicas
de um modo desprezível, devido a atividade reflexa tônica.
6.2) Diplegia Espástica ou Paraplegia

Na criança diplégica as extremidades inferiores são mais gravemente atingidas que as


superiores. Esta condição é de distribuição bem simétrica. O controle da cabeça e
geralmente bom, e a fala e articulação não são afetadas. Se os braços estão apenas
levemente envolvidos, estas crianças são usualmente classificadas como paraplégicas.

6.3) Quadriplegia Espástica

Neste tipo de paralisia cerebral, o corpo todo está afetado; a distribuição é muito
assimétrica, um lado sendo mais envolvido que outro e os membros superiores sendo
mais afetados. Por estas razões, estes casos são referidos como dupla hemiplegia. Sendo
as partes superiores mais afetadas, o controle da cabeça geralmente é mau, e a fala e a
articulação são mais ou menos envolvidas.

6.4) Hemiplegia Espástica

O diagnóstico precoce da hemiplegia espástica usualmente não e difícil por causa da


assimetria dos padrões posturais e de movimentos que cedo aparecem. A mão afetada
está bem fechada e o bebê não abre. Ele não chuta com a perna afetada. Ele não passa
pelos estágios de desenvolvimento simétrico do bebê normal, que começa em torno das
dezesseis semanas. Ele assim não usa ambas as mãos na linha mediana, não alcança
nem agarra com a mão afetada e não se suporta sobre o membro hemiplégico.

6.5) A Criança Atetóide

Todo paciente atetóide mostra um tônus muscular instável e flutuante, mas a amplitude
das flutuações pode variar nos casos individuais. Estas crianças têm o tônus postural de
sustentação deficiente e não podem, manter uma posição estável. Há insuficiente
fixação postural devida a falta de co-contração, isto e, contrações simultâneas de
agonistas e antagonistas, que orientam e suportam Os segmentos em movimento.

CONCLUSÃO

O método Bobath demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos típicos da


paralisia cerebral são o resultado de reações posturais não controladas que persistem até
idades em que elas já são consideradas anormais.

Estas técnicas são uma abordagem resolvendo problemas holisticamente e que avalia e
trata adultos e crianças com disfunções neuronais, havendo uma interação entre paciente
e terapeuta. A partir de uma compreensão do movimento normal incluindo a percepção
usa-se a facilitação de movimentos e posturas seletivas, objetivando-se um
aprimoramento da qualidade de vida.

Referencia bibliográfica:

http://www.profala.com/artfisio17.htm
O Conceito Neuroevolutivo - Bobath é uma abordagem terapêutica que prioriza a
solução de problemas. O conhecimento da Filosofia, Teoria e Princípios do Conceito
Neuroevolutivo- Bobath, devem ser enfatizados e considerados em cada sessão de
terapia.

O Conceito Neuroevolutivo – Bobath foi desenvolvido por Karel e Bertha Bobath em


1943, quando trabalhavam com pacientes adultos hemiplégicos e mais tarde usaram e
aperfeiçoaram com crianças portadoras de Paralisia Cerebral. O tratamento baseado no
conceito Neuroevolutivo passou por várias mudanças desde seu início, mas sua filosofia
permanece a mesma. O que mudou foi sua teoria, já que a ciência mudou em várias
áreas, ou seja, novas pesquisas levaram a mudar o nosso entendimento do
funcionamento e da integração do SNC.

O conceito Neuroevolutivo é largamente usado e respeitado na Europa, USA, América


do sul (principalmente no Brasil, Argentina e Venezuela) e também em alguns países da
África. Desde que começou a ser mais usado, vários outros fatores, como biomecânicos
e cinesiológicos, foram adicionados na definição original do Conceito.

O conhecimento dos componentes do movimento normal, ou como a criança realiza as


etapas do desenvolvimento motor grosseiro, é atualmente considerada uma parte
importante da sessão de tratamento. O conhecimento mais profundo da integração da
função biomecânica das articulações com o movimento motor grosseiro também se
tornou muito importante.

O conceito Neuroevolutivo é, como já dissemos, uma abordagem terapêutica usada para


a solução de problemas de pacientes com distúrbio do movimento e da função. Cada
função desejada deve ser desmembrada e analisada cuidadosamente para conseguir um
maior benefício do tratamento do paciente.

O paciente e sua família são tratados e/ou considerados como uma unidade. Os
familiares ou pessoas que cuidam do paciente são incluídos na sessão de terapia onde
lhes são ensinadas técnicas de posicionamento, transferências, brincadeiras que deverão
ser usadas em casa. Toda equipe de profissionais deve ser incluída e devem trabalhar
juntos com objetivo de dar suporte para a família e tratar adequadamente o paciente.

O conceito Neuroevolutivo é usado por Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos e Terapeutas


Ocupacionais. O uso das técnicas de tratamento talvez sejam diferentes entre as diversas
especialidades, pois cada um tem objetivos variados, mas a base teórica e o
conhecimento da técnica é a mesma. Sendo o Conceito Neuroevolutivo baseado no
movimento normal, ele é flexível e pode ser aplicado em vários tipos de doenças.

O diagnóstico mais comum é a paralisia cerebral em crianças e os hemiplégicos adultos,


porém, pode ser usado em qualquer paciente com disfunção motora. Pode ser usado em
crianças com meningomielocele, distrofia muscular, hipotonia, traumatismo craniano,
prematuros de alto risco ou adulto com hemiplegia, esclerose múltipla, traumatismo
craniano, e em outras doenças ou trauma que produzem alterações do tônus muscular,
distúrbio ou atraso do movimento. O conceito Neuroevolutivo usa equipamentos como
rolos, bolas, bancos, porém, não são tão importantes como as técnicas de manuseios.

Referencia bibliografica

http://www.apaesalvador.org.br/materias_especiais/especial-1