Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Ria Mendila
N 111 20 007

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2021
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. KM
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Tg. Satu Lrg. II No.30
Tanggal masuk RS : 05 April 2021
Tanggal pemeriksaan : 05 April 2021

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Sering merasa ketakutan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang ke RSUD Anutapura Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sering merasa ketakutan sejak gempa tahun 2018.
Pasien mengaku sering merasa cemas hampir setiap hari dan dirasakan tidak
menentu kapan muculnya, kadang muncul saat sedang melakukan aktivitas di rumah
atau dikantor, ataupun kadang muncul jika terjadi gempa atau saat melamun. Pasien
juga mengaku memiliki mood yang tidak stabil seperti mudah marah hampir setiap
hari. Pasien juga merasakan kedua kaki serta kedua tangannya sering mengalami
kram, terkadang pasien mengalami sulit tidur, dan juga batuk berdahak sudah sejak
bertahun-tahun yang lalu, serta pasien sejak 2 bulan yang lalu mulai mengalami
penurunan berat badan.
3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
 - Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (-)
4. Faktor stressor psikososial
-
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
Kejang (-), trauma (-), infeksi (-).
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Merokok (-), Alkohol (-), Narkoba (-)
c) Riwayat Psikiatri :
-
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan persalinan
normal.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku. Tidak
ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih
sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya. Pasien
masuk sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan membaca dengan baik. Pasien bisa
bersosialisasi dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA
e) Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien Sudah menikah, memiliki 2 anak dan bekerja sebagai polisi
7. Riwayat Kehidupan Keluarga
Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Di dalam keluarga pasien, tidak ada
yang memiliki riwayat gangguan jiwa.
 8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien menjawab seluruh pertanyaan
yang diajukan. Pasien melakukan aktivitas seperti makan, minum dan mandi dengan
baik
9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengaku bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 148/93 mmHg
 Denyut Nadi : 89 kali /menit
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,6 °C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
 Perut : Kesan datar, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kordinasi gait keseimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan: Tampak seorang laki-laki memiliki tubuh yang kurus, rambut yang tidak
terllau banyak sudah mulai menipis, rapi, penampilan sesuai dengan usianya, perawatan
diri baik.
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Pembicaraan: Spontan, lancar, artikulasi jelas dan volume suara besar
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

a. Mood : eutimia
b. Afek : luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Baik
c. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi                 : Tidak ada
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas     : Cukup
b. Kontiniuitas         : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran :-

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan

7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik

8. Tilikan (insight)
Tilikan Derajat 6: Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

  Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang ke RSUD Anutapura Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sering merasa ketakutan sejak gempa tahun 2018.
Pasien mengaku sering merasa cemas hampir setiap hari dan dirasakan tidak
menentu kapan muculnya, kadang muncul saat sedang melakukan aktivitas di rumah
atau dikantor, ataupun kadang muncul jika terjadi gempa atau saat melamun. Pasien
juga mengaku memiliki mood yang tidak stabil seperti mudah marah hampir setiap
hari. Pasien juga merasakan kedua kaki serta kedua tangannya sering mengalami
kram, terkadang pasien mengalami sulit tidur, dan juga batuk berdahak sudah sejak
bertahun-tahun yang lalu, serta pasien sejak 2 bulan yang lalu mulai mengalami
penurunan berat badan.
 Berdasarkan penilaian status mental, pasien didapatkan kesadaran kompos mentis,
aktivitas psikomotor pasien tampak tenang, pembicaraan spontan, artikulasi jelas dan
volume suara besar, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Adapun mood pasien
eutimia, afek luas, konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik. Proses berpikir
produktivitas cukup, kontinuitas relevan, tidak terdapat preokupasi . Penilaian
terhadap realitas baik, dan derajat tilikan 6: Menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanemnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa mengamuk, gelisah, susah tidur
dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya sosial, hendaya pekerjaan
dan hendaya waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
2. Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita, seperti tidak terdapat
halusinasi auditorik dan visual, waham sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa Non Psikotik.
3. Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa, didapatkan informasi bahwa pasien sering
merasa ketakutan sejak gempa tahun 2018. Pasien mengaku sering merasa cemas hampir
setiap hari dan dirasakan tidak menentu kapan muculnya, kadang muncul saat sedang
 melakukan aktivitas di kantor, ataupun kadang muncul jika terjadi gempa atau saat sedang
melamun. Pasien juga mengaku memiliki mood yang tidak stabil seperti mudah marah
hampir setiap hari. Pasien juga merasakan kedua kaki serta kedua tangannya sering
mengalami kram, terkadang pasien mengalami sulit tidur, dan juga batuk berdahak sejak
bertahun-tahun yang lalu. Sehingga berdasarkan DSM IV-TR memenuhi kriteria dari
Gangguan Anxietas .
4. Keluhan yang dialami pasien memenuhi kriteria gangguan anxietas dan memenuhi kriteria
penggolongan Tipe Menyeluruh sehingga disebut sebagai Gangguan Anxietas
Menyeluruh (300.02) .

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III
Tidak ada

AXIS IV
Tidak ada

AXIS V
Gaf scale 60-51 : Gejala sedang dan disabillitas sedang
VI. DAFTAR PROBLEM
(a) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien memerlukan farmakoterapi.
(b) Psikologi
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya dalam bidang pekerjaan
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Mencakup semua gangguan medis yang dapat menyebabkan ansietas, Gangguan panic,
Gangguan Pobia, Gangguan cemas campuran dengan depresi.

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
Obat-obat Antiansietas :
- Diazepam tab 2 mg; 5 mg. 2-3 x/hari
- Lorazepam tab 0,5; 1; 2 mg. 2-3 x/hari
- Alprazolam tab 0,25; 0,5; 1 mg. 3x/hari
- Buspirone tab 10 mg. 2-3x/hari
- Sulpiride caps 50 mg. 2-3 x/hari
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Psikoterapi Suportif
B. Terapi Perilaku

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad malam. Namun prognosis tersebut
dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu adanya dukungan dari keluarga, kepatuhan minum
obat, dan tidak ada gangguan organik.
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.